Caso clnico

El da 7 de mayo del 2012, paciente adulto mayor de sexo masculino, de 90 aos de edad, ingresa a la unidad de emergencia del hospital Rene toche groppo acompaado de su hija por presentar los siguientes sntomas: una glucosa alta de 403, cansancio al caminar, tiene una presin alta de 150/90. Hija refiere mi papa estaba bien; hasta que comi caa dulce, y otros dulces mas, y luego al da siguiente amaneci mal pens que le pasara pero no fue as, por eso decidimos traerlo al hospital. Lo cual el mdico de turno lo evala y pide su hospitalizacin de inmediato. HTA. Operado de la prstata DM (-)

Teora Dorotea Orem

Para Orem, la enfermera se refiere especialmente a las necesidades del ser humano que estn en relacin con el auto cuidado. AUTOCUIDADO. Acciones que permiten al individuo mantener la salud, el bienestar y responder de manera constante a sus necesidades para mantener la vida y la salud, curar las enfermedades o heridas y hacer frente a sus efectos. Es una actividad del individuo aprendida por ste y orientada hacia un objetivo. Es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia s mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud o bienestar.

Entre los individuos que no pueden asegurar su auto cuidado se encuentran los nios, los enfermos, los ancianos y aquellos cuyo desarrollo mental o fsico es incompleto. Requisitos del auto cuidado. Los auto cuidados universales : llamados tambin necesidades de base, actividades de la vida cotidiana, higiene personal, fsica y mental, y comprenden : El aire, el agua y la alimentacin. La eliminacin. La soledad y las interacciones sociales. La actividad y el reposo. Los acontecimientos que ponen en peligro la vida y el bienestar. La normalidad en relacin con los dems, o sea, el seguir la moda, estar de acuerdo con las normas en vigor relativas al crecimiento, el desarrollo, la salud fsica y mental, compartir las creencias y prcticas relativas a la salud y enfermedad.

Sistemas de autocuidados. Sistema de compensacin total. El paciente no tiene ningn papel activo en la realizacin de los autocuidados y el enfermero lo ayuda actuando en lugar del paciente. Sistema de compensacin parcial. El paciente tanto como el enfermero, participan en los cuidados de higiene u otras tcnicas de cuidados . La distribucin de responsabilidades entra las dos personas, enfermero y paciente, vara siendo diferente en cada situacin segn sus limitaciones fsicas y psquicas del paciente. Sistema de apoyo educativo. El paciente es capaz de llevar a cabo o de aprender algunas medidas de autocuidados teraputicos, pero debe ser ayudado para poder hacerlo. Esta ayuda prestada por el enfermero puede darse en forma de apoyo, gua, promocin de un entorno adecuado y de enseanza.

Clasificacin de las situaciones de cuidados. La persona que precisa cuidados de enfermera puede ser considerada bajo diferentes aspectos: En cuanto a la presencia o ausencia de enfermedad, traumatismo, incapacidad o minusvala. En cuanto a la calidad de su estado de salud. En cuanto a los acontecimientos y circunstancias de la vida de esa persona.

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

da mes ao

FECHA

N
DATOS GENERALES
Nombres Sexo: M F Nac: F Edad:

Apellidos

Sulca Perez
Lugar de Nacimiento:

Alberto
Procedencia:

25

10

San Luis
G de Instruccin

Lima
Estado civil

Grupo sanguineo Ocupacin

Secundaria incompleta
Domicilio

Casado
Telfono

Obrero

La huerta Mz B Lt 12
Familiar o cuidador responsable :

2848022

Hija
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES SI NO Hipertensin Arterial Diabetes
Dislipidemias (Colesterol Alto)

SI

NO

ANTECEDENTES FAMILIARES Tuberculosis

SI

Cncer
? ? Cncer de cervix / mama Cncer de prstata

Osteoartritis
ACV (Derrame Cerebral)

Hepatitis Tuberculosis Hospitalizado el ltimo ao

Enfermedad Cardiovascular (Infarto, Arritmia, ICC)

Obesidad/Sobrepeso Transfusiones Intervencion Quirrgica Accidentes

Descripcin de antecedentes y otros:

Medicamento de uso frecuente No. Nombre

Dosis

Observaciones

REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS

NO

SI

Cul?

VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR - VACAM

I. VALORACIN FUNCIONAL
Actividades Bsicas de la Vida Diaria

(ABVD)
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE PARCIAL DEPENDIENTE TOTAL

KATZ 1. Lavarse 2. Vestirse

Dependiente

Independiente DIAGNSTICO FUNCIONAL

3. Uso del inodoro 4. Movilizarse 5. Continencia 6. Alimentarse

APELLIDOS Y NOMBRE:
Castillo Ayaucan Leonardo

(1) Ningn item positivo de dependencia (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia (3) 6 items positivos de dependencia N

FORMATO 2

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYO

II. VALORACION MENTAL

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)
Cul es la fecha de Hoy? (da, mes ao) Qu da de la semana? En que lugar estamos? (vale cualquier descripcin correcta del lugar) Cul es su nmero de telfono? Si no tiene Cul es su direccin completa? Cuntos aos tiene? Dnde naci? Cul es el nombre del presidente del Per? Cul es el nombre del anterior presidente del Per? Dgame el primer apellido de su madre Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errnea la respuesta) Colocar 1 punto por cada error

VALORACION COGNITIVA
NORMAL DC LEVE DC MODERADO

1 1 1

DC SEVERO DC: Deterioro Cognitivo

Nota: Colocar un punto por cada error , educativo bajo: se admite 1 error ms, Niv educativo alto : se admite un error menos. Deterioro cognitivo, E= errores, No Deterioro Cognitivo := 2 E; Deterioro Cognitivo Leve :3a4E Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E SIN MANIFESTACIONES DEPRESIVAS
Colocar una marca (X), si corresponde

2.2 ESTADO AFECTIVO

(Escala abreviada de Yesavage) NO SI SI SI

Est satisfecho con su vida? Se siente impotente o indefenso? Tiene problemas de memoria? Siente desgano o se siente imposibilitado respecto a actividades e intereses?

(0 - 1 marca)

CON MANIFESTACIONES DEPRESIVAS (

2 ms marcas)

III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIN FAMILIAR 1 Vive con familia, sin conflicto familiar Vive con familia, presenta algn grado de 2 dependencia fsica/psquica 3 Vive con cnyuge de similar edad 4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima 5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del pas o extranjero) Pts 2. SITUACIN ECONMICA 1 Dos Veces el Salario mnimo vital 2 3 4 5 Pts 4. RELACIONES SOCIALES 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
Relacin social slo con familia y vecinos Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos vitales

Un Salario mnimo vital Ingreso irregular (menos del mnimo vital) Sin pensin, sin otros ingresos

Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades 2 3 4 5

Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.) Mala conservacin, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (bao incompleto). Vivienda semi construida o de material rstico Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda

2
Relacin social solo con la familia

3 4 5
No sale del domicilio pero recibe visitas de familia No sale del domicilio y no recibe visitas

5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, Pts CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL VIVIENDA 1 No necesita apoyo

2 3 4 5

Requiere apoyo familiar o vecinal Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o voluntariado social No cuenta con Seguro Social Situacin de abandono familiar

VALORACION SOCIOFAMILIAR Buena/aceptable situacin social Existe riesgo social Existe problema social 5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social, 10 a 14 pts : Existe riesgo social, =15 pts : Existe problema social N
FORMATO 3

APELLIDOS Y NOMBRE:

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO

CADA CONSULTA Fiebre en los ltimos 15 das Tos por ms de 15 das FECHA:

ADULTO MAYO

COMEN

PERIODICAMENTE (Anual) FECHA: Vacunas: Antitetnica ( 3 dosis) Antiamarlica (zona de riesgo) Antihepatitis B (3 dosis) Antinfluenza (anual) Antineumococica (Cada 5 aos) Consumo de alcohol Habitos y Consumo de tabaco Estilos de Actividad Fsica Vida Salud bucal: Encas Caries dental Edentulismo parcial o total Portador de prtesis dental Estado de higiene dental Otros exmenes: ? mamas ? plvico y PAP (C/ao, C/3 a) ? Mamografia ( c/ 2 a) Evaluacin de Prstata (tacto ? rectal) y/o PSA

17- 05-13

COMEN

??

Densitometria

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

DESCRIPCIN FECHA FECHA FECHA LUGAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

EVALUACIN GENERAL: FUNCIONAL, MENTAL, SOCIAL Y FISICO

INMUNIZACIONES

EVALUACIN BUCAL

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

ADMINISTRACIN DE MICRONUTRIENTES

CONSEJERIA INTEGRAL

VISITA DOMICILIARIA

TEMAS EDUCATIVOS

ATENCIN DE PRIORIDADES SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE:

N
FORMATO 1

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

Laboratorio Hemograma completo Bsico Glucosa Urea Creatinina Colesterol Triglicridos Examen de orina Sndromes y Problemas Geritricos
(Colocar SI NO)

Comentario

Vrtigo-mareo Sncope Dolor crnico Deprivacin Auditiva Deprivacin Visual Insomnio Incontinencia urinaria Prostatismo (sntomas prostticos) Estreimiento Ulceras de presin Inmovilizacin Cadas: Cadas en el ltimo ao Cadas ( Nmero de cadas: _______ ) Fracturas Sitio Anatmico:

APELLIDOS Y NOMBRE:

Sulca Perez Alberto

DE ATENCION

N
FORMATO 3

FORMATO

INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

Diagnstico de Enfermera

Objetivos de Enfermera

Intervencin de Enfermera

Evaluacin

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con el desconocimiento al aporte diettico Mantener la glucosa en los valores normales en su estada de su hospitalizacin -

Valorar al paciente

Mantener una buena relacin enfermero paciente

Objetivo logrado Paciente mejora las cifras de su glucosa en la sangre a 121mg/dl

Colocar al paciente en posicin semifowler

Administrar medicamento glimenclamida

Monitorizar la glucemia diariamente

Educar al paciente y familia sobre la enfermedad Mantener al paciente y a la familia informada sobre la evaluacin del estado de salud del paciente Realizar anotaciones de enfermera

Diagnstico de Enfermera

Objetivos de Enfermera

Intervencin de Enfermera

Evaluacin

Dficit de volumen de lquidos Restituir el equilibrio relacionado con fracasos de hidroelectrolito del paciente los mecanismos durante su hospitalizacin. hidroelectrolitos por problemas metablicos(diabetes) -

Realizar lavados de manos antes y despus de cada procedimiento. Canalizar una va con catter venoso perifrico al paciente. Colocar a la paciente en posicin semi fowler. Realizar balance hdrico estricto. Permanecer con el paciente brindndole una mejor comodidad durante su hospitalizacin. Realizar anotaciones de enfermera.

Objetivo logrado: paciente se recuper exitosamente durante su hospitalizacin

Diagnstico de Enfermera

Objetivos de Enfermera Mantener una presion arterial em lo normal -

Intervencin de Enfermera

Evaluacin

Riesgo de perfusion renal ineficaz relacionado con hipertensin

Control de funciones vitales. Administracin de medicamento losartan cada 12 horas. Paciente logra Control de presin arterial antes y despus de dar el tratamiento. mantener perfusin renal adecuada con una presin arterial de OBJETIVO LOGRADO

Brindar una dieta hiposdica al paciente.

130/70 dentro de los

valores normales
Evaluar al paciente si presenta algn efecto del medicamento.

Educar a los familiares sobre la importancia de la administracin de los medicamentos a su hora.

Realizar anotaciones de enfermera

Diagnstico de Enfermera

Objetivos de Enfermera

Intervencin de Enfermera

Evaluacin

Riesgo de infeccin Evitar la infeccin relacionado con paciente durante Procedimientos invasivos hospitalizacin

del su -

Realizar lavados de manos antes y despus de cada procedimiento Usar guantes antes y despus de cada procedimientos que se realiza con el paciente

Objetivo logrado: paciente no presenta ninguna infeccin durante su hospitalizacin

Aplicar medidas de bioseguridad.

Limpieza peridica en la zona donde se ha colocada la va. Valorar la piel y caractersticas diariamente.

Monitorizar las funciones vitales del paciente.

Realizar anotaciones de enfermera