El cncer de prstata es el principal diagnstico de cncer en el hombre y la segunda causa de muerte por cncer en varones de mas de 60 aos en los

Estados Unidos. Mas de 2oo.ooo casos nuevos en el 2010 . A nivel mundial el cncer de prstata es el cuarto en frecuencia en los hombres, con tasas de incidencia y de mortalidad que varan ampliamente entre los diferentes pases.

El adenocarcinoma de prstata incrementa su incidencia con la edad. En varones de la sexta dcada es aproximadamente del 30% elevndose a ms del 70% en los de la novena dcada siendo tambin ms frecuente en la raza negra. La relacin entre el cncer de prstata y su dependencia hormonal en las primeras etapas de la enfermedad ha sido bien demostrada

 Los

pases asiticos como Japn y China presentan una de las tasas mas bajas de incidencia y mortalidad por CaP en el mundo. Con el advenimiento del PSA aument la incidencia de la enfermedad loco regional, con el consecuente descenso de la metastsica. Hoy en da el screening y el tratamiento intensivo son responsables de la disminucin de la mortalidad por CaP.

Herencia

Un familiar de primer grado riesgo duplicado. Dos o tres familiares de primer grado el riesgo aumenta de 5 a 11 veces respectivamente. La herencia es autosmica dominante.

Andrgenos: El grado en que contribuyan al riesgo de CaP continua siendo controvertido. Dieta: (aumentan el riesgo)
La ingesta de grasas (cidos grasos poliinsaturados). Calcio.

Dieta: (disminuyen el riesgo)

Licopeno (carotenoide presente en el tomate). Selenio. Vitamina E. Te verde. Protena de soja.

La actividad sexual, el tabaquismo, la altura y el consumo de alcohol no se logr demostrar que sean factores de riesgo.

 La

historia clnica contribuye poco para el diagnostico del CaP. en estadios iniciales. La mayor parte de los Cap esta localizado en la zona perifrica (70 %). Solamente despus de un largo periodo de evolucin los tumores presentan sntomas de tracto urinario inferior. De este modo se debe dar nfasis al diagnostico precoz de los tumores de prstata, fase en que generalmente son asintomticos.

Se recomienda la consulta anual para diagnostico precoz de Cap en pacientes:

A) con mas de 50 aos y expectativa de vida de 10 aos. B) con mas de 40 aos, en: 1. Historia familiar de primer grado de cncer de prstata. 2. Raza negra.

PSA total y libre. Tacto rectal. Biopsia de prstata con aguja dirigido bajo pantalla ecogrfica. Actualmente no existen estudios por imgenes que puedan identificar en forma temprana y confiable la diseminacin extraprosttica de la enfermedad.

EL examen digital de la prstata es uno de los dos principales mtodos para el Dx. del CaP, aisladamente tiene limitaciones. Asociado al PSA el examen digital es un arma importante para la indicacin de biopsia de prstata. En pacientes con PSA entre 3 a 9,9ng/dl. Valor predictivo varia entre 33 a 83 % (Schroder,1998). En PSA por debajo de 4 ng/dl. el valor predictivo es de 5 a 50% (Carvalhal 1999). El examen digital siempre es recomendado porque aproximadamente 25% de los pacientes con CaP presentan niveles de PSA por debajo de 4ng/dl.

El PSA pertenece a la familia de la serinas proteasas, con un peso aprox de 34 kD y se produce en los acinos prostticos. Es secretado en concentraciones elevadas en el lquido seminal donde interviene en la licuefaccin del cogulo seminal. La vida media del PSA es de 3 das. Existen

diferentes isoformas moleculares del PSA (libre y unido a protenas). Alrededor del 90% del PSA srico esta unido a protenas (a1antiquimotripsina). Pacientes con Ca. de prstata tienen un porcentaje menor de PSA libre que los pacientes c0n HPB.

El punto de corte de 4 ng/ml. supone una sensibilidad de 70 a 90% (Catalona 1991). Aun as 15 a 20% de pacientes con PSA entre 2,5 y 4 ng/ml. pueden presentar CaP (Catalona 1997). aumentando a 60 % con tacto rectal sospechoso. El aumento de PSA es de 0,04 ng/ml. por ao (Osterlig 1993). Los pacientes cuyo PSA aumenta por 0,75
Inflamaciones de la glndula prosttica, retencin urinaria, biopsia prosttica, masaje prosttico pueden incrementar el nivel de PSA.

ng/ml/ao parecen tener mayor riesgo de padecer cncer

Existe un ndice que resulta de dividir los valores obtenidos del PSA libre sobre el PSA total (PSA libre / PSA total x 100= ndice). Si es superior a 0.25 aleja la posibilidad de la existencia de un cncer y si es inferior ms de 0,15 la biopsia es mandataria Los valores de PSA varian con la edad, raza y volumen prosttico. No es especfico del CaP pudiendo estar elevado en otras enfermdades (por ej: HPB, prostatitis).

 Segn

con:

el PSA se detecta CaP en la biopsia

PSA menor de 4ng/ml en 1 de c/ 50 hombres. PSA 4-10ng/ml en 1 de c/ 4 hombres. PSA mayor de 10 ng/ml en 1 de c/ 2 hombres.

Si existe sospecha de tumor (por aumento del

PSA por tacto sospechoso) se debe indicar la biopsia prosttica transrectal ecodirigida.

La

ecografa transrectal con biopsia de prstata es el mtodo de eleccin para la obtencin de tejido prosttico en la sospecha de un tumor maligno. En la US se evidencio que los tumores prostticos pueden presentarse como imgenes hipo o iso ecognicas ,si bien la mayora son hipoecogenicas. El empleo de Dopler-color mejora la eficacia de la USTR debido a la presencia de mayor numero de vasos sanguneos en el tejido tumoral.

Indicacin de biopsia Ndulo prosttico palpable PSA mayor 4 ng/dl para > 55 aos 2.5 ng/dl para < 55 aos

 El

desarrollo de bobina endorectal fue responsable de un incremento del potencial dx. de la RM en el CaP. reas de hipo-seal en T2 en medio de hiper-seal de ZP prosttica normal. Alteraciones no tumorales pueden presentar tambin hipo-seal (hemorragia, prostatitis crnica displasia intra glandular).

La espectroscopia con protones parece aumentar la especificidad de la RMN endorectal. Este mtodo utiliza el campo magntico de la RMN parea obtener informaciones metablicas (espectro) basadas en concentraciones relativas de sustancias existentes en la prstata. En casos de tumores existe disminucin de picos de citrato y aumento de picos de colina. LA principal indicacin en la evaluacin de pacientes con PSA aumentado y mltiples biopsias negativas.

Con biopsia positiva para cncer de prstata, el patlogo informar: - Tipo histolgico - Grado histolgico o Score de Gleason El Adenocarcinoma representa ms del 95% de los tumores malignos de la prstata. El 5% restante son Carcinomas de clulas transicionales, Carcinomas neuroendcrinos Sarcomas.

Para asignar el grado a un tumor, se toman un grado primario al patrn de cncer que se observa con mayor frecuencia y un grado secundario al patrn que se encuentra en segundo lugar en los preparados histopatol. Los grados varan de 1 a 5 (de menos a ms indiferenciado) El puntaje o score de Gleason se obtiene sumando al grado primario y el secundario.

Suma de 2 a 4 tumor bien diferenciado. Suma de 5 a 6 tumor moderadamente

diferenciado. Suma de 7 tumor moderada (3+4) pobremente diferenciado (4+3). Suma de 8 a 10 tumor pobremente diferenciado

La mayora de los pacientes con cncer de prstata en etapa temprana son asintomticos. Mediante el tacto rectal se detecta desde un pequeo ndulo delimitado a una induracin difusa de la prstata que puede afectar a uno o ambos lbulos , an invadir los tejidos peri prostticos lo que imposibilita delimitar a la glndula en el tacto o extenderse a las vesculas seminales lo que se palpar como cuernos indurados en su borde superior

Puede evidenciarse tambin por sntomas de obstruccin infravesical o sntomas del vaciado de la vejiga (disuria, chorro fino, dbil, entrecortado) acompaado por otros sntomas que manifiesten alteraciones del llenado de la vejiga (polaquiuria diurna y nocturna, imperiosidad e incontinencia de apremio). Cuando el tumor invade el piso de la vejiga (trgono vesical) infiltra y obstruye los urteres provocando una dilatacin del rbol urinario alto uretero uronefrosis que

llevara a la anulacin de las unidades renales con insuficiencia renal crnica progresiva

La enfermedad metastsica tiene predileccin por los huesos, puede causar dolor seo y compromiso obstructivo del canal medular, ms frecuente en columna dorsolumbar (parestesias, paresias y plejas). No son infrecuentes las metstasis en el sistema ganglionar (ganglios primarios pelvianos iliacos y obturatrices), pulmn e higado

Cuando el cncer de prstata se manifiesta con sntomas, generalmente ya no es curable.

Una vez realizado el diagnstico de cncer de prstata debemos constatar si se trata de un tumor confinado a la glndula no hepticas

Se solicitar: Centellograma seo corporal total (para descartar metstasis seas, ya que es el principal sitio de metstasis del Ca.de P. Tomografa Axial Computada (TAC) de Trax (para descartar mtts. en pulmn). TAC de Abdomen y Pelvis (investiga extensin tumoral, adenomegalias y metstasis

Estado anatomopatolgico:
Se realiza con el examen histolgico de la prstata resecada, ms los ganglios linfticos.

La estadificacin anatomopatolgica es ms til para predecir el pronstico que la clnica, porque se determina el tamao tumoral, los mrgenes quirrgicos, la extensin extracapsular, y el compromiso de las vesculas seminales y los ganglios linfticos pelvianos.

T1: Tumor no palpable, no se detecta por mtodos por imgenes. T1a: Tumor hallado en el tejido resecado con RTU; el 5% o menos es neoplsico con grado histolgico menor o igual a 7. T1b: Tumor hallado en el tejido resecado con RTU; mayor al 5% es neoplsico con grado histolgico mayor a 7. T2: Tumor palpable limitado a la prstata. T2a: Tumor que compromete un lbulo o menos. T2b: Tumor que compromete ms de un lbulo. T3: Tumor palpable ms all de la prstata. T3a: Extensin extracapsular unilateral. T3b: Extensin extracapsular bilateral. T3c: Tumor que invade vesculas seminales. T4: Tumor fijo que invade estructuras adyacentes. T4a: Tumor que invade el cuello de la vejiga, el esfinter externo, el recto. T4b: Tumor que invade el msculo elevador, o est fijo a la pared pelviana.

N1: Metstasis en un solo ganglio linftico regional, menor o igual a 2 cm de tamao. N2: Metstasis en un solo gangio (mayor de 2 cm pero menor o igual a 5 cm) o en mltiples ganglios pero ninguno mayor de 5 cm. N3: Metstasis en ganglios regionales pero mayor de 5 cm de tamao.

M1: Metstasis a distancia. M1a: Compromiso de ganglios linfticos no regionales. M1b: Compromiso seo. M1c: Compromiso de otros sitios distantes.

La seleccin de tratamientos especficos se hace usualmente mediante la subdivisinde riesgo de recurrencia, : - Riesgo Bajo: T1-T2a, Gleason 2 a 6, PSA menor de 10. - Riesgo Intermedio: T2b-T3a, Gleason 7, PSA 10 a 20. - Riesgo Alto: Mayor que T3b, Gleason mayor que 7, PSA mayor de 20.

CaP clnicamente localizado: Observacion

Prostatectomia Radical.Laparoscopica.Robotica
Radioterapia externa.IMRT Braquiterapia. Iridio 192.Iodo 125 Metodos minimamente invasivos.Ultrasonido de alta frecuencia . Crioterapia.

CaP clinicamente avanzado o metastasico.

Bloqueo andrognico completo o intermitente
Mdico . Analogos LHRH .Antiandrogenos Quirurgico . Orquidectomia Ketoconazol.Corticoesteroides. Estrogenos

Quimioterapia en tumores hormonorefractarios

 El

tratamiento quirrgico para los pacientes en estado T3 no se acepta ampliamente dada la posibilidad de realizar una exeresis imcompleta del tumor primario, ademas de la incidencia elevada de metstasis a ganglios linfaticos. El pronstico para los T3 es malo porque la mayora de los pacientes ya tiene metstasis ocultas. La supresin andrognica neoadyuvante no afecta la tasa de recurrencia a largo plazo en pacientes en estado T3.

 Intraoperatorias:

Tardas:

Hemorragia. Lesin del nervio obturador. Lesin del recto. Lesin del ureter. Estenosis de la anastomosis (9%). Incontinencia urinaria (menor al 10%). Disfuncin erctil:

30% impotencia con conservacin de ambos haces neurovasculares. 50% impotencia con conservacin de solo un haz neurovascular.

Est indicado en los pacientes que seran candidatos para prostatectoma radical, pero que no poseen la condicin clnica necesaria.

Recordar: El 30% de los varones tendrn CP El 10% de los adultos mayores enfermar El 3% fallecer de CP