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GUIAS DE MANEJO DEL VIH-SIDA EN NIOS

Dra. Gladys A. Jarqun M. Pediatra-Infectloga HEODRA-Len

Antecedentes

Cada da se producen 1,500 nuevas infecciones en nios(as) menores de 15 aos, ms del 90% ocurren en los pases en desarrollo, asocindose la mayora a la transmisin materna infantil. El padecimiento en los lactantes infectados por el VIH se inicia con sntomas clnicos en el primer ao de vida, la tercera parte de los lactantes mueren al ao de edad y alrededor del 25% a los 2 aos.

La

evolucin de la historia natural de la infeccin por el VIH ha cambiado en los pases que han introducido con xito la terapia antirretroviral. lactantes y los/as nios(as) infectados por el VIH ahora sobreviven hasta llegar a la adolescencia y edad adulta.

Los

Definicin Clnica
Es

un estado crnico progresivo que empieza con pocos sntomas o sin ellos. La insuficiencia progresiva del sistema inmunitario conduce a infecciones frecuentes que son causadas por los mismos agentes patgenos que en los nios(as) sin VIH aunque de manera repetida y ocasiona que el nio(a) no crezca normalmente

Epidemiologia

Transmisin perinatal del VIH: 4% (112 pacientes) 2007 Nios 0 a 4 aos :93 5 a 9 aos:20 nios 10 a 14 aos:10 nios 15 a 19 aos (adolescentes) 222

Predominio del sexo femenino


33 embarazadas infectadas con el VIH (2007). Acceso a TARV 71% (2005 2006) y 88.46 % (2006 2007) Sobrevida 64.28% y 69.7% 29 en TAR febrero del 2008 (AZT+3TC+NV) (AZT+3TC+EF)

Patogenesis

La mayora adquiere infeccin del VIH por transmisin vertical En la dinmica de la infeccin vertical el nio presenta viremia primaria en el inicio de la vida (sistema inmunolgico es relativamente inmaduro) Pico de viremia alrededor de los 2 meses de vida Puede alcanzar valores superiores a > 1,000,000 de copias La declinacin de estas cifras an con tratamiento antirretroviral es ms lenta

Historia Natural

Evolucin en nios infectados verticalmente sigue un patrn bimodal Edad promedio de inicio a los 4 meses de vida

Tarda con promedio de edad de inicio a los 6 aos.


Progresores rpidos: (20-25%) llegan a SIDA o muerte en los primeros 3 aos de vida. Progresores menos rpidos (75-85%) tienen una media de supervivencia de 8 a 9.5 aos siendo una evolucin ms rpida que en adultos. Progresores lentos (5%) alcanzan la adolescencia con pocos sntomas.

Etiologa
Es

causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que ataca las clulas del sistema inmunitario, predominantemente a los linfocitos T.

Factores de Riesgo
De los padres: Conducta de riesgo (relaciones sexuales sin proteccin, cambio de pareja sexual uso de drogas ilcitas) Antecedentes de contacto sexual vaginal, oral o anal con pareja con diagnstico de sida o VIH. Abuso sexual.

Transfusiones

sanguneas. Padres fallecidos por causa desconocida. Compaero sexual de alguno de los padres o de ambos con conducta de riesgo. Madre o padre con diagnstico confirmado de VIH o sida sin conocimiento antes del nacimiento.

Factores de Riesgo
De los/las nios(as): Exposicin perinatal. Lactancia materna sin conocimiento de portar VIH o sida. Abuso sexual. Uso de drogas. Transfusin de sangre o hemoderivados

DIAGNOSTICO
Pruebas

serolgicas como el ELISA identifica anticuerpos para el VIH, estos pueden ser transferidos pasivamente durante el embarazo y persisten en los hijos(as) de mujeres VIH positivas hasta los 12 a 18 meses dificultndose la interpretacin de las pruebas en este grupo de edad.

PRUEBAS VIROLOGICAS PARA EL VIH


Pruebas

para detectar ADN del VIH (PCR para DNA).

Pruebas

para detectar ARN del VIH (PCR para RNA).

ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA UTILIZACIN DE DNA PCR EN NIOS MENORES DE 18 MESES


DNA (30 das) Negativo Positivo

Repetir A los 2 meses

Repetir Inmediatamente

Negativo

Positivo
CV y CD4

Posiblemente No Infectado

No Tx
ELISA 12 a 15 meses

Evaluar clnica y Tratamiento

ALGORITMO DIAGNOSTICO CON RNA PARA NIOS MENORES DE 18 MESES RNA (30 das) Negativo<50copias Repetir a los 2meses <50 copias Detectable Repetir RNA >50 copias <50 copias Positivo >50copias Repetir inmediatamente

Probablemente no infectado

Infectados Repetir en 2 meses Realizar CD4 <50 copias

ELISA 12 a 15 meses

Evaluar tratamiento Probablemente No Infectados (3 a 4 meses)

ALGORITMO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA DETECTAR ANTICUERPOS ANTI VIH EN NIOS MAYORES DE 18 MESES A1 Negativa A2 Positiva A2

Negativa
Western blot

Negativa

Positivo

Realizar Western blot Proceder con CV y CD4 Evaluacin clnica

Evaluacin de Tx

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO EN LA MATERNIDAD

1-Brindar los cuidados inmediatos del/la RN y a continuacin limpiar gentilmente con agua tibia y jabn.38 (D)
2-Si el/la nio(a) nace vigoroso no es necesario aspirar, realizar este procedimiento slo en caso necesario, aspirar cuidadosamente las vas respiratorias, evitar traumatizar las mucosas.(B)

3-Asegurar

la aplicacin de la vitamina K en la maternidad 24 horas despus de nacido, posterior al bao.


Por la utilizacin de Zidovudina en la madre, existe la posibilidad de anemia en el recin nacido(a) (realizar BHC)

4-

5- Al dar de alta asegurar una cita de seguimiento con el especialista en pediatra del Hospital o de la unidad de salud. (D)
6- La alimentacin de un recin nacido hijo de una madre VIH positiva debe ser con sustitutos de la leche materna como condicin ideal para evitar la transmisin por leche materna, se proveer al bebe de la formula infantil hasta los 6 meses de vida.

Manejo y Tratamiento del menor 13aos

Reduccin de la TV con intervenciones (25 a 1% en pases en desarrollo. AZT ( va oral o IV)

Profilaxis inmediatamente despus del nacimiento (primeras 2 horas de vida o mximo a las 6h y mantenerse por 6 semanas.

ESCENARIO N 1
EL/La nio(a) cuya madre haya sido detectada VIH positiva entre la 14 a 22 semana de embarazo que haya recibido zidovudina dentro de su esquema de antirretrovirales durante el embarazo, zidovudina intravenosa durante la cesrea, tiene por recomendacin recibir 6 semanas de Zidovudina (AZT) por via oral , segn el protocolo ACTG 076.

ESCENARIO N 2
El/La nio(a) nacido de madre VIH positiva detectada en el embarazo despus de la 22 semana de gestacin cuya madre haya recibido Zidovudina como parte de su esquema antirretroviral debe recibir Zidovudina (AZT) ms Lamivudina (3TC) durante 6 semanas habiendo nacido por cesrea o por parto.

ESCENARIO N 3
El/La nio(a) nacido de madre VIH positiva que es detectada al momento del parto o al momento de la cesrea o despus del nacimiento el nio debe recibir Zidovudina (AZT) ms Lamivudina (3TC) por 6 semanas con la posibilidad de considerar prolongarlo hasta recibir el resultado de DNA proviral. Si a la madre de este nio(a) se le administra una dosis de Nevirapina el nio(a) debera recibir una dosis de Nevirapina en las primeras 48 hrs despus del nacimiento

ESCENARIO N 4
El/la nio(a) nacido(a) de madre VIH positiva que se detecta dentro de las primeras 48 horas despus del nacimiento y con lactancia materna debe iniciar un esquema de antirretrovirales con Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC), en las primeras 48 horas de vida despus del nacimiento por 6 semanas con la posibilidad de considerar prolongar los antirretrovirales hasta recibir el primer resultado de DNA PCR.

No dar antirretroviral a hijos(as) de madres VIH (+) detectados despus de transcurrida las 48 horas de vida, no hay evidencia de su beneficio y el nio(a) debe ser sometido al protocolo de seguimiento segn el Algoritmo diagnstico No. 1

ATENCIN AMBULATORIA DEL NIO EXPUESTO A VIH

1 La primera consulta del nio con nacimiento sin complicaciones ser a las 4 semanas de vida para la toma de la primera muestra de DNA PCR, la interrupcin de los antiretrovirales utilizados en la profilaxis del nio o segn sea el escenario en que el nio haya sido clasificado y de acuerdo a criterios clinicos, inmunologicos, virolgicos y epidemiolgicos individuales.

2. El inicio de profilaxis con Trimetroprim Sulfametoxasol (TMX SXT) para Pneumoscistis jiroveci en nios expuestos a VIH materno con intervenciones ser a las 4 semanas de vida, si el nio presenta una condicin ejemplo anemia, puede esperar el inicio a partir de las 6 semanas de vida. El nio en seguimiento recibir el TMX SXT hasta que sea descartada la infeccin, y en caso de ser confirmada debe evaluarse individualmente.

3.Los nios menores de 18 meses cuyas madres no fueron detectados en el embarazo y no tuvieron las oportunidades de intervenciones para prevenir la transmisin vertical, sern sometidos a vigilancia estricta, y procurarles el ofrecimiento del beneficio del inicio temprano de profilaxis con cotrimoxasole (TMX SXT) incluso aunque no se disponga de resultados de las pruebas virolgicas para el diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH.

4.Indicacin de los exmenes para la evaluacin de los efectos de los antirretrovirales en el nio.
5. En todas las consultas registrar peso, talla, permetro ceflico, permetro torxico y permetro abdominal. La evaluacin del crecimiento y desarrollo es muy importante, la falta de ganancia de peso puede representar un primer dato de infeccin.

SEGUIMIENTO LABORATORIAL EN NIOS EXPUESTOS VERTICALMENTE A VIH


Examenes Hemograma PFH Glicemia ELISA VIH Carga viral PCR DNA TORCH Sfilis Ags VHB e HCV CD4/CD8 X X X X X X X X Al nacer X X X 1- 2 m 4 m X X X X X 6-12 m X X X 12- 18m X X X X

6.En

los primeros meses de vida, el seguimiento de los nios nacidos de madres VIH positivas debe incluir la serologa para Sfilis, Virus de la Hepatitis B, Virus de la hepatitis C, Virus del Herpes Simple, CMV, Toxoplasma gondi y Micobacterium tuberculosis.

Historia Clnica
Antecedentes maternos y del beb: - Edad materna. - ITS diagnosticadas en el embarazo y pruebas realizadas. - Momento del diagnstico del VIH (antes, durante el embarazo y edad gestacional. ARV previos al embarazo (cuales y si fueron modificados en el embarazo). - Semanas de gestacin al inicio de los ARV, dosis, duracin

- Relacin entre carga viral y semana de gestacin. - ARV durante el Nacimiento (cual y dosis) - Va de nacimiento (Cesrea: programada o con trabajo de parto y edad edad gestacional. - Ruptura prematura de membrana en horas. - Profilaxis en el RN: ARV, dosis, horas de inicio posterior al nacimiento. - Apgar - Peso al nacer - Investigar hbitos de vida. - Lactancia materna

Anamnesis, alimetacin, tolerancia a los ARV, comportamiento, sueo, infecciones intercurrentes entre consultas, consultas con facultivos, hospitalizaciones.
En casos graves de toxicidad mitocondrial: Sntomas neurolgicas: encefalopatas, convulsiones febriles, retardo en el desarrollo. Sntomas cardiacos: miocardiopatias, disfuncin de ventrculo izquierdo. Sntomas gastrointestinales: hepatitis, Pancreatitis. Otros: miopatas, retinopatas.

Examen fsico:signos vitales completos, descripcin y localizacin de hemangiomas como efecto adverso del nelfinavir (NFV), descripcin de otras anomalas, presencia o no de ganglio y su localizacin. En la primera consulta revisar los resultados de exmenes indicados al egreso del paciente. Interconsultas con otras especialidades

CLASIFICACIN DE LA INFECCION POR VIH EN NIOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 13 AOS


Alteracin inmunolgica N=ausencia de seales y/o sintomas clnicos A= seales y/o sntomas clnicos leve B=seales y/o sntomas clnicos moderados C=seales y/o sntomas clnicos severos

Ausente 1

N1

A1

B1

C1

Moderada 2

N2

A2

B2

C2

Grave 3

N3

A3

B3

C3

CLASIFICACION DE LA OMS PARA INMUNODEFICIENCIA ASOCIADA A VIH EN LACTANTES Y NIOS

1. Categoras Clnicas
Categora N: Asintomtico: Ausencia de seales o sntomas o con apenas una de las categoras A. Categora A: Seales y o sntomas leves: Presencia de 2 o ms de las condiciones descritas abajo pero sin ninguna de las condiciones de las categoras B y C: Linfadenopata (mayor a 0.5 cm en ms de 2 cadenas diferentes Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Infecciones persistentes o recurrentes de vas areas superiores (otitis media o sinusitis).

Categora B: Seales y o sntomas moderados: Con solo una condicin de la categoria B anemia (Hb < 8 gr dL), neutropenia ( <

1,000 mm3 ) o trombocitopenia (< 1000,000 mm3 ), por un perodo de ms de 30 das. Meningitis bacteriana, neumona o sepsis Tuberculosis pulmonar (Criterios del CDC) Candidiasis oral persistiendo por ms de 2 meses Miocardiopata Infeccin por Citomegalovirus (CMV) antes de 1 mes de vida

Categoria B

Diarrea recurrente o crnica Hepatitis Estomatitis por el virus del herpes simple, (HSV) recurrente (ms que dos Episodios ao). Neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de 1 mes de vida. Herpes zoster con dos episodios o ms de un dermatomo Neumona intersticial linfoctica (NIL). Nefropatia Nocardiosis Fiebre persistente por ms de 1 mes Toxoplasmosis antes de 1 mes de vida Varicela diseminada o complicada

Categora C: Seales y o sntomas graves: Con solo una condicin de la categora C

Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (confirmados por cultivo 2 episodios en intervalos de 1 ao), sepsis, neumona, meningitis, infecciones osteoarticulares, abscesos de rganos internos. Candidiasis esofgica pulmonar Coccidiodomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea (>1 mes ) CMV en lugares ms all del hgado, bazo o linfonodos a partir de 1 mes vida

Categoria C

Encefalopata por el VIH (hallazgos que persisten por ms de 2 meses) a razn de: a. dficit del desarrollo sicomotor. b. evidencia de dficit de crecimiento cerebral o microcefalia adquirida identificada por medidas de permetro ceflico o atrofia cortical mantenida en tomografas computadas o resonancias magnticas sucesivas de crneo c. dficit motor simtrico con dos o ms de los siguientes hallazgos: paresias, reflejos patolgicos, ataxia y otros. Infeccin por HSV , lceras muco cutneas con una duracin mayor de 1 mes o neumonitis o esofagitis ( nios > 1 mes de vida). Histoplamosis diseminada

Categoria C
Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar Mycobacterium, otras especies o no identificadas, diseminadas Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminados Neumona por Pneumocistis jiroveci Salmonelosis diseminada recurrente Toxoplasmosis cerebral con inicio posterior al primer mes de vida

Categoria C Sndrome de la caquexia manifestada por: a. prdida de peso > 10% del peso anterior b. cada de dos o mas porcentuales en las tablas de peso para la edad c. peso por abajo del porcentual 5 en dos mediciones d. diarrea crnica f. fiebre 30 o ms das, documentada Leucoencefalopata multifocal progresiva Sarcoma de kaposi Linfoma primario del cerebro u otros linfomas.

CLASIFICACION CLINICA DE LOS NIOS CON EL VIH SIDA CONFIRMADOS SEGUN LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Estadio Clnico 1

Asintomatico Linfadenopatia persistente generalizada

Estadio Clnico 2 Leve Hepatoeplenomegalia inexplicada y persistente. Erupciones prurigiosas papulares Infecciones fungicas de las uas Queilitis angular Eritema gingival lineal

Estadio clnico 2 Leve


Infeccion extensa por verrugas virales Molusco contagioso extenso Ulceracin oral recurrente Agrandamiento de la parotida persistente e inexplicado Herpes zoster Infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes o crnicas (otitis media, otorrea, sinusitis, tonsillitis

Estadio clinica 3 Avanzada

Malnutricin moderada sin causa aparente o desgaste sin respuesta adecuada a una terapia estandard. Diarrea persistente de causa desconocida (14 dias o ms ) Fiebre persistente inexplicada. (arriba 37.5 C intermitente or constante, por mas de un mes ) Candidiasis oral persistente (despues de las primeras 6 a 8 semanas de vida). Leucoplaquia pilosa oral.

Estadio clnico 3 Avanzada

Gingivitis acuda ulcerativa necrotizante /periodontitis TB ganglionar TB pulmonar Pneumonia bacteriana severa recurrente Pneumonitis intersticial linfoidea sintomatica Enfermedad pulmonar crronica asociada a VIH incluyendo bronquiectasias Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<0.5 x 109/mL3) o trombocitopenia crnica ( <50 x 109/mL3)

Estadio Clinico 4

Grave

Desgaste severo de causa desconocida, falla de crecimiento, o malnutricin severa sin respuesta a la terapia estndar. Pneumonia Pneumocystis. Infecciones bacterianas reurrentes severas (ej. empiema, piomiositis, infeccin de hueso y tejidos blandos, meningitis pero excluyendo neumonia) Chronic herpes simplex infection (orolabial or cutaneous of more than one months duration or visceral at any site) Candidiasis esofagica (o candidiasis de traquea , bronquio , o pulmones ) TB Extrapulmonar/diseminada Sarcoma de Kaposi Infection por Citomegalovirus retinitis o afectacin de cualquier otro organo con inicio a edad mayor de 1 mes.

Estadio Clnico 4 Grave


Toxoplasmosis de sistema nervioso central (despus de 1 mes de vida) Criptococcosis Extrapulmonar (incluyendo meningitis) Encephalopata por VIH Micosis endemica diseminada ( histoplasmosis extrapulmonar , coccidioidomycosis) Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas Criptosporidiosis crnica (con diarrea ) Isosporiasis crnica Linfoma cerebral o linfoma no Hodgkin de celulas B Leucoencefalopata multifocal progresiva Nefropatia sintomatica asociada a VIH o cardiomiopatia asociada a VIH. Reactivacin de triposomiasis americana ( meningoencefalitis o miocarditis).

Categoras inmunolgicas
CLASIFICACIN DE VALORES DE CD4 POR EDAD
< 11meses (%) 12-35meses (%) >30 36-59meses (%) >25 >500 >5aos (cells/mm3)

No significativa Leve Moderada

>35

30-35

25-30

20-25

350-499

25-30

20-25

15-20

200-349

Severa

<25

<20

<15

<200 o <15%

Parmetros clnicos, inmunolgicos y virolgicos para inicio de terapia antiretroviral en nios y nias, por grupo de edad.

Edad: 12 meses. Tratar independiente de sntomas clnicos , estado inmunolgico y carga viral
Edad: 12 meses < 5 aos : Categora C y B (excepto las siguientes de la categora B: NIL un episodio de infeccin bacteriana severa) tratar. CD4: 25% independiente de sntomas o carga viraltratar. Ms fuerte recomendacin para los CD4 < 20% que para aquellos entre 20 % a 24%.

Asintomticos o sntomas leves (categoras A o N y algunas condiciones de la B como un solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea, considerar. CD4 : 25% CV 100,000 cpias /mL Asintomticos o sntomas leves ( categorias A o N y algunas condiciones de la B como un solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea, diferir. CD4 : > 25% CV< 100,000 cpias /mL

Edad: 12 meses < 5 aos :

Edad: > 5 aos

SIDA o sintomas significativos relacionados a infeccin por VIH- tratar. CD4: 350 cels/mm3 tratar. La recomendacin es ms fuerte para aquellos con CD4 < 200 cels/mm3 que para aquellos con cuentas entre 200 a 350 cels/mm3 Asintomticos o sntomas leves (categoras A o N y algunas condiciones de la B como un solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea se debe de considerar. CD4 350 cels/mm3 CV 100,000 cpias /mL Asintomticos o sntomas leves (categorias A o N y algunas condiciones de la B como un solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea diferir. CD4 : 350 cels/mm3 CV< 100,000 cpias /mL

SEGUIMIENTO DE LAS NIOS Y NIAS CON TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

PRIMERA VISITA: 3 semanas despus de iniciado el tratamiento. Evaluacin clnica completa. Evaluacin del apego. Efectos adversos y tolerancia. Tratamientos concomitantes. BHC, PFH en caso de haber iniciado Nevirapine.

SEGUNDA VISITA: 8 semanas despus de iniciado el tratamiento. Evaluacin clnica completa. Evaluacin del apego. Efectos adversos y tolerancia. Tratamientos concomitantes. BHC, PFH, triglicridos, colesterol HDL, LDL. EGO. Subpoblacin de linfocitos CD4 CD8. CV del VIH. Seguimiento de apoyo psicologico. TERCERA VISITA: al 6to mes de tratamiento. Igual al anterior