EMERGENCIAS EN OBSTETRICIA

Dr. Antonio J. Russo B.

HEMORRAGIAS ANTEPARTO

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Aborto Enfermedad Trofoblastica Gestacional Embarazo Ectpico

HEMORRAGIAS ANTEPARTO
ABORTO Definicin Es la expulsin parcial, espontnea o provocada del producto de la concepcin antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gr.

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ABORTO
Clasificacin: Amenaza de aborto Aborto en evolucin - Aborto inminente - Aborto inevitable

Aborto consumado
- Completo - Incompleto Aborto Sptico

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ABORTO Criterios de Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico. La ecosonografa solo se debe usar para aclarar dudas diagnsticas y el laboratorio como un complemento que ayude al manejo adecuado, no como un requisito que

demore la atencin de la paciente.

Procedimientos Clnicos y Paraclnicos:

1. Historia clnica de la mujer : F.U.M., caractersticas y sntomas asociados

inespecficos del embarazo, precisar duracin, y caractersticas de sntomas como dolor y sangrado as como registrar si hubo o no la expulsin de restos ovulares. Descartar la presencia de fiebre, mareos o desmayos. Interrogar sobre los antecedentes mdicos patolgicos.

2. Examen fsico: condiciones generales de la paciente (signos vitales, estabilidad

hemodinmica, examen fsico general). Descartar signos de irritacin peritoneal .

Realizar un tacto bimanual que precise tamao y posicin uterina, correlacionados con el tiempo del embarazo, caractersticas del cuello uterino y as como la presencia de masas anexiales. Descartar signos clnicos de infeccin, como son la sensibilidad de tero y sus anexos as como sangrado genital ftido.

3. Ecosonograma plvico, el cual permite confirmar si el embarazo es intrauterino, la vitalidad embrionaria, presencia de hematomas subcoriales, expulsin completa o incompleta del huevo. Permite adems diagnosticar masas anexiales y lquido libre en fondo de saco de Douglas.

4. Tomar muestras para laboratorio: hematologa para cuantificar la prdida

hemtica y tipiaje, cuenta y frmula blanca, VSG, PCR. Cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos menores de 6 semanas, realizar subunidad beta HCG cuantificada de forma seriada, cada 48 a 72 horas. En caso de sospecharse un proceso sptico, ampliar las pruebas de laboratorio solicitando perfil de coagulacin, y pruebas de funcionalismo heptico y renal.

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ABORTO

CONDUCTA QUE SE SEGUIR Criterios de Hospitalizacin

Toda paciente con sospecha o diagnstico de aborto incompleto aborto sptico debe ser manejada en el nivel 2 por personal mdico entrenado y con los recursos necesarios.

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDAD MITAD DEL EMBARAZO Placenta Previa Dpp Ruptura Uterina Ruptura De Vasa Previa Ruptura De Seno Circular

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PLACENTA PREVIA

Es la implantacin de la misma en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de l, pudiendo llegar a anteponerse

totalmente a la presentacin fetal.

INCIDENCIA 2,8 por 1 000 gestaciones simples.

3,9 por 1 000 gestaciones mltiples.

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PLACENTA PREVIA
PP de Insersin Baja

PP Marginal

PP Parcial

PP Total

CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Factores de Riesgo:
Antecedente de placenta previa Antecedente de cesrea Edad materna avanzada Multiparidad Aborto inducido Tabaquismo y consumo de cocana.

Cuadro Clnico: Sangrado genital rutilante, de aparicin sbita e indoloro, que puede ocurrir en la segunda mitad del embarazo, antes del trabajo de parto o durante el mismo, incluso sin episodios previos de sangrado.

Procedimientos Clnicos y Paraclnicos 1. Historia clnica. 2. Evaluacin clnica. Verificar los signos vitales maternos y fetales. Colocacin de espculo vaginal inicialmente, dependiendo de la cuanta del sangrado y estado de la paciente, para evaluar caractersticas del sangrado y ver el cuello uterino. No realizar tacto vaginal. 3. Tomar muestras de sangre para evaluar hemograma, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D, tipaje y solicitar hemoderivados como concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibringeno, aplicarlos en caso de ser necesarios. 4. El ultrasonido, es til para ubicar la placenta y hacer diagnstico diferencial con otras patologas obsttricas que pueden ser causa de sangrado genital

DIAGNSTICOS PREFERENCIALES
Desprendimiento de Placenta

Alteraciones Vasculares

Anomalas del Cervix

Erosion cervical Plipos Cancer

MEDIDAS TERAPUTICAS BSICAS O INICIALES

1. Recomendar a la paciente evitar la actividad sexual coital y la realizacin de

esfuerzos fsicos fuertes.

2. La decisin de hospitalizar a una paciente con placenta previa que no ha sangrado, es de carcter individual sobre la base de: grado de placenta previa, cirugas uterinas previas, distancia del hospital, facilidad de desplazamiento y comunicacin.

3. El tratamiento para la placenta previa sangrante se basa en decidir si el sangrado es lo suficientemente importante como para interrumpir la gestacin o si hay tiempo para determinar si el sangrado disminuir o cesar.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y TRASLADO

La paciente que consulte a un centro nivel 1 y se le diagnostique placenta previa debe ser referida, en forma electiva, al nivel 2 para el control prenatal y la atencin del parto.

La paciente con diagnstico de placenta previa que ingresa a un centro de nivel 1 con sangrado genital, debe ser referida al nivel 2, hospitales tipo 3

y 4.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Debe hospitalizarse toda paciente que presente sangrado genital anteparto de cualquier cuanta o aquella que a las 36 semanas tenga diagnstico de PP aunque est asintomtica.

PLAN TERAPUTICO 1. Conducta expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.

2. Si el sangrado produce compromiso hemodinmico, se requiere resolucin quirrgica inmediata.

3. Feto pretrmino sin indicacin para el Parto: En ausencia de sangrado activo, se efectuar vigilancia estrecha de la paciente Es ideal la hospitalizacin prolongada; luego que ha cesado la hemorragia y se verifica la salud fetal, se egresa con medidas de reposo y advertencia para acudir al hospital de inmediato si reaparece el sangrado.

4. Feto Maduro: Se planifica cesrea electiva. En trabajo de parto: individualizar la va de resolucin en relacin con las caractersticas clnicas.

5. Medidas para evitar complicaciones :

a. Interrupcin del embarazo al llegar al trmino o al identificar la madurez fetal.

B. Antes del Trmino: Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama. Induccin de maduracin pulmonar fetal entre 24 34 semanas con corticosteroides. Si se presenta actividad uterina est indicado el uso de tero inhibidores que no tengan efectos secundarios cardiovasculares. Semanalmente, se debe realizar: seguimiento ultrasonogrfico para

descartar restriccin de crecimiento intrauterino y acretismo .

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Desprendimiento Prematuro Placenta
Sndrome hemorrgico como consecuencia del desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta, que sucede despus de

las 20 semanas de gestacin y antes del perodo del alumbramiento

Incidencia: 0,25% al 1%. 1/100 Embarazos. Posibilidad de repetir DPPNI 5-10 al 25%.

HEMORRAGIAS ANTEPARTO
Desprendimiento Prematuro de Placenta

ETIOLOGIA

50%

40-60%

10-25%

ABRUPTIO PLACENTAE
Manifestaciones Clnicas: Hemorragia Vaginal (No Siempre). Hipertona y/o Hiperactividad Uterina Dolor. Distrs Fetal y/o Muerte Fetal. Hipotensin Materna - Shock.

ABRUPTIO PLACENTAE
Diagnstico: Clnico. Ecogrfico (25%).

Procedimientos Clnicos y Paraclnicos 1. Historia clnica. 2. Evaluacin clnica. Verificar los signos vitales. Evaluacin del tono y la sensibilidad uterina, auscultacin de foco fetal, palpacin de partes fetales, colocacin de espculo vaginal inicialmente. Realizar tacto vaginal si se descarta placenta previa y/o la clnica es sugerente de DPP para evaluar grado de dilatacin del cuello uterino. 3. Muestras de sangre para evaluar hemograma, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D, solicitar a banco de sangre, tipiaje y fijar productos sanguneos como sangre total, concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibringeno, y transfundir en caso de ser necesarios. 4. Dentro de los mtodos auxiliares para el diagnstico tenemos el ultrasonido.

Nivel de Atencin Debe ser en el nivel 2, en hospitales tipo 3 y 4. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales 1. Dos vas venosas perifricas permeables con un catter N 16 o 18. Mantener la reposicin de lquidos con soluciones cristaloides y/o hemoderivados, segn sea el caso. Corregir la coagulopata, si est presente. 2. Vigilancia estricta por parte del personal de enfermera. Control

estricto de signos vitales bien sea horario o menos, de acuerdo a la

gravedad del cuadro. 3. Vigilar signos de alarma. 4. Valorar el bienestar fetal mediante ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal, segn la condicin clnica de la paciente.

ABRUPTIO PLACENTAE
Manejo Clnico: Segn el Momento Obsttrico!!! Tres Apartados: Medidas Teraputica Generales (Reposicin lquidos, signos vitales, PTPTT-Plaquetas-Fibringeno-Dmero D-Trombomodulina). Conducta Obsttrica (Parto Vaginal-Cesrea-Histerectoma-Ligadura de Art. Hipogstrias). Tratamiento Hemoterpico (CG, PFC, CP).

ABRUPTIO PLACENTAE
Tratamiento:

Parto Vaginal: Cuando el feto esta muerto. Se recomienda si el desprendimiento es limitado. Contraindicado si la hemorragia es rpida e incontrolable.

ABRUPTIO PLACENTAE
Tratamiento: Cesrea: Se sugiere en caso de feto viable. Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rpido. Desprendimiento progresivo y grave. Dilatacin cervical menor a 4 cm. tero infiltrado.

HEMORRAGIA POSTPARTO
Definicin Hemorragia posparto (HPP) es la prdida sangunea (ms de 500 mL en un parto vaginal y ms de 1 000 mL en una cesrea) que cause inestabilidad hemodinmica o que ocasione una disminucin del hematocrito mayor del 10% con respecto al ltimo control prenatal o al ingreso al centro de

atencin mdica.

Clasificacin de la Enfermedad Temporal: A. Temprana: Sangrado que ocurre en las primeras 24 horas posparto. B. Tarda: entre las 24 horas y las prximas 6 semanas posparto.

HEMORRAGIA POSTPARTO
Etiolgica: A. Atona-hipotona uterina. B. Laceraciones en canal del parto C. Rotura uterina. Sntomas y Signos

Cuantificar sangrado genital, palidez mucocutnea en palma de las manos,

conjuntivas y lengua, disminucin del llenado capilar y alteracin del estado de conciencia. Taquicardia e hipotensin.

HEMORRAGIA POSTPARTO
Historia Clnica -Multiparidad. - Embarazo mltiple.

- Polihidramnios.
- Macrosoma fetal, Malformaciones fetales. - Cesreas previas o cirugas pelvicas-uterinas. - Trabajo de parto prolongado o precipitado - Leiomiomatosis uterina. - Retencin placentaria. -Uso excesivo de oxitcicos durante trabajo de parto, uso de sulfato de

magnesio o anestsicos generales.

- Antecedente de hemorragia postparto.

HEMORRAGIA POSTPARTO
Examen Fsico Palpacin bimanual de tero para determinar tamao y tono uterino: tero de consistencia blanda y aumentado de tamao acompaado de sangrado

genital hace el diagnstico de atona uterina.

Procedimientos Clnicos y Paraclnicos 1. Rpida evaluacin del estado general de la paciente y vigilancia de los signos de descompensacin hemodinmica. Revisin del canal del parto. Revisin uterina, extraccin de restos placentarios. Verificacin del tono uterino. 2. Laboratorio: hematologa completa cada 4 o 6 horas segn evolucin. Pruebas de coagulacin: PT, PTT, niveles de fibringeno. Tipiaje. 3. Diagnstico intrauterinas. por imgenes: ultrasonografa para ver anormalidades

HEMORRAGIA POSTPARTO
Nivel de Atencin

El personal mdico del nivel 1 deber determinar los factores de riesgo para
HPP. Si la paciente ingresa en trabajo de parto se debe estar alerta para realizar un manejo activo del alumbramiento para prevencin de la HPP. Si se establece que la paciente es de alto riesgo para atona uterina debe ser atendida en un centro de nivel 2.

Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales 1. Pacientes de alto riesgo para atona uterina se debe practicar el manejo activo del perodo de alumbramiento con uso de agentes uterotnicos y maniobras externas durante el alumbramiento para disminuir el riesgo : A. Pinzamiento precoz del cordn umbilical. B. Traccin controlada, dirigida y suave del cordn umbilical. C. Masaje suave en el fondo uterino luego del nacimiento del producto. D. Agentes uterotnicos, una de las siguientes alternativas: Oxitocina: 10 unidades en 500 mL de solucin fisiolgica va intravenosa, comenzando la infusin a la salida del hombro anterior. Ergonovina: 0,2 mg va intramuscular o intravenosa. Contraindicado en pacientes con hipertensin. Misoprostol: 600 microgramos oral, vaginal o rectal. 2. Si se establece el diagnstico de atona, se debe asegurar una buena va venosa, administrar oxitcicos e iniciar masaje uterino.

HIPERTENSIN ASOCIADA AL EMBARAZO Prevalencia 7,7 % y representa la primera causa de muerte materna en nuestro pas. Clasificacin de la Enfermedad 1. Hipertensin crnica 2. Preeclampsia-eclampsia: a. Preeclampsia leve b. Preeclampsia grave c. Eclampsia 3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensin crnica a. Preeclampsia leve b. Preeclampsia grave c. Eclampsia 4. Hipertensin de la gestacin a. Hipertensin transitoria: si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas posparto. b. Hipertensin crnica: si la presin arterial no se normaliza a las 12 semanas posparto

PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA

La preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo.

que cursa con aumento de la tensin arterial acompaada de proteinuria (mayor o igual a 3 gr en un periodo de 24h), con o sin edemas y que aparece generalmente entre las 20 semanas de la

gestacin y las 24 horas despus del parto. Cuando este cuadro se acompaa de convulsiones y sintomatologa del SNC estamos en presencia de Eclampsia (ECL).

Clasificacin: a. Preeclampsia leve: presin sangunea sistlica de 140 mmHg o ms y diastlica de 90 mmHg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de

diferencia, acompaada de proteinuria, definida como una excrecin

urinaria de 0,3 g o ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.

b. Preeclampsia grave: la presencia de cualquiera de estos hallazgos constituye enfermedad grave: I. Presin sangunea sistlica de 160 mmHg o ms y diastlica de 100 mmHg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia. II. Proteinuria, 5 g o ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, 3 cruces (+++) o ms en dos muestras al azar, con una diferencia de menos 4 horas. III. Oliguria: (menos de 500 mL en 24 horas) menor o igual a 25 mL/h. IV. Alteraciones cerebrales o visuales V. Edema pulmonar o cianosis VI. Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho VII. Evidencia de afectacin de algn rgano o sistema: 1. Elevacin de las transaminasas al doble de los valores normales sugeridos. 2. Valor de creatinina srica mayor de 1,4 mg/dL. 3. Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100 000/mm3. VIII. Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). c. Eclampsia: la ocurrencia de convulsiones o de coma en una mujer con preeclampsia, que no pueden ser atribuidas a otras causas.

CONDUCTA QUE SE SEGUIR Criterios de Hospitalizacin 1. Se debe hospitalizar toda paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, con edad de gestacin igual o mayor a 37 semanas, y aquellas con progresin a preeclampsia grave o resultados no alentadores en las pruebas de

bienestar fetal, domicilio alejado de un hospital 3 o 4.

2. Toda gestante con diagnstico de preeclampsia grave, sndrome HELLP o eclampsia debe ser hospitalizada en un hospital tipo 3 o 4.

 GRACIAS !