Manejo Sindrmico: Estrategia actual en el control de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)

Mnica Gaviria Mdica Dermatloga UPB - CUB Medelln

U.P.B

C.U.B

Programa para el Manejo

Integral de las ITS / SIDA

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ETS vs ITS
Sintomticas 50% Asintomticas 50%

Estrategias de control

Programas de tamizaje

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OMS

1990

1995

1999
174

Millones de personas infectadas 15 49 aos

200 150 100 50 0

12 3.5 12 25 62 50 62

167 92 120 89

Sfilis Gonorrea Clamidiasis Tricomoniasis

Sex Transm Inf 1998; 74 (Suppl 1): S12-S16

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OMS - 1999

Prevalencia ITS mundial 116.5 LA y Caribe 18.5

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Complicaciones y secuelas
Hombres

Orquiepididimitis
Estenosis uretral

Infertilidad
Spticas

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Complicaciones y secuelas
Mujeres

EPI 10 - 50% ITS que no son tratadas Dolor plvico crnico

Embarazos ectpicos
Infecciones post - parto Mortalidad materna Infertilidad Cncer de crvix

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Complicaciones y secuelas
Nios

Aborto Parto prematuro

Muerte perinatal
Bajo peso al nacimiento Malformaciones congnitas Dao ocular, pulmonar, auditivo, seo y neurolgico

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIN

Intervenciones en comportamiento
Uso del condn

Vacunas
Tratamiento eficaz y precoz de las ITS

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ENFOQUE DE LAS ITS

CLNICO

ETIOLGICO

SINDRMICO

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Ninguna ITS tiene un cuadro clnico patognomnico Las coinfecciones son muy frecuentes Los paraclnicos en ITS tienen utilidad limitada y pueden retardar las decisiones teraputicas

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Coinfecciones

6 de cada 10 pacientes con ITS Mujeres lcera genital: 2 35%

Uretritis masculina: Gonorrea y Clamidiasis Mundial 45%

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NECESIDADES DEL PACIENTE

Eficacia Oportunidad (una cita) Confidencialidad

Accesibilidad
Bajo costo

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MANEJO SINDRMICO Menos costoso Inmediato Disponible

MANEJO ETIOLGICO Costoso Demorado No siempre disponible

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Manejo Sindrmico
Recomendado por OMS desde los 70s ITS sintomticas Tratamiento de patgenos principales

y susceptibles
Flujogramas
UNAIDS/97 - ODA/96 - FHI/AIDSCAP/96

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Manejo Sindrmico
Incluido dentro de las
polticas de salud de Colombia.
Acuerdo 117 CNSSS - Res 412 / 2000 MS

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Seguro Adaptable Simple

Automedicacin Barato

Manejo Sindrmico

Eficaz

Soluciones inmediatas

Detiene la transmisin o la reinfeccin

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Manejo Sindrmico
Mundial

Permite dedicar ms tiempo a la consejera

No necesita control post - tratamiento Aumenta la confianza en los servicios de salud Reduce la transmisin del VIH

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RELACIN ITS - VIH

Herpes genital
Sfilis

Chancro blando

el riesgo de adquirir o transmitir el VIH ms de 10 veces

Clamidiasis

Gonorrea

Tricomoniasis

Sex Transm Inf 1999; 75 (1): 3-17

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IMPACTO DEL MANEJO SINDRMICO DE LAS ITS EN LA INFECCIN POR VIH 12 comunidades Mwanza - Tanzania 12.537 individuos entre 15 - 54 aos, control a los 2 aos del 71% Prevalencia de seroconversin: 1.2% en comunidades intervenidas y 1.9% en comunidades control. RR = 0.58 La intervencin redujo la incidencia de infeccin por VIH en un 42%
Lancet 1995; 346: 530

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Manejo Sindrmico
lcera genital

Secrecin uretral masculina

Flujo vaginal (cervicitis, vulvovaginitis, vaginosis) Bubn inguinal Dolor abdominal bajo en la mujer (EPI)

Dolor y edema testicular

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Manejo Sindrmico
Historia clnica - factores de riesgo

Examen fsico
Diagnstico y tratamiento

Consejera en reduccin de riesgos

Promocin del condn Tratamiento de contactos

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Manejo Sindrmico
Tratamiento farmacolgico: Eficacia > 95 % Bajo costo Dosis nica - va oral

Pocos efectos secundarios

Alternativas en embarazo y lactancia

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SNDROME DE LCERA GENITAL

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VALIDEZ DEL DX CLNICO EN EL SNDROME DE LCERA GENITAL

220 hombres, New Orleans: 54% chancro blando, 26% herpes genital, 20% sfilis 1a Sfilis 1a - S 31% y E 98% Chancro blando - S 34% y E 94% Herpes genital - S 35% y E 94% PRESENTACIONES ATPICAS
CID 1997; 25

Sfilis: Pruebas no treponmicas RPR

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LABORATORIO EN SINDROME DE LCERA GENITAL

lcera genital Prueba de laboratorio Campo oscuro VDRL / RPR Chancro blando Gram Cultivo Herpes genital Test Tzanck Cultivo Sensibilidad Especificidad

Sfilis

70 -95% 1 71 2 100% 33 -93% baja 50 -70% baja alta 98%

baja alta

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Ulceras Genitales
! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS

Paciente se queja de llaga o ulcera genital

Haga historia clinica y examine Llaga,,ulcera vesiculas presentes? Si puede necesitar adaptacion segn la epidemiologia Vesiculas o ulceras pequeas con historia de vesiculas recurentes No -Tratar para sifilis y chancroide - Consejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones -trate el comapaero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria

No

- Eduque y aconseje - Promocione y provea condones

Si

-Tratamiento para Herpes -EduqueConsejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones

- Eduque y aconseje -Promocione y provea condones

local

No Revision a los 7 das No Mejor? Utilice el flujograma apropiado Si Signos y sintomas de otra ITS? Si

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SNDROME DE LCERA GENITAL

Penicilina benzatnica 2400.000 un IM DOSIS NICA ms

Azitromicina 1 gr VO DOSIS NICA

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SNDROME DE LCERA GENITAL

Recurrente, con prdromos y/o vesculas:
Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 5 das

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SNDROME DE SECRECIN
GENITAL: Secrecin uretral

Flujo vaginal

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Secrecin genital Infecciones asintomticas

Clamidia Hombres Gonorrea Tricomona
____

30 %

10 %

Mujeres

70 %

80 %

50 %

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VALIDEZ DEL DX CLNICO EN SNDROME DE SECRECIN URETRAL

296 hombres secrecin uretral, Nairobi - Kenya Dx UG 77% - aislamiento N. gonorrhoeae 80% Dx UNG 23% - aislamiento N. gonorrhoeae 19% Presentacin atpica de la gonorrea
Sex Transm Inf 1998; 74 (Suppl 1): S1 - S11

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LABORATORIO EN EL SNDROME DE SECRECIN GENITAL

Secrecin genital Prueba de laboratorio Gram Sensibilidad 90-95%
Especificidad

80-94%

Gonorrea
Cultivo Clamidiasis ELISA US $20 Directo

35-65%
86-96% 57-95%

97%

89-100%

Tricomoniasis

38-92%

100%

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Secrecin Uretral
! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS

El paciente se queja de secrecin uretral (o disuria) Historia Examine: Exprima la uretra si es necesario

puede necesitar adaptacion

Secrecin confirmada?

No

Presencia de ulcera(s) Si

No

- Eduque y aconseje -Promocione y provea condones

segn la
epidemiologia local

Si

- Tratar para Gonorrea y Clamidiasis - Consejeria sobre reduccion del riesgo

Use el flujograma apropiado

-promocione y provea condones

-trate el comapaero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria

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SNDROME DE SECRECIN URETRAL

Ciprofloxacina 500 mg VO DOSIS NICA ms Azitromicina 1 gr VO DOSIS NICA

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Validacin de los algoritmos

Secrecin uretral, Bandung Indonesia
107 pacientes algoritmo OMS 97% clnicamente curados Costos por paciente: Sindrmico US $2.56 vs etiolgico US $18.70
Sex Transm Int 1998; 74 Suppl 1: S29 S33

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Validacin de algoritmos
207 pacientes, Abidjan Cote dIvoire 26 casos lcera genital xito 100% 89 casos secrecin uretral xito 92% 92 casos flujo vaginal xito 87% Referencia < 10% Costo: US$ 5.60 10.70
Bull WHA 1995: 73 (3): 305 - 313

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FLUJO VAGINAL
! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS

Paciente se queja de flujo vaginal anormal ( anormal en cantidad, color, olor o prurito/sensacion de quemadura vulvar )

Historia clinica Examen externo

Presencia de dolor abdominal bajo

Si

Utilice el flujograma para dolor abdominal bajo

Edema vulvar o flujo grumoso

Si

Trate para Candidiasis

No
Evaluacion de riesgo positiva N o Trate para vaginosis bacteriana y tricomoniasis Si Trate para clamidiasis, infeccion gonococcica,vaginosis bacteriana y tricomoniasis

puede necesitar adaptacion segn la epidemiologia local

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Sndrome de flujo vaginal

(vaginosis, vulvovaginitis)
Tratar simultneamente

Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Candidiasis

Metronidazol 2 gr va oral DOSIS NICA

ms
Fluconazol 150 mg va oral DOSIS NICA

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Sndrome de flujo vaginal

(vaginosis, vulvovaginitis, cervicitis)
Tratar:
Vaginosis bacteriana + Tricomoniasis + Candidiasis + Clamidiasis + Gonorrea

Metronidazol 2 gr va oral dosis nica + Fluconazol 150 mg va oral dosis nica + Azitromicina 1 gr va oral dosis nica + Ciprofloxacina 500 mg va oral dosis nica

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BUBN INGUINAL
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 das

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Oportunidades perdidas de tratamiento con el abordaje sindrmico vs etiolgico

Personas con sntomas

Personas que buscan asistencia mdica

Personas diagnosticadas

Personas tratadas

Sindrmico

Etiolgico
Personas curadas

20

40

60

80

100

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GRACIAS !