IV. Qu hacer en Urgencias?

Stroke 1991;22;1105-1107

Nihilismo; (Latn) Nihil, significa Nada. Un Nihilista teraputico es aquel que muestra escepticismo hacia el valor de Los medicamentos

Carrera contra el tiempo

Ruta habitual

Sntomas

Traslado

Evaluacin

Tratamiento

s .

PILAR

Evaluacin Tratamiento SntomasTraslado

EMERGENCIAS

Metas de Evaluacin Para Candidatos a Tromblisis

Puerta a evaluacin mdica Puerta a TC terminada Puerta TC interpretada Puerta a inicio de Tx. Acceso a Neurlogo Vascular Acceso a Neurocirujano Admisin a UTI 10 min. 25 min. 45 min. 60 min. 15 min. 2 hrs. 3 hrs.
4

Metas de Evaluacin Para Candidatos a Tromblisis

Llegada al hospital a evaluacin mdica 10 min.

Puerta a TC terminada Puerta a TC interpretada Puerta a inicio de Tx. Acceso a Neurlogo Vascular Acceso a Neurocirujano Admisin a UTI

25 min. 45 min. 60 min. 15 min. 2 hrs. 3 hrs.

5

Barreras para Tromblisis Cerebral en Mxico

Temor a las complicaciones hemorrgicas

Retardo en la llegada de pacientes

Sistemas prehospitalarios deficientes

Poca preparacin de urgencilogos

Tratamiento caro

Cmo Romper las Barreras

Adecuada seleccin de pacientes.

Educar a la poblacin

Entrenamiento de personal TUM

Entrenar e involucrar urgencilogos

Costo-beneficio favorable

Papel Primario del Urgencilogo ante Probable EVC

1. Reconocer sntomas de probable EVC 2. Evaluar los signos 3. Iniciar medidas teraputicas generales de urgencia. 4. Determinar tiempo de inicio

Determinar durante abordaje inicial HORA de INICIO del E.V.C.

Si paciente puede hablar, es cuando l lo describe Si no puede informar, se define como ltimo momento que el paciente fue visto bien (en su estado pre-sintomtico) Si despierta con los sntomas, el inicio se considera a la hora de irse acostar Si sntomas van y vienen, el inicio es cuando comenzaron los ms recientes

No precisin de hora inicio = No tratar con tPA

Evaluacin Ideal

NIHSS

Variabilidad interobservador intraobservador

Goldstein, L. B. et al. Stroke 1997;28:307-310 11

Equipos de Vascular

Neurlogo Urgencilogo Enfermera Radilogo

Objetivos del Equipo de Vascular en Urgencias

Rpida identificacin de EVC Manejo apropiado y eficiente de acuerdo a estndares internacionales. Evaluar costo-efectividad

Triage
Documentar sntomas principales. (p.ej. dficit motor agudo, trastorno de lenguaje). TIEMPO de inicio Aplicar escala de valoracin (Cincinnatti, FAST, ROSIER). Activar equipo de vascular

Papel de Enfermera (1)

Notificar a Departamento de imagen TC URGENTE. (Estudio Prioritario) Anticipar rdenes de laboratorio
Biometra hemtica Tiempos de coagulacin Glicemia digital. (Qumica sangunea)

EKG

Papel de Enfermera (2)

Toma y registro de signos vitales cada 15 minutos. Colocar monitoreo cardiaco y valorar suplemento de oxgeno. Canalizar catter 18 lnea IV para toma de muestras sanguneas. Obtener resultados en < 45 minutos. Despus de TC colocar 2 linea IV Tomar EKG Nada por va oral hasta obtener prueba de disfagia.

Papel del Mdico Equipo Vascular

Valoracin Clnica inicial
Signos vitales FAST- Escala de Cincinnati ROSIER

NIHSS Revisin de Tomografa

1/3 s ASPECTS

Laboratorio

Guas de manejo de los servicios paramdicos de emergencias mdicas en el paciente con sospecha de EVC agudo
Recomendado
ABC Monitoreo Cardiaco Acceso Intravenoso Oxgeno (saturacin O2 >92%) Evaluar hipoglucemia Nil per os Alerta a Servicio de Urgencias Transporte rpido al hospital ms cercano con facilidades para manejo apropiado de EVC agudo

No Recomendado
Los lquidos glucosados en pacientes NO hipoglucmicos Hipotensin/reduccin excesiva de TA Lquidos intravenosos en exceso

18

Ruta Crtica
Tiempo 0-10 minutos Checar Procedimiento Evaluacin Equipo de Vascular Notificar Imagen para TC simple Lnea IV (candidato a tromblisis colocar 2 lneas IV) Obtener y enviar muestras de laboratorio Completar TC simple Revisin de Tc y laboratorio EKG completado Hora

< 45 min

< 25

RX completada si es necesaria
< 60 min Determinar uso de trombolticos Determinar procedimientos intra-arteriales

Aplicar Tromblisis
Cumple indicaciones No tiene contraindicaciones Obtener peso del paciente Calcular dosis (Tabla) DOSIS MXIMA 90 mg Actylise vial 100 mg, + 100 ml diluyente

Aplicar Tromblisis (2)

Abrir diluyente primero, despus conectar al vial, invertir y dejar mezclar el vial en el diluyente Disolver el medicamento en el diluyente gentilmente Usando una jeringa de 10 ml, tomar el 10% de la dosis total calculada y administrarlo en bolo en un minuto

Aplicar Tromblisis (3)

Administrar el resto de la dosis a travs de bomba de infusin en una hora.

Debe evaluarse la necesidad de lineas invasivas, sondas nasogstrica, sonda Foley, las cuales deben colocarse ANTES de iniciar la tromblisis

NUNCA TRASLADAR AL ENFERMO DURANTE LA INFUSION DEL TROMBOLTICO. La tromblsis se iniciar en urgencias o en UTI

Conclusiones
El Equipo de Vascular en Urgencias estar constituido idealmente por enfermera, mdico urgencilogo, neurlogo y radilogo. Mdicos urgencilogos entrenados podrn tomar decisiones respecto al uso de tromblisis cerebral. El equipo vascular deber mantener medidas generales (ABC) y especificar tiempo de inicio.

Escala Dragon
HALLAZGO
ACM ensa signos tomogrficos tempranos 0. Ninguno 1- Alguno de los dos hallazgos tomogrficos 2- Ambos hallazgos tomogrficos Escala Modificada de Rankin previa al EVC > de 1 0. No 1. Si 0 puntos 1 punto. 0 puntos 1 punto . 2 puntos

PUNTOS

HALLAZGO

PUNTOS

Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos

> 144 mg/Dl

1 punto.

Onset (Inicio tratamiento)

a los 90 menos minutos 0 puntos

> De 90 minutos

1 punto.

NIH
0 a 4 puntos 0 puntos

5 a puntos
10 a 15 puntos

1 punto
2 puntos 3 puntos

Age (Edad)
0. menor de 65 aos
1. 65 a 79 aos 2. Mayor de 79 aos

0 puntos
1 punto. 2 puntos

Mas de 15 puntos