Distrbios Respiratrios do RN

Abordagem do RN com Insuficincia Respiratria Aguda

Anamnese
- Prematuridade: sndrome de desconforto respiratrio; - " febre materna, corioamnionite, perda de filho anterior com sofrimento respiratrio: colonizao por Streptococcus do grupo B, deficincia de protena B do complexo surfactante; - parto cesariano em bebs prematuros limtrofes: taquipnia transitria do RN; - uso de antiinflamatrio no-esteride: hipertenso pulmonar; - sofrimento fetal agudo: sndrome de aspirao meconial.

Exame fsico
- Esforo respiratrio: taquipnia, retrao costal, esternal e diafragmtica, batimentos de asa de nariz, gemncia; - cianose, crises de apnia;

Exame laboratorial e imagem

- Gasometria; - Glicemia; - Hemograma e protena C reativa (PCR); - Contagem de plaquetas; -Exames especficos de acordo com cada caso. - Radiogragia de Trax

Avaliao clnica do Desconforto Respiratrio Agudo

-sinais cardacos: valorizar

boletim de SilvermanAndersen: notas acima de 4 expressam dificuldade respiratria de moderada a grave

bradicardia ou taquicardia associada ou no a hipotenso; sinais gerais: hipoatividade, palidez, sudorese, fadiga, convulso, irritabilidade, coma, pele impregnada de mecnio, abdome escavado, estridor, hipoglicemia, - anemia, acidose.

Sndrome de aspirao meconial (SAM)

Impregnao de lquido amnitico meconial em vias areas,

causando desconforto respiratrio;

Doena predominantemente ligada maturidade ou ps-

maturidade fetal (rara em bebs prematuros);

Incidncia: 14% de todas as gestaes, sendo que:

30% em gestaes >42s; 10% desenvolvem SAM; 40% necessistam VPP; 30% desenvolvem HPP 24% desenvolvem pneumotrax E A MORTALIDADE GIRA EM TORNO DE 5%!!!!!!!!!!!

 ASPIRAO MECONIAL Pode ocorrer intra-tero, porm mais frequentemente

associada aos primeiros movimentos inspiratrios.

Mecnio pode causar alteraes:

obstrutivas

&

inflamatrias

Parciais mecanismo valvular Completas onde o ar entra mas MECNIO atelectasias, no sai = em vias alteraes da V/Q, HIPERINSUFLAO areas inativa (PNEUMOTRAX, PNEUMOMEDIASTINO, hipxia, hipercapnia, PNEUMOPERITNIO) surfactante acidose pulmonar

 RADIOGRAFIA DE TRAX
Opacidades irregulares; reas de atelectasia, reas hiperinsufladas; Retificao do diafragma e aumento do dimetro nteroposterior. Outros achados podem ser pneumotrax, pneumomediastino e cardiomegalia.

 Somente o mecnio NO explica todas as alteraes

histopatolgicas da SAM!! Posteriormente s leses QUMICAS podem ocorrer infeces secundrias que acabam por agravar o quadro respiratrio.

QUADRO CLNICO:

Precoce, de intensidade varivel. Depresso respiratria (grunhidos, batimento de asa de nariz, retraes ou tiragens costais, taquipneia, graus variveis de cianose, hipxia, hipercapnia) MANEJO CLNICO Intubao e aspirao de VAS no parto SE RN ESTIVER DEPRIMIDO (conforme orientaes do PRN); Se necessidade FiO2 de 50% = Hood FiO2 de 60% = CPAP nasal (cuidar barotrauma) FiO2 > 60% = VM
(insuficincia e acidose respiratria graves)

MANEJO CLNICO Fisioterapia respiratria e melhora de suco; Monitorizao contnua; Gasometria arterial e correo de distrbios HE; Administrao exgena de surfactante de origem animal (atualmente recomendada pelo nosso ministrio da sade);

Antibioticoterapia em SAM com distrbio respiratrio e

alteraes radiogrficas acompanhar exames laboratoriais e orientar ATB pela hemocultura, alm de melhora no aspecto radiogrfico.

 Sempre lembrar que....

Alguns RNs podem ter o quadro clnico de SAM ou desconforto respiratrio agravado por situaes como a HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE (HPP)
Transio da vida fetal para neonatal; Padro de circulao feto-smile, com AUMENTO da resistncia vascular pulmonar e SHUNT da direita para esquerda (forame oval ou canal arterial persistentes) causando cianose em graus variveis

AUMENTO DA RESISTNCIA VASCULAR PULMONAR = idioptica ou secundria doenas como SAM, Hrnia diafragmtica congnita, hiperviscosidade (policitemia) e sepse neonatal.

ECOCARDIOGRAMA

MANEJO CLNICO Gasometria arterial em vasos pr e ps ductais (brao direito e artria umbilical, por exemplo), evidenciando diferena da PaO2 > 10%; Ecocardiograma bidimensional com Doppler para visualizao do shunt; Correo de acidose e hipxia (uso de vasodilatadores como o xido ntrico); Oxignio suplementar (cnula nasal, Hood, CPAP, a depender do caso); Correo de disfuno miocrdica (dobutamina)

DOENA DA MEMBRANA HIALINA ( DMH)

DEFINIO
A deficincia de surfactante a causa primria da DMH. Essa condio associa-se falha em desenvolver uma capacidade residual funcional adequada e a tendncia atelectasia dos pulmes acometidos.

EPIDEMIOLOGIA
A DMH uma das principais causa de desconforto

respiratrio nos RNPT e a principal causa de bito neonatal. 60 a 80% dos RNs com < 28 semanas 15-30% dos RN entre 32-36 semanas Aproximadamente 5% dos RN com > 37 semanas. Maior risco em
Mes diabticas ; Gestaes Mltiplas ; Parto cesreo ;

Parto abrupto ; Asfixia ; Estresse pelo frio ; Histrico de RN anterior acometido.

O SURFCTANTE
Tem a funo de diminuir a tenso superficial da

interface ar/liquido no alvolo.

Composio
Dipalmitoil fosfatidilcolina ( lecitina ) ( 65%) Fosfatidilglicerol Apoproteinas ( SP-A,B,C,D) Colesterol

 20s altas concentracoes 28 32 semanas LA 33 semanas Estabilidade alveolar 35 semanas = RNT

Sua sntese depende de

pH normal Temperatura adequada

Boa perfuso

FISIOPATOLOGIA

MANIFESTAES CLNICAS

DIAGNSTICO
Curso Clnico

Radiografia de trax
6 a 12 horas Hipotransparncia homognea Granulao reticular fina (microatelectasias +

edema intersticial ) Broncogramas areos ( LIE)

PGA
Hipoxemia com piora progerssiva para hipercapnia

e acidose metablica varivel

PATOLOGIA
Pulmes vermelho-violceos Consistncia de fgado Microscopicamente
Atelectasias Ingurgitamento dos capilares intralveolares e

linfticos Ductos alveolares, alveolos e bronquiolos respiratrios preenchidos por membranas acidfilas, homogneas ou granulares Debris amnioticos Hemorragia intra-alveolar Enfisema intersticial

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Septicemia de incio precoce

Cardiopatias cianticas
HAPP Sndromes aspirativas Pneumotrax espontneo Derrames pleurais Anomalias

congnitas

p.ex

hrnia

diafragmtica) TTRN Proteinose alveolar congnita ( def. congnita de SP-B)

TRATAMENTO
O tratamento de suporte precoce dos RNs de

muito baixo peso, especialmente o tratamento da acidose, hipxia, hipotensao e hipotermia podem diminuir a gravidade da DMH. Monitorizar : FC, FR, PaO2, PaCO2, pH, Bic, Eletrlitos, Glicemia, Ht, PA , temperatura. O tratamento melhor realizado em UTI Neonatal.

 Manter temperatura entre 36,5 37oC Calorias e lquidos por via EV. gua e Glicose a 10% -

65-75ml/kg/24h. Aps , adicionar eletrlitos e aumentar gradativamente o volume de lquido. Evitar excessos ( >140ml/kg/dia podem contribuir para PCA e DBP).
O2 umidificado e aquecido. Manter PaO2 entre 50-70 (

SatO2 85-95%) .
Se com O2 a 60%, PaO2 <50 CPAP com Presso de

5-10 cmH2O. Persistindo PaO2 baixa com CPAP ( 70100%) IOT. *Obs: O CPAP previne o colapso, melhora a capacidade residual funcional e a relao V/Q

 Em DMH grave ou apnia persistente VM assistida

pH < 7,2 PaCO2 > ou = 60mmHg PO2 arterial < ou = 50mmHg com O2 de 70 a 100% e CPAP

de 6 a 10 cmH2O. Apnia persistente.

Sedao (BDZ ) + Analgsicos ( Opiides)

Obs: geralmente usa-se VPP intermitente com respirador ciclado-tempo, presso limitada e fluxo contnuo.
Durante a VM, os valores dos gases arteriais aceitveis

so
PaO2 : 50-70mmHg PCO2 : 45-65mmHg pH : 7,20-7,35

Ventilao de Alta Frequncia ( VAF)

Foi desenvolvida para reduzir a leso pulmonar e/ ou

melhorar a troca gasosa em pacientes com doena respiratria grave. Utiliza de pequenos volumes correntes com frequncia elevada ( 300-1200 respiraes/min ou 520Hz). Principais indicaes : DMH grave, SAM< enfisema intersticial e pneumotrax de repetio. Pode causar danos da traqueia com necrose, aumento do risco de vazamento de ar alveolar, LPV e outras leses cerebrais agudas. No oferece muitas vantagens como terapia inicial para pacientes com DMH. Pode reduzir os riscos de DBP.

Surfactante Exgeno
Instilao endotraqueal aumenta a sobrevida

Efeitos imediatos :
Melhora dos gradientes de oxignio alveolo-arterial Reduo da presso media das vias areas no

ventilador Aumento da complacncia pulmonar Melhora do padro RX

 Sintticos
Exosurf
Surfaxin ( contm proteina que simula SP-B). Menor

mortalidade que Exosurf, com ao equivalente aos naturais.

Naturais
Survanta ( Bovina) Infasurf ( Ovina)

Curosurf ( porcina )
Ao mais rpida e menor risco de pneumotrax que

os sintticos

 O tratamento de resgate inciado o mais rpido

possvel, nas primeiras 24 horas de vida. Doses repetidas so administradas atravs do TOT a cada 6-12 horas, perfazendo um total de 2 a 4 doses , dependendo da preparao.
Complicaes : Hipxia, bradcardia e hipotenso,

obstruo do Tubo endotraqueal e hemorragia pulmonar.

Uma vez extubados, muitos RN fazem a transio para CPAP nasal com a finalidade de evitar atelectasias e hipxia ps-extubao. O oxignio com fluxo alto ( 1-2L/min) ou aquecido e umidificado com fluxo alto ( 2-8L/min) por cnula nasal, usado para o suporte dos RNT aps extubao e para o desmame de RNPT em CPAP nasal.

Outros Tratamentos de Suporte

Bicarbonato de sdio 1-2mEq/Kg por 15-20min. (

acidose metablica) Monitorizao da Presso na Aorta atravz de artria umbilical oud e artria perifrica ( Choque ). Dopamina Hidrocortisona Monitorizao peridica PaO2, PaCO2 , pH Tratamento emprico com ATB para Streptococcus do grupo B

PREVENO
Previnir o parto prematuro ( Pr natal adequado,

Cesareanas bem indicadas, acompanhamento de gestao de alto risco , Avalaio da maturidade pulmonar ( L/E > 2 ) . A monitorizao antenatal e intra parto pode reduzir o risco de asfixia fetal, que aumenta a incidncia e a gravidade da DMH A Administrao de betametasona IM, 12mg a cada 24 hotas, por duas doses , s mes , 48 horas antes do parto , quando IG entre 24-34 semanas, diminui a incidncia e mortalidade por DMH, alm de diminuir as complicaesda prematuridade.

COMPLICAES
Relacionadas IOT

Asfixia por obstrucao da cnula, PCR, Aspirao, Estenose subgltica, sangramentos por trauma, pseudodivertculo farngeo, ulcerao de narinas, eroso do palato, avulso de cordas vocais, lceras de laringe.

Relacionadas cateterizao umbilical

Trombose,

embolia, espasmo ou perfurao vascular, necrose isquemica ou quimica de viscera adominal, hemorragia , gangrena de membros, HAS renovascular

Displasia Broncopulmonar ( DBP) Oxigenoterapia

 Persistncia do Canal Arterial ( PCA)

Atraso do fechamento por hipxia, acidose, aumento

da presso pulmonar secundria vasoconstrio , hipotenso sistmica , imaturidade e liberao local de prostaglandinas. Clnica
Episdios de apnia de um RN em recuperao de DMH Prcordio

hiperdinamico, pulsos amplos, sopro sistlico contnuo com ou sem prolongamento at a distole ou sopro diastlico apical com mltiplos cliques Reteno de Co2 Aumento da dependncia de oxigenio Cardiomegalia e aumento da vascularizao pulmonar ao RX Hepatomegalia Diagnstico feito ao Ecocardiograma

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

DEFINIO
Os RN com <32 semanas de gestao, que ainda necessitam de oxignio suplementar na idade gestacional corrigida de 36 semanas , e os nascidos com 32 semanas ou mais de gestao que necessitam de oxignio adicional aps 28 dias de idade ps natal, so definidos como acometidos de DBP ou doena pulmonar crnica ( DPC )

EPIDEMIOLOGIA
3000 a 7000 / ano nos EUA

RN <1250g so os mais suscetveis

Risco menor em afro-descendentes e meninas

PATOGENIA
Leso pumonar aguda : Toxicidade do Oxigenio,

Barotrauma, Volutrauma, decorrentes de VM.

Radicais Livres de Oxigenio Leses

Celulares com liberao de citocinas inflamatorias Proteases, oxidantes, quimiocinas e quimioatratores Alterao de tonus das vias aereas Obstruo de vias areas por celulas descamadas e secrees no depuradas por um sistema de transporte mucociliar lesado
Leso Crnica Fibrose intersticial e hiperplasia

celular

FATORES CONTRIBUINTES
Substrato Pulmonar Imaturo

Atividade inadequada de enzimas antioxidantes /

deficincia de exaustores de radicais livres ( ex. vit E) / proteo antiprotease inadequada Administrao precoce e excessiva de lquidos intravenosos Shunt ED ( PCA) Infeco perinatal ou intra-uterina Hiper-reatividade familiar das vias areas Depurao aumentada de inositol ( sntese de surfactante) Aumento de ADH e diminuio da liberao de

FATORES PROTETORES
Uso de vitamina A 5000UI IM 3x/semana por 4

semanas para RN de MBP. Extubao rpida para CPAP nasal

APRESENTAO CLNICA / DIAGNSTICO

Taquipnia, retraes e estertores na ausculta. PGA Hipoxemia e Hipercapnia, acompanhadas

posteriormente de compensao metablica para acidose respiratria. RX Trax

Se altera a medida que a doena evolui Desde aparncia semelhante SDR at hiperinsuflao

com reas de densidades estriadas mais espessadas

Excluir causa cardaca
ECG ( HVD persistente / Cor pulmonale ) ECO ( shunts ED)

Provas

de Funo pulmonar aumento resistncia e diminuio da complacncia

da

 Alteraes patolgicas
Bronquiolite necrosante Obstruo de pequenas vias areas Edema e fibrose peribronquica e intersticial Alteraes enfisematosas

Hiperplasia glandular nas grandes vias areas

Hiperplasia dos msculos lisos nas pequenas vias

areas Alteraes vasculares ( hiptertenso pulmonar )

TRATAMENTO
Suporte Nutricional ( Calorias adicionais : 20

30Cal/30ml) , Proteinas ( 3-3,5g/kg/dia ) e gordura ( 3g/kg/dia) Hidratao criteriosa Diureticos Furosemida 1mg/kg/dose EV 2x /dia ; ou 2mg/kg/dose VO 2x/dia. Ou HCTZ + Espironolactona Beta agonistas ( tto do broncoespasmo associado) Metilxantinas ( teofilina e cafna ) Dexametasona ps natal encurta o tempo para extubao e pode diminuir o risco para DBP. No entanto, est associada a maiores riscos de alteraes do SNC, sepse, sangramentos GI, hiperglicemias, HAS , entre outros. Oxigenao adequada. Manter SpO2 em torno de 9496% para aqueles que possuem BDP + hipertenso pulmonar instalada

TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RECM NASCIDO ( TTRN)

DEFINIO
A TTRN se caracteriza por taquipneia com sinais de leve desconforto respiratrio, incluindo retraes e cianose discreta, habitualmente resolvida com oxignio suplementar , requerendo FiO2 abaixo de 40%

FISIOPATOLOGIA
ELEVAO DA PVC

RETARDO NA DEPURAO DE LQUIDO PULMONAR FETAL

ACMULO DE LQUIDO NOS VASOS LINFTICOS PERIBRONQUILOARES E ESPAOS BRONCOVASCULARES EDEMA PULMONAR TRANSITRIO COMPRESSO/COLAPSO DOS BRONQUIOLOS REAS DE RETENCO DE AR HIPERINSUFLAO TAQUIPNIA COMPENSATRIA

FATORES DE RISCO
Partos prematuros

Partos acelerados
Cesreas Retardo do clampeamento ou ordenha do cordo Sexo masculino Me com Asma Macrossomia Gestaes mltiplas

APRESENTAO CLNICA
Em RNT ou prximos do termo Taquipnia nas

primeiras 6 horas de vida ( >80irpm) Em RNPT, o lquido pulmonar retido pode complicar a deficincia de surfactante. Dificuldade respiratria leve a moderada Taquipnia Cianose Retraoes subcostais Batimentos da asas do nariz Aumento do diametro antero posterior do trax Gemidos expiratrios

Os sinais de TTRN em geral persistem por 12 a 24 horas nos casos de doena leve, mas podem durar at 48 a 72 horas nos casos mais graves

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TTRN um diagnstico de excluso!
Pneumonia / Sepse Cardiopatia congnita ciantica Sndrome do desconforto respiratrio ( + grave) Hiperventilao central ( Taquipnia sem

dificuldade resp.) SAM, HAPP, Policitemia

DIAGNSTICO
Hemograma excluir infeco e policitemia PGA

pode revelar acidose respiratria e hipoxemia discretas, que geralmente se resolvem em 24 horas. Hemocultura na suspeita de sepse RX de trax

Trama peri-hilar proeminente Cardiomegalia leve moderada Densidades algodoadas e grosseiras Lquido nas cisuras / Derrame pleural Hiperinsuflao com achatamento do diafragma Melhora em 12 a 18 horas, com regresso completa 48-72h

TRATAMENTO
Suporte

Manter SpO2 > 90%

Pode ser necessrio uso de CPAP RNs com FR > 60 , devem receber lquidos EV e

no devem ser alimentados por via oral.

COMPLICAES
Incomuns

Retardo no incio da alimentao oral

Risco de extravasamento de ar

PROGNSTICO
A

TTRN um processo autolimitado e o prognstico, excelente, sem nenhum defeito pulmonar residual

REFERNCIAS
BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R.; JENSON, H. B.

Nelson: tratado de pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. CLOHERTY, JP ; EICHENWALD, EC; STARK, AR. Manual de Neonatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. BERNSTEIN, D; SHELOV, SP. Pediatrics for medical students 2nd edition - Lippincott Williams & Wilkins, 2012. LOPES, FA; CAMPOS JR, D; Tratado de Pediatria da SBP 2 edio Manole 2009 BEHRMAN, RE; JENSON, HB; KLIEGMAN R, MARCDANTE, KJ. Nelson essentials of pediatrics 6th edition Saunders Elsevier 2012

Ao Examinar, PROTEJASE