Evidencia clnica de la ventilacin mecnica no invasiva en el paciente con EPOC estable

Dr. Oliver Prez Bautista.

Medico Internista/Neumlogo/SNI
Adscrito al departamento de investigacin en tabaquismo y EPOC. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

oliveriner@yahoo.com.mx

Evidencia clnica de la ventilacin mecnica no invasiva en el paciente con EPOC estable Agenda:
1. Qu estamos ventilando? 2. Porqu estamos ventilando? 3. A quin estamos ventilando? 4. Cul es la evidencia cientfica? 5. Cmo estamos ventilando?

Uso de la VMD en las enfermedades respiratorias en pases de la UE: Eurovent

100%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

neuromusculares

neuromusculares

caja torcica

caja torcica

vas areas

vas areas

Fisiopatologa de la EPOC grave

Por qu estamos ventilado?

Cambios inflamatorios

Uso de msculos accesorios

Resistencia

Costillas horizontales Enfisema msculos respiratorios Hipoventilacin alveolar (PaCO2) Hipoxemia (PaO2)
Auto PEEP

Broncoconstriccin Presin de cierre disminuida Sobrecarga de los Edema, incremento moco.

Hiperinflacin dinmica Degradacin de las pared

alveolar ( elstica)

Diafragma Aplanamiento
Inhabilidad del alargamiento de la sarcmera. Incremento en la impedancia del flujo sanguneo.

Fisiopatologa de la EPOC grave

Por qu estamos ventilado?

Alteracin de la Quimiosensibilidad

Calidad y cantidad de sueo esta disminuida en pacientes con EPOC grave.

Hipoventilacin nocturna (Incremento HCO3)

Utilidad de la VMNI

Hiptesis del sueo

Mejora de la calidad del sueo

VMNI

Mejora Hipoventilacin y oxigenacin

Reajuste de los quimiorreceptores

PEEP- intrnseco Hiperinflacin

Trabajo respiratorio

(Vt/VE) y (Ttot)

Fr, impedancia y drive

respiratorio (P0.1)

Hiptesis del reposo muscular

A quin estamos ventilando?

Indicaciones de VMNI en pacientes con EPOC muy grave e insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica.
Criterios fisiolgicos: PaCO2 >55 mmHg o PaCO2 50-54 mmHg y evidencia de hipoventilacin nocturna con base en oximetra nocturna observando una desaturacin sostenida < 88% por 3 a 5 minutos mientras el paciente recibe su FiO2 usual, siempre excluyendo apnea del sueo. Criterios clnicos: Curso inestable de la enfermedad con descompensaciones respiratorias recurrentes y/o admisiones hospitalarias repetidas. Pacientes con alto riesgo de morir de una exacerbacin grave basada en factores de riesgo conocidos (Hg <14g/dl, RV/TLC >189% y EB positivo). Status posterior a ventilacin mecnica prolongada Paliacin de sntomas (disnea). Como terapia adjunta a la rehabilitacin pulmonar.

Evidencia Clnica: Metanlisis

Revista Autor ECC Conclusiones

2002

Wijkstra

Strumpf (15/2) Gay (10/2) M. Jones (18/4) Casanova (12/2)

El uso por 3 meses de la VMNI no mejora la funcin pulmonar, la fuerza muscular, la eficiencia del sueo ni el intercambio gaseoso.

2003
Daz (18/2) Gay (10/2) Renston (16/2) Casanova (12/2) Clini (14/2) Garrod (16/4) No mejora en el intercambio gaseoso, sobrevida, hiperinflacin pulmonar, solo mejora en calidad de vida y disnea.

Kolodziej 2007

Evidencia Clnica: Metanlisis

Revista Autor
Hong 2011

ECC
Meecham (18/4) Gay (10/2) Casanova (12/2) Clini (14/2) McEvoy (13/5) Duiverman (20/6)

Conclusiones
El uso por > 3 meses de la VMNI mejora el intercambio gaseoso, disnea y la calidad de sueo. El uso < 3 meses: Baja calidad: Beneficio en el intercambio gaseoso y tolerancia al ejercicio. Muy baja calidad: No beneficio en la funcin pulmonar. El uso > 3 meses: Moderada calidad: No beneficio en funcin pulmonar, tolerancia al ejercicio e intercambio gaseoso. Baja calidad: Mejora en la disnea.

2012

Renston (16/2) Gay (10/2) Ontario Casanova (12/2) Health Technology Daz (18/2) Clini (14/2) Daz (18/2) Sin (15/4) McEvoy (13/5)

Uso de la VMNI: Observacionales (23)

Cmo estamos ventilando?
Ajuste del Binivel IPAP 29 4 30 6 30 5 28.6 1.9 28 5.4 25 -6 15.3 2 12 19.5 4.4 21 4 27.7 5.9 12.2 2.2 29.8 3.8 (10-16) 22 0.3 EPAP FR ST Modo Apego Hrs/da

Cuadro 2. Estudios clnicos no controlados

Autor Dreher (2011) Oscroft (2010) Oscroft (2010) Dreher (2010) Windisch (2009) Windisch (2008) Tsolaki (2008) Neme (2007) Budweiser (2007) Budweiser (2007) Windisch (2005) Highcock (2003) Windisch (2002) Clini (1998) Krachman (1997) M arangoni (1997) Lin (1996) M eecham Jones (1995) Lien (1993) Nava (1993) Ambrosino (1993) Ambrosino (1992) Strumpf (1991) Diseo C C C C R P P C R P R C P P C C C C C C C C C nasal nasal nasal nasal NE NE NE si / no 18 10 20 20 22 15 2 2 5 5 0 2 6 semanas LTOT 3 meses Correccin de la hipoventilacin nocturna S 40 min Ventilador de acero Efectos sobre el sueo M ecnica muscular nasal NE nasal nasal nasal facial nasal NE nasal NE Pieza bucal nasal nasal naso-oral NE NE si / si si / si si / si si / si no / no NE si / si si / si si / no si / si si / si si / si Interfase Titulacin Confort/ VF Grupo de comparacin del binivel S eguimiento Objetivo Primario Efectos sobre el sueo

41 42 4.5 0.7 4.6 1.3 21 5.4 0.7 3 4 1.7 4.5 1.4 NE 0 NE (2-4) 31

Ventilacin del alta intensidad mejora calidad de vida, corrige la 16 ST 7.4 1.7 Retiro de la ventilacin 6 meses Efectos fisiologicos hipoventilacin sin tener alteraciones en el sueo el retiro VM NI
S 17.5 -2.1 21 2.8 18 3 ST 7.8 2.2 10.8 4.7 VM NI-Va VM NI-LI 2 meses 6 semanas Hipoventilacin Hipoventilacin

S/T NE alta intensidad mejora 5 aos Sobrevida Ventilacin del calidad de vida, ST 7.3 2.7 12 meses Calidad de vida sobrevida y disminuye exacerbaciones S S 9 2.2 NE 6.5 2.5 LTOT CPAP Cohorte 12 meses 2 horas 12 meses Calidad de vida Patrn respiratorio

20 4.1 17.3 2.5 20.8 2.5 NE 22.9 1.9 10

ST ST ST ST ST ST S

Sobrevida Incremento en la sobrevida (exacerbaciones 6.5 2.5 casos vs controles* 4 aos Sobrevida recurrentes, Hg <14g/dl , RV/TLC 189% y >EB) NE NE casos vs controles VM NI-p 2 meses Hipoventilacin

9.8 2.4 Ventilacin de alta 7.4 1.3

Comparacin de 3 tipos de V-p 6 meses (mejora Hipoventilacin intensidad hipoventilacin) 3 aos 3 noches Sobrevida Efectos sobre el sueo

casos vs controles

S 15 min M ecnica muscular Gradiente dosis-respuesta en la mejora de la hiptesis muscular

Mejora de S la hiptesis 2 muscular VM NI-v

10 min 12 horas 3 meses

Hemodinmica M ecnica muscular Hipoventilacin

VF= Variables Fisiolgicas; C= Cruzado, R= Restrospectivo; P= Prospectivo, NE= No especificado; M in= M inutos; GC= Gasto cardiaco; DO2= consumo de oxigeno. IPAP= Presin Positiva en la va Area durante la Inspiracin en cmH2O; EPAP=Presin Positiva en la va Area durante la Espiracin en cmH2O. S= Espontneo; S/T= Espontneo/Tiempo; VM NI-Va= Ventilacin mecnica no invasiva con volumen asegurado;VM NI-LI Ventilacin mecnica no invasiva de baja intensidad.

Uso de la VMNI: Ensayos Clnicos (12)

Cuadro 1. Ensayos clinicos controlodados.
Autor Cheung (2010) Interfase NE

Titulacin
Confort/ VF NE

Ajuste del binivel

IPAP 14.8 1.1 EPAP 5

Modo S/T

Apego Grupo de comparacin S eguimiento Objetivo primario Conclusiones hrs/da del binivel 8 CPAP 5 1 ao Exacerbaciones Disminucin de las exacerbaciones (HR 0.39 IC 0.160.98) 4.5 LTOT 5 aos Sobrevida Incremento en la sobrevida a 36 meses (HR 0.57 IC 0.330.96) M ejora de la calidad de vida Dismincin del IVC

M cEvoy (2009)

nasal

si / si

12.9 (12.5-13.4) 5.1 (4.8-5.3)

Duiverman (2008)

nasal

si / si

20 4

62

S/T

7.7

PR

3 meses

Calidad de vida

Don Sin (2007) Daz (2005) Daz (2002) Clini (2002)

nasal facial facial nasal

si / no si / no si / no si / si

15.5 4.2 18 2 18 2 14 3

4 2 2 21

S S S S/T

4 3 3 9

CPAP 4 CPAP 2 CPAP 2 LTOT

3 meses 3 semanas 3 semanas 2 aos

IVC

Hipoventilacin Correccin de la hipoventilacin Hipoventilacin Correccin de la hipoventilacin Hipoventilacin Correccin de la hipoventilacin Sobrevida No mejora en la sobrevida

Casanova (2000) Garrod (2000) Gay(1996) Renston (1994)

nasal nasal nasal nasal

si /si si / no si / no si / no

12 2 16(13-24) 10 16 (15-20)

4 4 (4-6) 2 2

S S S S

6.2 2.08 5.1 2

Tx PR CPAP

1 ao 8 semanas 3 meses

Hipoventilacin No correccin de la hipoventilacin Fuerza del diafragma No mejora en la fuerza muscular.

CPAP-Sham <2 5 das

IPAP= Presin Positiva en la va Area durante la Inspiracin en cmH2O; EPAP=Presin Positiva en la va Area durante la Espiracin en cmH2O, S= Espontneo; S/T= Espontneo/Tiempo. CPAP= Presin Continua de la va rea en cmH2O; HR= Hazard Ratio; IC= Intervalo de confianza al 95%, IVC= Indice de la variabilidad cardiaca. LTOT= Terapa con oxigeno suplementario a largo plazo; Tx= Tratamiento convencional; PR= Programa de rehabilitacin; VF= Variables fisiolgicas.

Ajustes de la ventilacin de alta intensidad Tipo de ventilador:

Limitados por presin.

Modalidad:
Binivel

Modo:
S/T (Spontaneous/Timed)

Ajuste de parmetros:
EPAP: 3-5 cmH2O (PEEi,dyn 1.63 a 2.9 cmH2O IPAP: 25 cmH2O (ajuste usual) Fr: 20 lpm Alta intensidad Alta presin FiO2: No exceder 45% (>90%)

Interfase: Apego:

Nasal: menor espacio muerto y mayor comodidad 4 horas por noche, el 70% de las noches El efecto se pierde despus de 2 semanas sin uso

Qu estamos haciendo?

Qu estamos haciendo?
Variable Edad aos Gnero Hombre (%) Paquetes/ao Binivel n= 26

66 7
13 (76.4) 56 3.0 65 0 (0) 1 (5) 1 (5) 0 (0) 2 (11) 4 (23) 36 4 41

Variable
Relacin FEV1/FVC FEV1 lt FEV1 % FVC lt FVC % Caminata 6 min (metros)

Binivel n= 26
37 12 0.89 0.6 23 3 2.35 1.1 52 10 303 131 31 6 3 23 2 4 1 7 1

Diagnstico EPOC
Comorbilidades (%) Diabetes Mellitus HAS Dislipidemia Historia de IAM Insuficiencia cardiaca Gastritis SACS

Disnea mMRC
BODE IPAP cmH2O EPAP cmH2O Apego (horas)

Exacerbaciones
Ao previo

HAS: Hipertensin arterial sistmica IAM: Infarto agudo del miocardio SACS: Sleep Apnea Clinical Score

Qu estamos haciendo?

Qu estamos haciendo?

Conclusiones.
1. La VMNI en el paciente con EPOC estable es empleada frecuentemente en pases europeos. 2. La utilidad de la VMNI mejora la hiptesis muscular y del sueo. 3. No existe una fuerte recomendacin del uso de la VMNI en pacientes con EPOC estable en los diferentes metanlisis, sin embargo estos ltimos tienen fuertes limitantes metodolgicas. 4. IPAP < 18 cmH2O no han demostrado beneficios clnicos ni fisiolgicos; el uso de la ventilacin de alta intensidad tienen resultados ms prometedores sin embargo es necesario realizar ECC a largo plazo para demostrar esta beneficio.