Laparotoma

Cesar Alejandro Rodrguez Segoviano

 Traumatismos primer causa de muerte en primeras 4

dcadas Afecta rganos intraabdominales Apoyo vital del paciente politraumatizado

1 hora = hora dorada (evaluar su estado con precisin y rapidez,

resucitarlo y estabilizarlo)

Ciruga abdominal
Procedimientos bien establecidos Mejorar cirujano busca tcnicas y abordajes que

logren los mismos o mejores resultados y que ofrezcan ventajas

Laparo = abdomen Skopein= examinar

Procedimiento diagnostico para examinar el interior de la

cavidad peritoneal con un laparoscopio

INICIO DE LAPAROSCOPIA
OBSERVAR EL INTERIOR HISTORIA DE LA CIRUGIA Asepsia, antisepsia y anestesia DEL CUERPO 1901 (george Kellin) introdujo 1882 (langenbuch) primer un citoscopio a un perro colecistectomia 1910 (Jacobaeus) realizo la 1933 (MIrizzi) primer primera laparoscopia colangiografia trans-operatoria 1930 se introdujo la aguja de veress

1987

KURT SEMM Padre de la ciruga laparoscpica moderna Introdujo el laparoinsuflador automtico, morcelador de tejido y nudo deslizable de Roeder Realizo la primer apendicectomia incidental por laparoscopia MOURET Primer colecistectomia (1987)

EN MEXICO.
1990 Leopoldo Gutirrez pionero de este

procedimiento 1991 Asociacin Mexicana de Ciruga laparoscpica

LAPAROTOMIA
Lapara = abdomen
Tomia = abrir, cortar

Apertura quirurgica de la cavidad abdominal por incision de las capas de su pared anterior Flancos = laparotoma Media = celiotomia

Segn su utilidad y finalidad

Laparotoma simple exploradora o diagnostica.-

corroborar, afirmar o desechar el diagnostico

Laparotoma teraputica.- apendicitis, ulcera pptica,

clculos vesiculares, cncer gstrico

Laparotoma estadificadora.- Ca gastrico, Ca de

pancreas, practicamente en desuso, por la utilizacion de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia

ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO Cuadrante superior derecho Cuadrante superior izquierdo

-colecistitis aguda -pancreatitis aguda -rotura de bazo -pancreatitis aguda -colon perorado -obstruccin intestinal -hernia umbilical estrangulada -aneurisma aortico disecante o roto -diverticulitis de Meckel -ulcera duodenal perforada -hepatitis aguda -ulcera gstrica perforada -rotura de aneurisma aortico

Central periumbilical

-apendicitis -pancreatitis aguda -trombosis mesenterica -apendicitis -Salpingitis aguda

-hernia estrangulada -Ileitis regional -Ciego perforado -Absceso de psoas derecho -Calculo ureteral derecho -Diverticulitis de Meckel -colitis isquemica -Abdomen agudo ginecolgico

Cuadrante -Embarazo ectpico roto inferior derecho

-quiste ovrico torcido -Adenitis mesentrica

Cuadrante inferior izquierdo

-Diverticulitis sigmoidea -Absceso de psoas izq -Calculo ureteral izquierdo

Abdomen agudo traumtico

Causados por un traumatismo directo a cavidad o

que provoque lesin a rganos intraabdominales

Lavado peritoneal diagnostico = herramienta

valiosa para tomar decisiones de operar de forma temprana y oportuna

 Incisin mas adecuada, proporcionando

orientacin y una va cmoda de entrada Longitud suficiente Reducir al mximo el destrozo parietal, preferible seccionar una aponeurosis a un msculo, dividir el msculo en sentido de sus fibras Evitar hernia postoperatoria Permitir la colocacin de un drenaje No debe producir una cicatriz excesivamente antiesttica La incisin debe ser limpia para evitar complicaciones

LAPAROTOMIA VERTICAL
Variantes medias y para-medias
Mas laparotoma exploradora Practicas, facil reparacin, buen

campo operatorio, buenas vias de drenaje

Reparacin depende de la calidad de

los elemntos de su pared Puede causar eventraciones Aspecto esttico cruza con las lineas de Langer

LAPAROTOMIA OBLICUA
Incisin subcostal para cirugia de

hipocondrios derecho (Kocher) e izquierdo (Pribram), hacia abajo y afuera, paralelo al reborde costal cartilaginoso Prolongacion hacia atrs mas o menos lejos y adelante hacia la linea media
Secciona trasversalmente casi todos los

muculos que atraviesan y fibras nerviosas

LAPAROTOMIA OBLICUA
La V invertida (Chevron) = Kocher + Pribram
Excelente exposicin Puede ampliarse muy fcilmente Mas traumaticas que las verticales Fcil reparacin y cicatrizacin Disminucin de hernias post-incisionales

LAPAROTOMIA TRANSVERSA
Incision transversa infraumblilical visualizacin de

los organos de la cavidad plvica Nios evita eventraciones y mejora la cicatrizacin

LAPAROTOMIA REPETITIVA
Graves complicaciones com hemorragias, oclusiones,

peritonitis, por incision media

 Constituido por: gruesa columna sea (vertical posterior) Raquis dorso-lumbar Superior reborde inferior del trax Inferior cintura plvica (sacro y huesos iliacos) Envoltura msculo aponeurtica Cilindro hueco Cobertura abombada (cpula diafragmtica) Fondo piso pelvico

Generalmente se aborda desde su periferia abriendo el conjunto musculo-aponeurotico

Divide 4 regiones: Regin anterolateral Regin posterior o lumbo-iliaca Regin superior o diafragmtica Regin inferior o perineal

Regin antero-lateral
Limitada arriba bordes costales y apndice xifoides Limitada abajo cresta iliaca, ligamentos inguinales

crestas pubianas y snfisis del pubis Lateral desde los bordes de las costillas a los puntos mas elevados de las crestas iliacas

Regin antero-lateral
Linea alba: por la linea media desde apndice xifoides

a snfisis pubiana
Supraumbilical Infraumbilical

Msculos rectos: forman una

Banda prominente a cada lado de la lnea alba Lnea semilunar: cada borde externo de los msculos rectos existe esta depresin

Anatoma de la pared abdominal anterior

Nivel 1 (encima de lnea semicircular) Msculos del recto del abdomen Vaina del recto Capas de la pared anterolateral del abdomen Nivel 2 (debajo de lnea semicircular) No hay lamina posterior en la vaina aponeurtica

MUSCULOS LARGOS recto mayor del abdomen

Banda muscular gruesa y planas, desde el pubis hasta

las costillas medias INSERCION. Abajo.- cuerpo del pubis por un tendn Arriba.- cartlagos 6, 7 y 5 y en apndice xifoides

RELACION. Cubierta por vaina del recto Separado delante de piel Separado detrs por la facia transversalis

MUSCULOS LARGOS recto mayor del abdomen

VAINA DEL RECTO Compartimiento fibroso incompleto Aponeurosis de los 3 msculos abdomino-laterales se entrecruzan lnea media ENCIMA DEL PUNTO MEDIO
Delante aponeurosis del oblicuo mayor y hoja anterior de la

aponeurosis del oblicuo menor Detrs aponeurosis del msculo transverso y lamina posterior del oblicuo menor Inferior termina en borde semilunar (repliegue semilunar de douglas)

MUSCULOS LARGOS recto mayor del abdomen ACCION.Presin abdominal Flexiona el trax sobre la pelvis y vsceras Acto de defecar, miccin y vomito

MUSCULOS LARGOS Piramidal del abdomen

Pequeo Forma triangular

Encima del pubis y por delante del recto mayor

INSERCION Base.- borde superior del pubis

Vrtice.- lnea alba

Entre l pubis y el ombligo

MUSCULOS LARGOS Piramidal del abdomen

RELACION Dentro de la vaina del recto ACCION. Ayuda como tensor de la linea media

MUSCULOS ANCHOS
Reforzar la pared abdominal y disminuir el peligro de

prolapso herniario Forma una musculatura circular

MUSCULOS ANCHOS Oblicuo mayor del abdomen

Mas superficial Porcion externa y anterior del

abdomen
INSERCION.- siete ultimas costillas hacia la cresta iliaca Termina en 3 fascculos, sinfisis, espina del pubis y uno posterior (ligamento de Colles)

MUSCULOS ANCHOS Oblicuo mayor del abdomen

RELACION.Ligamento inguinal forma un surco que contiene el

cordn espermtico Ligamento lacunar o Gimbernet inserta en la cresta pubiana su borde interno se relaciona con el conducto femoral o crural
ACCION.- flexor y rotador del tronco Comprime vsceras

Desciende las costillas

MUSCULOS ANCHOS Oblicuo menor

Debajo del oblicuo mayor Nace en ola mitad externa del ligamento inguinal

INSERCCION.- en la cresta iliaca, amponeurosis lumbar y ltimos 4 cartlagos costales

RELACION.- laminilla anterior acompaa la aponeurosis del oblicuo mayor Fibras mas bajas se arquean para formar el cordn espermtico

MUSCULOS ANCHOS Transverso del abdomen

El mas profundo Forma semicinturon cada lado de las vrtebras a la

lnea alba INSERCION.- Posterior los ltimos 6 cartlagos costales a vrtebras lunares, forman parte de la vaina del recto mayor RELACION.direccion de las fibras hacia la linea alba

ACCION.- principal comprimir vsceras, estrecha el trax, prensa abdominal

MUSCULOS ANCHOS Fascia transversal

Cubre superficie profunda del transverso del abdomen,

tapiza la cavidad abdominal, refuerza las zonas no protegidas Abajo se inserta labio interno de la cresta iliaca, mitad externa del ligamento inguinal, ligamento de Gimbernat y en la cresta pubica Detrs.- mitad interna del ligamento inguinal, se continua por los vasos femorales hasta el muslo

MUSCULOS ANCHOS Peritoneo

Contra la fascia transversal Separado por tejido areolar, grasa

extraperitoneal Puede separarse muy fcilmente excepto el anillo inguinal Se puede ligar la arteria epigstrica y terminacin de la iliaca externa sin penetrar peritoneo El pliegue medio o uraco y los laterales contiene los residuos cordoniferos de las arterias umbilicales

MUSCULOS ANCHOS Linea semilunar

Borde externo de los msculos

rectos anteriores, una depresin o surco vertical Comienza en el tubrculo del pubis y va hacia arriba entre el ombligo y la espina iliaca antero-superior

MUSCULOS ANCHOS Linea alba

Surco medio de la pared

abdominal en sujetos musculosos Banda de fibras densas entrecruzadas de la aponeurosis de los msculos anchos del abdomen Snfisis del pubis a apndice xifoides Encima del ombligo se ensancha

REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA

Columna vertebral y msculos a cada lado de la

columna vrtebra ACCION.- fija la pelvis, inclina la columna lumbar, inclina la doceava costilla

REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA Psoas iliaco

Dos porciones Desde la 12 vrtebra dorsal, 1, 2, 3 y 4 lumbares

hasta la porcin iliaca cubren la fosa iliaca interna ACCION.- Flexional muslo sobre la pelvis, flexionar el tronco y rotador del muslo hacia fuera

REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA Psoas menor

Desde la ultima vrtebra dorsal y primera lumbar a

la eminencia eliopectinea ACCION.- auxiliar de psoas iliaco al flexionar la columna o fijar la columna en accin

INERVACION DE LA PARED ABDOMINAL

Nervios intercostales

inferiores y subcostales pasan hacia abajo y hacia adentro Atraviesa la capa posterior del oblicuo menor en el borde lateral de la vaina del recto, continua al msculo recto

IRRIGACION DE LA PARED ABDOMINAL

Arterias segmentadas,

intercostales posteriores, ramas lumbares de la aorta terminan en anastomosis de los musculos rectos con las arterias epigastricas superiores y ramas terminales de la mamaria interna e inferior

Topografia clinica
Dos lineas verticales Linea mamaria del trax hasta parte media de arcadas femorales Dos lineas horizontales Borde inferior de la parrilla costal Parte alta de ambas crestas iliacas

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisiones verticales Variantes media y paramedias Para una laparotomia exploradora Ventajas: fcil reparacin, buen campo operatorio, buenas vias de drenaje Desventajas: reparacin depende de la calidad de la pared, su direccin cruza la lnea de tensin (eventraciones), aspecto esttico Atraviesa: piel, TSC, aponeurosis, linea alba, aponeurosis posterior, fascia transversal y peritoneo

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisiones media supra o infraumbilical Sigue la linea alba Rodea el ombligo Se incidem: piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal, peritoneo Facil de realizar, se visualizan todos los organos, excelente laparotomia exploradora

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisiones media supraumbilical Incision piel, TSC, aponeurosis de la linea alba y peritoneo Incision media infraumbilical Incision piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal,

peritoneo Se visualizan, Int delgado, ciego, apndice , colon ascendente, vejiga, recto, ureter, colon descendente, recto sigmoides, utero y anexos

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisiones paramedia derecha supraumbilica Hgado, vescula biliar, Angulo clico, conductos biliares, duodeno, y cabeza de pncreas Para pacientes con amplio arco costal Desde la punta de la XII costilla derecha

Incisin paramedia izquierda supraumbilical Fondo y cuerpo del estomago, bazo, angulo esplenico del colon

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisiones paramedia izquierda infraumbilical Colon ascendente, ciego, apndice, intestino delgado, vasos iliacos, urter derecho, trompas y ovarios Incisin paramedia izquierda infraumbilical Colon descendente y plvico, recto sigmoides, vasos iliacos, urter, trompa, ovario y msculo psoas

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisin oblicuo Relacion oblicua al eje del cuerpo: Kocher (biliar, dodeno, cabeza de pancreas e higado) Pribram (para el bazo) Chevron (pancreatectomias y suprarrenelectomias) Mc. Burney (apendicetoma) Inguinales

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisin transversas Rocky davis (apendicectomia) horizontal de 4 a 5cmcruza linea media clavicular por debajo de cicatriz umbilical

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisin transversas baja de Pfannestiel Parte superior del vello pubico, 2 o 3 cm por encima del borde superior de la snfisis pubiana Extensin de 8 10 o 12 cm Se visualizan trompas de falopio, ovarios, vejiga Para procesos benignos electivos y cesareas Hematomas como complicacin mas frecuente

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Lumbotomia derecha o izquierda Para abordaje retroperitoneal, simpatectomias y vias urinarias Ventajas: menor tensin de la lnea de incisin y aposicin mas proxima de los planos anatmicos Menos dolorosa

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Tcnica quirrgica Posicin habitual decbito supino, puede

modificarse segn sea el rgano a exponer Mesa elevarse o inclinarse en sentido longitudinal Tcnica exploradora: directamente sobe el rgano afectado

Tcnica anatomotopografica
Abdomen superior o mesocolico Espacio subfrenico Regin heptica Regin gastroduodenal Regin pancretica Regin esplenica Abdomen inferior o mesocolico Espacio parietocolco derecho Mesentrico-colico derecho Espacio parieto-colico izquierdo Mesenterico-colico izquierdo

Tcnica anatomotopografica
Espacio retroperitoneal Aorta Cava Pncreas Riones Urteres Duodeno
Se abre en la lnea de Tood a nivel del ciego o del sigmoides, se

levanta el colon para acceder al retroperitoneo

Tcnica anatomotopografica
Cavidad plvica Recto Vejiga Vasos iliacos Hombre: conductos deferentes y prostata Mujer: genitales internos 1. Rechazar asas intestinales hacia el diafragma con posicion de trendelemburg 2. Se revisa de forma directa vejiga, recto, sigmoides, uretra, ureteres y organos genitales

Tcnica de las manecillas del reloj

Tcnica del colegio americano de ciruga

3 componentes anatmicos: cavidad peritoneal

(abdomen superior e inferior), retroperitoneo y plvico Abdomen superior: esta cubierta por el trax (diafragma, hgado, bazo, estomago, pncreas y colon transverso)

Tcnica del colegio americano de ciruga

Aspiracin profunda diafragma asciende a 4 espacio

intercostal Traumatismo torcico inferior doble traumatismo (trax y abdomen) Fractura de costillas inferiores hgado y bazo

Plano peritoneal
Cerrar con cuidado para evitar

adherencias parietales Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crmico) 1-2 o 2-0 Orificio pequeo = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior

Plano aponeurtico
Cerrar con cuidado para evitar adherencias

parietales Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crmico) 1-2 o 2-0 Orificio pequeo = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior

Plano muscular
Mas facil de reconstruir
Las fibras musculares coindciden con su direccion

al retraerse Utilizar puntos en X que no se deslizan y cortan menos que los puntos sencillos

Plano subcutneo
Atenta sutura para el carcter esttico
No se encuentra afectacin el la cicatrizacin si no

se efectan

Plano cutneo
Nylon y seda fina
Puntos simples o suturas continuas 00 o 000

Laparoscopia

Laparoscopia
Tambin conocido como ciruga de acceso mnimo

o ciruga de invasin o abordaje mnimo Ventajas: costo fisiolgico, menor dolor, rpida curacin, sin fronteras

Apendicetoma, herniorrafia, plastia hiatal, histerectoma, nefrectoma, toracoscopia, , colecistectomia laparoscpica (estndar de oro)

Laparoscopia
Reto en el futuro desarrollo de instrumentos,

tcnicas y adquisicin de habilidades 1987 incorporo el sistema de video a equipos laparoscopicos Avances gigantescos de la tecnologa (video en tercera dimensin, ciruga teledirigida y realidad virtual)

Laparoscopia
Conserva los mismos principios que el

instrumental de uso en ciruga tradicional abierta

2 tipos de equipo: Piezas bsicas Diseo especifico

Insuflador de flujo elevado

Vigila la presin intra abdominal Detiene el flujo de bioxido de carbono cuando se

alcanza cierta presin Mnimo 6 por minuto Normal 8 a 10 por minuto

Fuente luminosa
Visibilidad excelente Xenon intensidad variable y filtro de luz Xenon calor manejar con cuidado

Cmara de alta resolucin

480 pixeles requerimiento mnimo Se conecta mediante el endoscopio y el cable a un

procesador transmite a un monitor

Dispositivo de lavado
Tambin llamado hidroxiladores Accin desde el tanque de bioxido de carbono de

presion y se conecta a un recipiente de lavado Presin de 300mmHg Permite visualizar puntos de sangrado

Electro cauterio o lser

Logran hemostasia excelente Electro cauterio: electrones para producir calor

coagular, cortar o disecar Laser: iones para disecar, cortar y coagular $ 60 a 100 mil dlls

instrumental
Ordinario: bisturi, tijeras, pinzas de diseccin,

porta-agujas, separadores, pinza, anillos Especializado: aguja de veress, canulas con valvulaa de trompeta, separadores, sujetadores, disectores, tijeras, aplicadores de grapas, pinzas de colangiografia, catteres, instrumentos de lavado, aspiracion

instrumental
Aguja de veress: insuflar el abdomen, co una

sonda metlica que cubre la aguja

Cnulas: se introducen con un trocar y brinda

acceso al endoscopio y otros instrumentos

Aplicador de grapas: en el conducto cistico y

arteria cistica, de titanio dimetro de 8.8mm

Colecistectomia laparoscpica
Anestesia general o regional Cirujano y camargrafo izquierda del paciente Ayudante derecha Instrumentista en los pies Paciente decbito dorsal Dos monitores Equipo para ciruga se acostumbra a la derecha

Tcnica
Posicin Trendelemburg se punciona con aguja de

veress (1cm) Introduce la aguja de veress Neumoperitoneo aprox 3 a 5 litros de bixido de carbono Presin de 12 mm de Hg

Tcnica
Se extrae aguja de veressy se inserta un trocanter

arriba del ombligo, inserta laparoscopio y se inspecciona Despues trocanter de 11mm en paendice xifoides Trocanter 5mm aporx 4 cm debajo borde costal en linea media clavicular Trocanter en linea axilar
Acceso umbilical: endoscopio, bixido de carbono

Infraxifoideo: diseccion (cirujano)

Otro: sujetar, exponer y extraer

Ventajas
Menor dolor postoperatorio Rpida recuperacin

Menor estancia hospitalaria

Rpida integracin del paciente a sus actividades

cotidianas Mejores efectos cosmticos

Desventajas
Costo mayor Aun no es accesible a todos los pacientes

Falta de difusin
Se requiere entrenamiento

Compilaciones
Dificultades menores Detectadas con los sistemas de monitorizacin se

puede solucionar y disminuir el riesgo de muerte

 Retencin de CO2 (hipercapnia) Hipoxemia

Arritmias
Nauseas y vomitos postoperatorios

 Embolismo CO2 Disminucin del retorno venoso

Dolor de de hombro, cuello o ambos

Sangrado Perforacin de vsceras huecas

Lesiones de vsceras macizas

Trauma vascular Hernia Neumotrax a tensin

 Lesiones termicas

 Hemorragia Lesiones de conductos biliares

Colecciones intra abdominales

Infecciones