UNIVERSIDAD NACIONAL MICAELA BASTIDAS DE APURIMAC

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

MEDICINA OPERATORIA I

Shock
Llego tarde, llego tarde a una cita muy importante (El diagnostico y el tratamiento precoz son vitales para prevenir la muerte)

Es sndrome caracterizado por insuficiente perfusin y oxigenacin de tejidos. Debe destacarse que el xito del tratamiento esta mas relacionado con los sucesos microhemodinmicos (densidad de los capilares funcionales)

ETIOLOGIA

Hipovolmico Cardiognico Distributivo Obstructivo

Isquemia la situacin que se produce como consecuencia de la interrupcin del aporte de oxgeno a los tejidos debido a un descenso en la perfusin y que se acompaa de la acumulacin de metabolitos. Hipoxia, que implica simplemente disminucin del aporte de oxgeno disuelto a los tejidos. La disminucin del contenido de oxgeno en la sangre se designa hipoxemia.

HIPOXIA CELULAR: La oxidacin de una molcula de glucosa a CO2 y agua en condiciones aerbicas, 38 molculas de ATP. Anaerbicas 2 molculas de ATP. vas metablicas y funciones homeostticas celulares que llevan al desarrollo de ciclos viciosos y muerte de la clula.

Hipovolmico

Exgeno.- perdida de sangre provocada por hemorragia, perdida de plasma provocado por quemaduras trmicas o qumicas e inflamacin, perdida de lquidos y electrolitos provocado por deshidratacin, vmitos, diarreas enfermedad renal, ejercicio intenso. Endgeno.- Extravasacin de lquidos, plasma o sangre hacia cavidades o tejidos corporales provocado por traumatismos. Endotoxinas hipoproteinemia, anafilaxia o quemaduras.

SHOCK HIPOVOLEMICO:

Prdidas por va renal: insuficiencia renal polirica, nefritis perdedora de sal, uso excesivo de diurticos. Prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo. Hemorragia externa: Traumatismo, Sangrado gastrointestinal. * Hemorragia interna: Hematomas, Hemotrax, Hemoperitoneo. Prdidas plasmticas: Quemaduras. Prdidas de fluidos y electrolitos: Diarreas, Vmitos, Ascitis.

* *

Cardiognico

Problemas mecnicos miocrdicos provocados por defectos de regurgitacin o por obstruccin. Defectos miopaticos provocados por rasgos hereditarios, productos qumicos o toxinas. Arritmias cardiacas (taquicardia de QRS amplio rpidas y multifocales, bradicardia)

SHOCK CARDIOGENICO:

Dao del miocardio: Infarto agudo, enfermedades inflamatorias Arritmias graves. Ruptura traumtica o isqumica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral. Ruptura del septo interventricular. Disfuncin diastlica severa: miocardiopata hipertrfica, amiloidosis. Infarto del miocardio,

Distributivo

Alta resistencia.- Distribucin anormal del volumen sanguneo y del flujo a rganos vitales, provocado por endotoxinas, sobredosis de frmacos anestsicos, traumatismo del SNC, anafilaxia. Baja resistencia.- Distribucin del flujo fuera de los rganos vitales, provocado por infecciones graves, abscesos o fstulas arteriovenosas.

SHOCK DISTRIBUTIVO:

Anafilaxia: penicilinas y otros antibiticos, algunos antiinflamatorios como los salicilatos, narcoanalgsicos y algunos anestsicos locales y generales y agentes para ayuda diagnstica como medios de contraste. Medicamentoso: sedantes, vasodilatadores. Sptico, Neurognico,

Obstructivo

Obstruccin del flujo sanguneo a travs del corazn (taponamiento pericardico, neoplasia, embolia) la aorta (embolia, aneurisma), la vena cava (dilatacin gstrica, filariosis, neoplasias) los pulmones (embolia, filariosis9

SHOCK OBSTRUCTIVO:

Enfermedades del pericardio: pericarditis constrictiva. Embolia pulmonar. Hipertensin pulmonar severa. Tumores: intrnsecos y extrnsecos. Estenosis mitral o artica severas. Obstruccin de prtesis valvular. Neumotrax a tensin.

FISIOPATOLOGA

A.- La disminucin de la perfusin tisular puede deberse a: 1.- Traumatismo, hemorragia

a.- Perdida de sangre:

- Perdida del 20%, signo leves de shock - Perdida del 30%, signo evidente de shock

b.- Liberacin de catecolaminas c.- Vasoconstriccin d.-Hipovolemia

2.- Insuficiencia cardiaca:

a.- Insuficiencia Anterograda:

Miocardiopatia Estenosis artica y pulmonar Defecto del septo interventricular Insuficiencia mitral Insuficiencia artica Taquicardia ventricular multifocal.

b.- Insuficiencia retrograda:

c.- Arritmias cardiacas:

3.- Endotoxinas

a.- Extravasacin de lquidos inducido por endotoxinas. b.- Liberacin de sustancias vasoactivas (histamina, catecolaminas, serotonina, bradicinina, prostaglandina, factor de necrosis tumoral, interleucina) c.- Vasoconstriccin generalizada (se produce precozmente en el shock sptico) d.- Lesin capilar con perdida de volumen e.- Hipovolemia relativa

B.- El shock traumtico, hemorrgico o cardiogenico terminara provocando los siguientes acontecimientos: 1.- Anoxia isquemica: puede estar causado por la disminucin del volumen circulatorio. 2.- Hipoxia 3.- Anoxia 4.- Tiempo 5.- El resultado final es la lesin celular y muerte

Shock
Hipovolmico Cardiognico Distributivo
Agresin inicial

Isquemia celular
Reanimacin Lesin por reperfusin Produccin de radicales libres de oxigeno Vaso constriccin Trombosis microcirculatoria Agregacin de leucocitos/plaquetas/hemates Mala distribucin del flujo micro circulante Lesin celular Sepsis de translocacin intestinal

LOS CUATRO CLASES DE HEMORRAGIA

Clase 1.- Perdida de hasta el 15% (aproximadamente 10-20 ml/kg del volumen sanguneo circulante). Clase 2.- Perdida de hasta el 15 - 30% (aproximadamente 23 -25 ml/kg del volumen sanguneo circulante). Clase 3.- Perdida de hasta el 30-40% (aproximadamente 30-32 ml/kg del volumen sanguneo circulante). Clase 4.- Perdida de hasta el 40% del volumen sanguneo circulante).

Clase 1.- Los sntomas son mnimos, como taquicardia leve, no se producen cambios en la presin arterial, la presin del pulso no la frecuencia respiratoria. Clase 2.- Los signos clnicos incluyen taquicardia, y disminucin de la presin del pulso. Clase 3.- Los signos clnicos incluyen palidez de las mucosas, tiempo de llenado capilar prolongado. Clase 4.-Los signos clnicos incluyen mucosas muy plidas o blancas, tiempo de llenado capilar prolongado, extremidades fras, taquicardia, pulso filiforme rpido, delirio y depresin.

C.- Acontecimientos celulares.

Disminucin de oxigeno Metabolismo anaerobio Disminucin de ATP y de energa Aumento de la permeabilidad de la membrana Flujo de entrada de sodio y agua Flujo de salida de potasio Edema celular Acidosis extracelular Lesin y muerte celular

FASES DEL SHOCK

CARACTERISTICAS
CARDIOVASCULARES Frecuencia cardiaca Presin del pulso Tiempo de relleno capilar Color de la mucosas RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria Auscultacin

F. INICIAL
Moderadamente elevada Normal Muy poco alargado Rosa plido (congestionad en sptico Elevada

F. TARDIA
Notablemente elevada Disminuida (pulso dbil, filante) Notablemente alargado Plidas (enrojecidas o azulas en sptico Rpida, respiracin superficial Aumento de los ruidos broncovesiculares, estertores

Normal, aumento ruidos traqueales

FASES DEL SHOCK

CARACTERISTICAS
Sistema Nervioso Central Nivel de conciencia Valores analticos Hematocrito Protenas totales Lactato sanguneo BUN y creatinina Produccin de orina y Na Recuento leucocitario

F. INICIAL
Alerta, ansiedad mnima depresin

F. TARDIA
Depresin semiinconsciencia coma Normal o disminuido Disminuido Aumentado Normal o aumentado Notablemente disminuido Disminuido

Normal o elevado Normal o elevado Normal Normal Disminuido

Elevado

VARIABLES CLINICAMENTE UTILES PARA EVALUAR EL SHOCK

UNIDAD Color de las mucosas Tiempo de relleno capilar Frecuencia respiratoria Perro Presin arterial de oxigeno PaO Frecuencia cardiaca perro Hematocrito Hemoglobina Presin arterial Sistlica Diastlica Seg Resp/min mmHg Lati/min % g/dl mmHg
VALOR O ESTADO NORMAL

Rosado Men. 2 Men 20 100-120 70-180 30-45 12-16 80-150 50-90

TRATAMIENTO

Apoyo de la respiracin Reposicin del volumen Adems de lquidos puede estar indicado la administracin de inotrpicos, antiarrtmicos, antibiticos y glucocorticoides; se utilizan pequeos volmenes 3 a 4 ml/kg.de suero salido hipertnico (7%)

Terapia de fluidos 4,5,8,10,15% Corticosteriodes: Dexametasona, Prednisolona, hidrocortisona, metilprednisolona

Antibiticos

Intervencin quirrgica Control de temperatura Apoyo nutricional

Con fines descriptivos del choque se divide en cuatro etapas: Desencadenante Compensatoria Descompensatoria Irreversible.