La incontinencia urinaria (IU) se puede definir como una condicin en la que, en forma involuntaria, se escapa orina de la vejiga.

Esta prdida puede ser por va uretral o extrauretral. Las prdidas extrauretrales, corresponden a las fstulas (vsico-vaginales, uretro-vaginales, etc.), que son menos frecuentes pero que siempre deben estar presentes en el diagnstico diferencial de todo cuadro de incontinencia urinaria.

La incontinencia urinaria es definida por la International Continence Society como la queja de cualquier salida involuntaria de orina.

Se ha clasificado de acuerdo al nivel de afeccin y se estipula que bsicamente existen dos orgenes: la intrauretral y la extrauretral. Entre las causas de incontinencia extrauretral se mencionan diferentes patologas como las fstulas genitourinarias, el urter ectpico y el divertculo uretral. La incontinencia urinaria intrauretral se ha relacionado con anomalas en msculo detrusor debidas a la prdida del soporte anatmico de la uretra y de la unin uretrovesical.

Continencia Urinaria
Se define como el control voluntario de la funcin de la vejiga.

Ciclo normal de la miccin

Neuroanatoma del tracto urinario bajo ,

SAFR

Current trends in the evaluation and management of female urinary incontinence Phillip P. Smith et al, CMAJ 2006;175(10):1233-40 IUGA/ICS. Join report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int. Urogynecol J (2010) 21:5-26

Incidencia anual de IU en mujeres oscila entre el2 y el 11%, dndose las tasas ms elevadas durante el embarazo. Las tasas de remisin completa de la IU oscilan entre el 0 y el 13%. La incidencia anual de la vejiga hiperactiva (VHA) oscila entre el 4 y el 6% con tasas anuales de remisin de VHA entre el 2y el 3%. En general, la IU es el doble de frecuente en las mujeres que en los varones.

Prevalencia
En la mujer tiene un alto grado que va del 5% al 45%. En el 6% de personas afectadas altera calidad de vida (EBM 2008).La mitad ocultan su problema. Es ms frecuente conforme aumenta la edad. Entre 60 70 aos afecta a 23% de mujeres ( Du Beau 2009),a los 80 aos 45% de mujeres (NICE 2006 )

Paridad. Parto vaginal. Uso de frceps. Recin nacido de gran tamao. Obesidad. Dficit estrognico. Edad, a partir de los 80 aos la prevalencia se iguala en ambos sexos. Enfermedad neurolgica y dao cerebral como el ictus, la demencia y la enfermedad de Parkinson. Deterioro cognitivo. Obstruccin para el vaciado de la orina por una prstata grande o por tumores plvicos. Prostactectomia. Alteracin de la funcionalidad. Comorbilidad

 Incontinencia de Esfuerzo Incontinencia de Urgencia Incontinencia Mixta Incontinencia de Rebosamiento Incontinencia transitoria

Incontinencia de esfuerzo
La Sociedad Internacional de Continencia define la
incontinencia urinaria de esfuerzo como la prdida involuntaria inducida por un incremento en la presin abdominal, sin evidencia de actividad o presin del detrusor.

Neurourol Urodyn 2002;21(2):16778

Incontinencia de Esfuerzo

ETIOLOGIA:

Soporte uretral pobre por las estructuras del piso plvico Cierre incompleto de Uretra debido a atrofia de mucosa (usualmente producto de baja de estrgeno postmenopausico: tambin conocida como deficiencia del esfinter intrinseco

Incontinencia de Esfuerzo
PRESENTACION CLINICA:

Pequeo salida de orina al estornudar, toser o al ejercitarse. Derrame continuo de orina que ocurre en mujeres con cierre incompleto de la uretra debido a atrofia o cambios post quirrgicos .

Incontinencia de Esfuerzo
FACTORES DE RIESGO:

Esta es la incontinencia ms comn entre mujeres jvenes. Parto vaginal Parto con forceps Radiacin Plvica.

Trauma operatorio o cicatriz o cicatriz de uretra.

Paridad incrementada. Indice de Masa Corporal (IMC) incrementado: Obesidad Presin abdominal incrementada crnica.(estreimiento crnico, tos) Es la I.U. prevalente en mujeres manores de 60 aos

Incontinencia de Urgencia
PRESENTACIN CLNICA

Paciente se queja de su necesidad de ir al bao frecuentemente y urgencia. La necesidad de miccionar se produce por estmulos como agua corriendo o ver puertas de bao abiertas. La Nicturia (>2 veces por Noche) es un hallazgo comn.

Incontinencia de Urgencia

ETIOLOGA: Hiperactividad del detrusor (vejiga espstica). Puede ocurrir por el envejecimiento o como resultado de la prdida de las vias inhibidoras del SNC. Por irritacin Local de la vejiga. En la mayora de casos no se encuentra causa (80%)

Incontinencia de Urgencia
Causas neurolgicas
Esclerosis mltiple. Demencia. Enfermedad de Parkinson. Diabetes. Enfermedad vascular cerebral.

Causas No Neurolgicas Problemas de vejiga.

Tumores. Alteracin de la pared. Clculos. Infeccin. Llenado rpido.

Dficit estrogenito. Uso de diurticos. Histerectoma.

Incontinencia de Urgencia
FACTORES DE RIESGO: La edad: Esta es la incontinencia ms comn entre mujeres mayores. Demencia. Derrames o Estenosis de la columna cervical puede interrumpir la via inhibitoria del msculo detrusor. Irritacin de la vejiga (Infeccin, clculos vesicales, neoplasia). Pobre estado funcional. Enuresis Infantil Historia de suspensin uretral o procedimiento Sling Pobre estatus funcional

Incontinencia Mixta

ETIOLOGIA:

Combinacin de Incontinencia Incontinencia de Esfuerzo.

de

Urgencia

Incontinencia Mixta
PRESENTACION CLINICA:

Puede ser confusa. A menudo el diagnostico de incontinencia mixta es hecho cuando la incontinencia contina a pesar del tratamiento apropiado. Es la ms frecuente en mujeres mayores de 70 aos

Incontinencia Mixta
FACTORES DE RIESGO:

Combina los factores de riesgos de las incontinencias de urgencia y de esfuerzo.

Incontinencia de Rebosamiento

ETIOLOGIA:
Hipo actividad del msculo detrusor.
Obstruccin vesical secundaria a ciruga , Cystocele.

Incontinencia de Rebosamiento
PRESENTACION CLINICA:
Derrame contnuo en pequea cantidad Volumen residual post miccin elevado .

Poco Comn (menor de 5% de los casos de Incontinencia)

Incontinencia de Rebosamiento
FACTORES DE RIESGO:

Problemas neurolgicos (dao de la Espina Dorsal , esclerosis mltiple, neuropata perifrica, parkinson, hernia de disco, alcoholismo).
Infrecuente en las mujeres .Cuando ocurre es usualmente resultado de la ciruga correctiva para incontinencia o para un gran cistocele. Puede deberse a una obstruccin mecnica o funcional de la salida de orina (tumores, aumento de prstata en varn)

Incontinencia Urinaria Transitoria o Reversible

Situacin en la que existe prdida de orina y en la que est conservada la funcionalidad del tracto urinario inferior. Puede producirse por infecciones del tracto urinario inferior, sobre todo en mujeres postmenopusicas, por trastornos delirantes, enfermedades psiquitricas, el uso de determinados frmacos (Tabla sgte.), impactacin fecal y por problemas que afectan a la movilidad y dificultan el acceso al bao.

Frmacos y sustancias que pueden causar Incontinencia Urinaria

Alcohol. Agonistas adrenrgicos (en varones). Bloqueantes adrenrgicos (en mujeres). Diurticos de asa. Antipsicticos. Inductores del sueo. Anticolinrgicos. Calcioantagonistas.

Perucchini y colaboradores, 19 utilizando cadveres de mujeres de entre 15 y 80 aos de edad demostraron que las fibras de la musculatura lisa y estriada asociada a la uretra se decrementan en nmero y dimetro conforme la edad de las mujeres incrementa. Esta prdida es ms pronunciada en la musculatura del cuello de la vejiga (trgono) y en la musculatura estriada asociada a la pared dorsal de la uretra.

Se han localizado receptores a estrgenos (17 estradiol) en el trgono, el msculo detrusor y la uretra, as como la existencia de receptores a 17 estradiol y progesterona en los msculos del piso plvico y los ligamentos plvicos, lo que los hace blancos potenciales para el efecto de los esteroides femeninos y explicara, al menos en parte, el efecto positivo de la terapia de reemplazo hormonal.

En el parto la musculatura estriada perineal y del piso plvico se distiende longitudinalmente debido a la expulsin del feto, produciendo un dao que en muchos casos es irreversible

1.Facilitar la consulta por esta causa (frecuentemente ocultada). 2. Objetivar y cuantificar la prdida de orina. 3. Determinar el impacto sobre la calidad de vida. 4. Establecer hiptesis diagnstica respecto del tipo de incontinencia y su enfermedad causal. 5.Descartar patologa urolgica asociada. 6.Descartar condiciones generales agravantes o desencadenantes asociadas (9)

Cuestionarios estandarizados para diagnstico y clasificacin, ver impacto de sntomas en calidad de vida
Cuestionario de clasificacin de la incontinencia de orina. Cuestionario IU4 (Litago MC, 2007) Cuestionario de cribado de incontinencia urinaria (Espua M, 2004) ICIQ-SF International Consultation onIncontinence Questionnaire-Short Form(Throff J, 2006) Cuestionario de calidad de vida. Kings Health Questionnaire (Kelleher CJ, 1997; Badia X, 2000).

Test de la Toalla o PAD test.

El test de la toalla es una prueba cuantificable que mide la diferencia de peso de una toalla antes y despus de la prueba, se considera positiva si el aumento de peso es superior a 2 gr. (Sutherst 1981).avarse manos, levantar objeto pesado.

02 gr 2.1-10 gr 10.1 50 gr >50 gr

NORMAL INCONTINENCIA LEVE A MODERADA INCONTINENCIA MODERADA A SEVERA INCONTINENCIA MUY SEVERA

EXAMEN FISICO
Dentro del examen fsico, en la mujer deben evaluarse algunos elementos generales como la obesidad y estrogenismo y otros ms particulares, como el trofismo vulvo vaginal, presencia de uretro y/o cistocele as como hipermovilidad de la uretra, descartar masas periuretrales, evaluar el estado de la musculatura plvica y realizacin de pruebas sencillas como el test de Marshall/Bonje. Tambin puede utilizarse la medicin de residuo postmiccional en forma seleccionada para orientarse en el tipo de mecanismo involucrado

Determinar

hipermovilidad
Marshall-Boney

uretral

Prueba de Marshall-Bonney: durante el tacto vaginal pedimos a la paciente que tosa fuertemente, observaremos un descenso del cuello vesical y pared vaginal anterior (unin uretro-vesical) y si existe IU veremos un escape. A continuacin, con dos dedos presionamos en cara lateral superior de la vagina provocando la elevacin del cuello vesical, solicitamos nuevamente a la paciente que tosa, si ahora no se produce escape la prueba es positiva reflejando IU por Hipermovilidad uretral y augura un buen resultado quirrgico tras tcnica de banda libre de tensin.

Q-TIP
Q-TIP test: Se introduce un hisopo vaselinado por la uretra hasta superar la presin del esfnter uretral interno. Pediremos a la paciente que tosa, observando un movimiento del hisopo que debe ser menor de 30 grados si no existe hipermovilidad uretral.

Prueba Q-Tip
Descrita por Crystle 1971. Valorar

Hipermovilidad Uretral
Se encuentra en el 85% de las pacientes de IUE. Se encuentra en la mayora de las pacientes con POP.

Prueba De Q-Tip
Valora movilidad uretral
La hipermovilidad uretral no es diagnostica de IUE, pero es rara sin la misma
Un ngulo mayor a 30 indica hipermovilidad del cuello de la vejiga
La paciente acostada

La IUsin hipermovilidad sugiere FI.E.U.

Crystle CD, et al. Obstet Gynecol 1971; 38: 313-315 Shull BL, et al. Physical Examination. In: Abrams P, et al, eds. Incontinence. 2nd edition. London, England: Plymbridge Distributors Ltd.; 2002

Orina Residual: Volumen de orina que permanece en vejiga inmediatamente despus de concluir miccin espontnea

La ausencia de O. R. No excluye obstruccin o disfuncin

Ante O. R. Significativa, repetir, e investigar frecuencia, volumen orinado, divertculos o reflujo uretral.

Medicin orina residual: Indicaciones

Pacientes con sntomas DISFUNCION DE VACIADO Evaluacin uroginecologica.
NORMAL: Volumen < 50 cc. ANORMAL: Volumen >100-200 cc

Prueba anormal repetir.

Urianalisis

Bacteriuria Hematuria Piuria Glucosuria Proteinuria

Khullar V, et al. History and Examination. In: Cardozo L, et al, eds. Textbook of Female Urology and Urogynaecology UK: ISIS Medical Media; 2001

La evaluacin urodinmica no es otra cosa que la reproduccin de uno o varios ciclos vesicales, con su fase de continencia y su fase miccional, bajo condiciones controladas que permiten medir objetivamente el desempeo de cada uno de los componentes del complejo vsico esfinteriano. Entres sus partes incluye : Uroflujometria: mide el volumen expulsado por unidad de tiempo.

Cistomanometria de fase de continencia: Esta parte del estudio urodinmico, es la que permite diagnosticar la presencia de incontinencia urinaria y determinar si es de causa "detrusor" o de causa "tracto de salida", ya que permite medir objetivamente la competencia o incompetencia del complejo esfinteriano y detectar la presencia de contracciones no inhibidas u otras alteraciones de la funcin del detrusor.
Estudio de flujo de presin: En este caso se puede distinguir con precisin entre una retencin urinaria causada por una uropata obstructiva o por una disminucin de la contractilidad voluntaria del detrusor. Video Urodinamia: Se puede combinar la cistomanometra de la fase de continencia y el estudio de flujo presin, con una uretrocistografa, permitiendo la medicin simultnea de la presin intravesical, el flujo urinario, la electromiografa del esfnter y la visualizacin radiolgica del tracto urinario inferior. Este examen no agrega mayor demora a un estudio urodinmico clsico y es de gran sensibilidad tanto en inconti-nencia urinaria como en uropatas obstructivas complejas.

1. Medidas higinico dietticas: restriccin de ingesta hdrica, no tabaco, no alcohol, no caf. 2. Control de procesos intercurrentes que empeoran incontinencia 3. Tratamiento rehabilitador: reforzar musculatura de suelo plvico y reeducarla a nuestras necesidades: 1. Ejercicios de Kegel: Se basan en la realizacin de contracciones voluntarias regulares de la musculatura del suelo plvico sin contraer otros grupos musculares. Se ha de tener en cuenta que existen dos tipos de fibras musculares tnicas y fsicas por lo que los ejercicios deben combinar contracciones de distinta duracin e intensidad. 2. Tcnicas de biofeedback: En este tipo de tcnicas se realizan ejercicios musculares con la comprobacin por parte la paciente de su efectividad, lo que refuerza de forma positiva el esfuerzo realizado. Existen distintos dispositivos que realizan ste refuerzo midiendo la contraccin como el perinemetro (manmetro que se introduce en vagina) los conos vaginales (con peso que aumenta progresivamente y que hay que mantener en vagina ).

Se lleva a cabo mediante anticolinrgicos y reeducacin vesical . Tiene como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del msculo detrusor de la vejiga de la orina. Dado que la contraccin vesical ocurre como consecuencia de la activacin mediada por acetilcolina, de los receptores muscarnicos existentes en el msculo detrusor, el tratamiento se basa fundamentalmente en bloquear estos receptores con frmacos antimuscarnicos o anticolinrgicos.

La indicacin de la IUE con RMSP se considera adecuada para mujeres con diagnstico clnico de IUE (de grado leve o moderado), sin antecedentes de ciruga previa para la IUE, sin antecedentes de enfermedad concomitante que pueda afectar el tratamiento (neurlogica, ginecolgica o urolgica), sin infeccin urinaria recurrente, ni hematuria, ni residuo postmiccional. Estos ejercicios mejoran el mecanismo de cierre uretral extrnseco y tie-nen un efecto positivo sobre el mecanismo intrnseco uretral, aumentan la fuerza de los msculos estriados peri y parauretrales y tambin dan apoyo a las vsceras plvi-cas y estrecha la luz de la uretra

Los objetivos principales del tratamiento quirrgico de la IUE son: - Estabilizar la uretra en los casos de hipermovilidad uretral - Conseguir una adecuada coaptacin de las paredes en los casos de disfuncin uretral intrnseca. Existen varias vas de abordaje como son la vaginal, abdominal o combinada. Principales tCnicas quirrgicas: 1. Colposuspensin retropubiana ( burch) 2. Banda suburetral libre de tensin 3. Cabestrillo o sling 4. Inyecciones uretrales