CURSO DE BIOTICA 2012

Tercera unidad III Quinta sesin : Etica Clnica .

Alfredo Benavides

 CURSO DE BIOTICA 2012 Presentamos la quinta sesin de la Tercera Unidad : La Etica Clnica

Unidad III: TICA CLINICA

Temas
Mtodos Mtodos de Etica Clnica Mtodo Deliberativo

I Presentacin caso II Eleccin del problema etico III Identificacin de problemas IV. Eleccin Problema Moral por el interesado V. Deliberacin del Curso de Acciones Posibles VI. Deliberacin del Curso ptimo VII. Decisin Final VIII Argumentacin en contra de la Decisin
Conclusiones La prueba del Mtodo

 Et temario de esta presentacin ser la revisin de los Mtodos de Etica Clnica El Mtodo Deliberativo de Diego Gracia La aplicacin del mtodo deliberativo en la practica clnica.

Introduccin

Etica clnica y Biotica

La Biotica es una disciplina de reciente creacin que corresponde a una tica aplicada. Creada como una respuesta a los abusos de la experimentacin en seres y humanos, se ha incorporado a las actividades clnicas y expandido a los mbitos de la Salud publica y Ecologa Es una herramienta fundamental frente al avance tecnolgico mundial.

La TICA CLNICA es un mtodo aplicado en el ejercicio de la medicina, tiene que por objeto enfrentar problemas de carcter tico que se presentan para tomar decisiones en sus actividades cotidianas y que algunas veces no son fciles de resolver, porque presenta alternativas a veces son difciles de elegir por la ambigedad de las propuestas y soluciones, sea por los motivos que fueran es lo que conocemos como dilemas ticos los que se abordan desde la perspectiva fundamentalmente del paciente y aseguran por parte del medico uan justa y adecuada atencin a las expectativas de este.

La TICA CLNICA es un mtodo aplicado en el ejercicio de la medicina, tiene que por objeto enfrentar problemas de carcter tico que se presentan para tomar decisiones en sus actividades cotidianas y que algunas veces no son fciles de resolver, porque presenta alternativas a veces son difciles de elegir por la ambigedad de las propuestas y soluciones, sea por los motivos que fueran es lo que conocemos como dilemas ticos los que se abordan desde la perspectiva fundamentalmente del paciente y aseguran por parte del medico una justa y adecuada atencin a las expectativas de este.

Mtodo
Del griego meta (ms all) y hodos (camino), literalmente camino o va para llegar ms lejos)
El modo ordenado y sistemtico de proceder para llegar a un resultado o fin determinado:

Hipcrates

Descartes

Tom Beauchamp

Charles Childress

Es el modo ordenado y sistemtico de proceder para llegar a un resultado o fin determinado: las investigaciones cientficas se rigen por el llamado mtodo (Descartes). La medicina antes de la biotica estaba determinaba por compromiso del medico a los principios deontolgico establecidos desde el Juramento Hipocrtico, entendido como un cdigo univoco , de carcter obligatorio que no acepta alternativas sino el estricto cumplimiento de lo normado, a manera de los cdigos religiosos

Desde la aparicin de la biotica han cambiado y as han aparecido nuevos mtodos orientados a resolver los llamados dilemas ticos, que mas apropiadamente se abordan como problemas ticos, que son frecuentes en la practica asistencial, en especial de los mdicos y profesionales de la salud

Considerar atenta y detenidamente el

pro y el contra de los motivos de una Qu es deliberar? decisin, antes de adoptarla

Diccionario RAE

La deliberacin es necesaria en la vida cuando estamos ante situaciones que nos presentan distintas alternativas o sobre las que caben distintas opiniones.

Se delibera sobre aquello que el ser humano puede hacer y que podra hacer de distintas maneras

Recta ratio agibilium

Para qu sirve un mtodo?

En la prctica clnica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cmo debemos comportarnos en una situacin determinada, o dudas sobre si hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La mayora de los casos se solucionan con sentido comn, al que se unen la intuicin y la experiencia. Pero en otras ocasiones aparecen problemas ms serios, ante los cuales no se sabe cmo actuar, o se llegan a plantear autnticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en contradiccin dos o ms deberes morales.

MTODOS EN tica CLNICA

Como evaluar los dilemas ticos en medicina?

Existen varios mtodos de tica clnica: Mtodo Jonsen, Mtodo casustico, Mtodo deliberativo (De Diego Gracia) Otros

 Mtodos en Biotica Clnica. Existen varios modelos en Biotica, basados en el principialismo (Beauchamp y Childress), cuestionado por carecer de una base filosfica y su anlisis ms de carcter consecuencialista que deontologista, predominio de deberes de prima facie, condicionados por los deberes (actual ruties).

El mtodo Jonsen consideran al medico, al paciente y a la sociedad como los actores obligados de las consideraciones ticas como negociacin para la toma de decisiones, para tomar decisiones morales a tomarse despus de una prudente deliberacin teniendo en cuenta las mximas morales.
El que usaremos ser el Mtodo Deliberativo de Diego Gracia [1]

Dilema tico, conflicto moral

El sujeto se encuentra ante una encrucijada moral porque tiene que elegir entre dos o ms cursos de accin posibles, pero ninguno de ellos est, a su juicio, libre de problemas morales
(conciencia perpleja, conflicto de deberes o de valores).

El conflicto subjetivo impone la deliberacin como camino ineludible de la responsabilidad tica.

 Un dilema tico es una situacin en que una persona puede escoger entre dos cursos de accin, cada uno de los cuales parece estar bien apoyado por algn estndar de comportamiento que parece correcto. La tica mdica contempornea se basa en principios los deberes. La medicina siempre est cambiando y el mdico debe estar preparado para hacer frente a los problemas que requieren de toma de decisiones ticas en su ejercicio. Los dilemas ticos en el contexto de la ciencia y la tecnologa, no se resuelve a travs normas y cdigos, sino a por una comprensin tica ms amplia de las implicaciones y efectos futuros de los resultados de la ciencia en el ser humano.

Metodologas de deliberacin moral : Consecuencialsimo estricto

El utilitarismo del acto: No hay acciones correctas o incorrectas en s mismas. Las consecuencias de un acto determinan la correccin o incorreccin moral del mismo.
Bentham, Mill

Es preciso buscar la mayor felicidad para el mayor nmero (Principio de utilidad). Principales problemas: 1) La carga que impone al agente moral. 2) El principio de Caifs?

 Metodologas de deliberacin moral : Consecuencialsimo estricto El utilitarismo del acto: No hay acciones correctas o incorrectas en s mismas. Las consecuencias de un acto determinan la correccin o incorreccin moral del mismo. Bentham, Mill Es preciso buscar la mayor felicidad para el mayor nmero (Principio de utilidad).

EL Mtodo deliberativo o principalista

(De los principios bioticos)

CONTRASTE DE PRINCIPIOS DE PRIMA FACIE Principios de la tica de los mnimos Derechos de la sociedad, la gestin publica

NO MALEFICENCIA y JUSTICIA
CON LOS PRINCIPIOS DE LA TICA DE LOS MXIMOS Derechos de las personas y de la gestin privada

AUTONOMIA y BENEFICENCIA

EL Mtodo deliberativo o principalista

EL Mtodo deliberativo o principalista

Segn Diego Gracia2: el razonamiento deliberativo se caracteriza por ser prctico y tener por objeto la toma de decisiones. Presupone el dilogo, el razonamiento deliberativo no da certeza siempre est afectado por la incertidumbre.

La deliberacin es la bsqueda de la racionalidad. Debe plantearse el anlisis con prudencia. Aristteles seal la prudencia phronesisvirtud intelectual relacionada con el conocimiento y la razn. deliberar correctamente lo que es bueno o malo para el ser humano.
Propone adems jerarquizar los principios en dos niveles. Los principios de nivel 1 no maleficencia y justicia , configuran la tica de mnimos, de objetivo y obligado cumplimiento para todos. Los principios de nivel 2- Autonoma y beneficencia representan la tica de mximos, de bsqueda individual de felicidad, de proyectos de vida subjetivos.

ETICA CLNICA Fases

I PRESENTACIN DEL CASO POR LA PERSONA RESPONSABLE
Personas, situaciones y problemas que se plantean

II. DISCUSIN DE LOS ASPECTOS MEDICOS DE LA HISTORIA

Diferenciar, enumerar y definir. rbol de problemas Cuestin moral, Desacuerdo Moral, Conflicto.

III. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS MORALES

rbol de cursos de accin

 La etica clnica tiene varias fases, algunos autores consideran hasta 8. Sigue un razonamiento lgico tratando de establecer las consideraciones particulares de un determina un problema tico. Una vez identificado el problema que queremos tratar, viene el proceso moral que permitir determinar las propuestas morales que podamos tomar en funcin de los principios bioticas que delimitan el problema. Finalmenete siguiendo los pasos estableceremos nuestras propuestas.

IV. ELECCIN PROBLEMA MORAL POR LA PERSONA INTERESADA

No- maleficencia Justicia Respeto a las decisiones autnomas Beneficencia

V. DELIBERACIN DEL CURSO DE ACCIONES POSIBLES

VI. DELIBERACIN DEL CURSO OPTIMO

Consecuencias razonablemente previsibles de los diversos cursos de accin

VII. DECISIN FINAL

Curso de accin que salvaguarda el mayor nmero de valores

VIII ARGUMENTACIN EN CONTRA DE LA DECISIN

 Luego de los procesos anteriores podremos establecer las conclusiones que nos preocupan. Vamos a tratar de entender el mtodo. Este mtodo se usa en las reas donde existen dilemas como es el caso de los cuidados intensivos, otras reas criticas, en donde se encuentren enfermos terminales, cuando haya que tomar decisiones trascendentales en el inicio y el fin de la vida, en investigacin etc., etc.,

1.

PRESENTACION DEL CASO POR EL REPONSABLE

ESTABLECER LAS CONSIDERACIONES CLNICAS DEL CASO
DETALLAR LOS ASPECTOS CLINICOS ANALIZAR LOS SINDROMES Y DIAGNOSTICOS CLINICOS

Nosotros usamos por didctica el rbol de decisiones tambin conocido como la espina de pescado de Ishicawa

Presentacin del caso por la persona responsable en tomar una decisin

Se asume que exista algn interesado en absolver un dilema tico en un caso determinado en la practica clnica, En los centros asistenciales de alta complejidad que manejan pacientes crticos, transplante, unidades oncolgicas o s geritricas. Son problemas que se establecen cuando se requiere tomar decisiones trascendentes para la vida y condiciones del paciente o familiares, en algunos casos los intereses son de los profesionales de la salud, mdicos tratantes, enfermeras, obstetrices etc. etc. Existen otros interesados en absolver problemas, funcionarios de los servicios de salud, investigadores etc. vinculados con las decisiones que tengan repercusiones en los aspectos institucionales o nacionales

1. PRESENTACION DEL CASO

Caractersticas del caso Con shock riesgo vital Familiares niegan transfusin Continua Transfusin es suficiente no necesario Demanda al Instituto

Hospital MINSA

Paciente Hospital

Familia
Mdicos
Emergencia
Mdicos emergencia

Carencia de recursos

Indican Sangre

 En este primer paso el comit que ve el caso deber encargar a un profesional que pueda presentar el caso para que sea analizado. Se requiere una evaluacin clnica previa de las condiciones del caso

II. Discusin de los aspectos mdicos

de la historia
DETERMINAR LOS PROBLEMAS CLNICOS INHERENTES AL CASO Seguir el mtodo clnico hipocrtico (Anamnesis, examen clnico, diagnostico, teraputica)

 Segundo Discusin de los aspectos mdicos de la historia Se aplican los mtodos que se usan en la clnica mdica para tomar decisiones en el terreno meramente clnico.
Siguen el proceso metodolgico conocido desde los tiempos de la medicina hipocrtica, desde el proceso anamnstico hasta la disquisicin teraputica

III. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS MORALES

QUE PRESENTA

1.

2.
3.

4.
5.

Competencia de un paciente (menor de edad, estado de conciencia u otras) Deseos del paciente, de los familiares o decisiones de los mdicos Decisiones tomadas por los mdicos o el paciente, negarse a ser tratado, etc. Demandas judiciales planteadas, acusaciones por mala praxis y otros Responsabilidades institucionales y otras.

Pueden elegirse hasta diez problemas consecutivos, mas de este nmero no son recomendables

 Tercero Identificacin de los problemas morales del caso.

Esta etapa del mtodo deliberativo exige que las personas que requieran tomar decisiones establezcan cuales son los aspectos ticos vinculados al proceso que se esta tratando.

Estos generalmente son dilemas que se asocian a decisiones difciles de tomar, como es el caso de aplicar tratamientos en pacientes que tienen otras enfermedades de mal pronostico. Como es el caso de pacientes con neoplasias avanzadas, edades extremas de la vida, casos de trasplantes, suspensin o no iniciacin de tratamientos, decir la verdad a los pacientes entre otros

IV Eleccin por la persona interesada en resolver el problema moral que le preocupa

1. Competencia de un paciente (menor de edad, estado de conciencia u otras) 2. Deseos del paciente, de los familiares o decisiones de los mdicos

3. Decisiones tomadas por los mdicos o el paciente, negarse a ser tratado, etc. 4. Demandas judiciales planteadas, acusaciones por mala praxis y otros 5. Responsabilidades institucionales y otras.

2. Deseos del paciente, de los familiares o decisiones de los mdicos

Cuarto Eleccin por la persona interesada en resolver el problema moral que le preocupa

Deben colocarse todos los problemas que se considere necesarios estudiar. Deben estar relacionados, con supuestas trasgresiones a principios o valores capaces de ocasionar conflicto o queja por parte del o interesados. Se recomienda establecer no mas de diez problemas El problema escogido deber tener relevancia especial en los interesado (Pacientes, profesionales, autorizados) que lo soliciten. Se deben exceptuar los problemas relacionados con negligencias o mal praxis, son motivo de denuncias especificas al Colegio Mdico o al poder judicial.

V. DELIBERACIN DEL CURSO DE ACCIN POSIBLES

CURSOS EXTREMOS
Se debe elegir los curso que por si solos pudieran resolver el problema propuesto. Son extremos y pueden respaldar valores y principios
Ponerle sangre Dignidad humana

Paciente grave testigo de Jehov se niega a que le coloquen sangre

No ponerle sangre

LA VIDA

Beneficencia

Autonoma No maleficencia

LOS VALORES DEBEN ESTAR EN FUNCION DE LOS PRINCIPIOS BIOTICOS SUPUESTAMENTE VULNERADOS

 V Identificacin de los cursos de accin posibles. Cursos extremos

Etapa crucial, plantea se asuman decisiones que podran responder a preguntas que resolveran las propuestas que se elijan. Son cursos extremos: Decisiones finales categricas, radicales, generalmente opuestas, Son radicales, aceptar o no,

Se aplican en pacientes graves, que no tengan alternativas, asociadas a neoplasias, defectos congnitos serios. estados terminales, trasfusiones en testigos de Jehov, quimioterapia o cualquier otra situacin extrema. En el caso de la tica Clnica los principios bioticos (Valores sistematizados) pueden identificarse con los valores que parecieran ser afectados
La utilizacin de permitir debatir un numero limitado de opciones, que favorecer o no las decisiones extremas, Los cursos extremos siempre se enuncian en forma positiva en relacin con los principios afectados, en la no maleficencia el hecho de no realizar un acto puede redundar en trasgresin del principio de no hacer dao...

VI. Deliberacin del curso de accin ptimo

CURSOS INTERMEDIOS
AUTONOMIA

Problema: Paciente grave testigo de Jehov se niega a que le coloquen sangre

NO MALEFICENCIA

Comunicar al fiscal

Referir a otros mdicos

Eritropoyetina Los cursos alternativos o intermedios corresponden a decisiones prudentes o ticas

Sexto. Deliberacin del curso de accin optimo Cursos Intermedios Una vez analizados los resultados de las decisiones que pretendan tomarse, se podrn elegir decisiones alternativas. Deben se prudentes que establezcan un justo medio y que sean viables y eviten transgredir abiertamente los principio bioticos Por ejemplo podra obviarse el operar o no a un paciente terminal aquejado de una patologa aguda , considerando que este acto podra prolongar la vida innecesariamente de estos pacientes, el curso de accin podra ser incluirlo en tratamientos paliativos, uso de opiceos, sedantes u otros.

VII. Decisin Final

El resultado de la argumentacin a la que lleguemos debe hacerse de conocimiento del paciente, familiares o institucin que lo solicite, debe ser lo mas adecuada y discreta posible. Las conclusiones no se aplican a los problemas de Malpraxis, como veremos en el captulo correspondiente y son de carcter deontolgico.

 Sptimo la decisin Final En esta etapa las personas que analizan el caso pueden determinar a travs de una opinin directamente al interesado, esto podra realizarse mediante un documento explicatorio que determine la decisin adoptada.

IX. DETERMINACION DE LA PRUEBA

Las decisiones pueden ser postergadas?

Pueden ser publicadas ?

Las decisiones asumidas son

legales?

 La determinacin de la prueba. Una vez evaluadas las implicaciones de tomar una u otra decisin y de al valoracin moral en torno a los principios bioticos es que se somete a la posible conclusin a la prueba. Primero se establece si la decisin pudiera ser eventualmente postergada, como es el caso de los paciente agudos o crnicos . Luego saber si lo que hemos decidido podra hacerse publico, Pondramos sostener la decisin de un aborto? O de suspender tratamientos vitales. Por ultimo cotejar si la decisin que tomamos podra considerarse legal. Luego de terminado todo ello se puede hacer la presentacin del interesado para que pueda tomar la decisin que considere conveniente.

GRACIAS