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SIGNOS CLNICOS

Son signos de hipervolemia:


ingurgitacin yugular crepitantes basales aparicin de tercer ruido cardaco edemas, etc.

Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clnico:
Diuresis Frecuencia cardaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Temperatura Nivel del estado de alerta

Son signos de hipovolemia:


sequedad de piel y mucosas pliegue cutneo (+) ausencia / debilidad pulsos distales, etc.

Exploracin Fsica
La ingurgitacin yugular es signo de HIPERVOLEMIA. La aparicin de crepitantes: sobrecarga de volumen o ICC. La aparicin de un tercer ruido cardaco: exceso de volumen ICC Los edemas: exceso de volumen o ICC. La sequedad de mucosas y falta de turgencia de la piel: HIPOVOLEMIA.

Balance Hdrico
El agua es el compuesto mas abundante del cuerpo (representa el 50-60% del peso total) Los lquidos se distribuyen en: LIC y LEC Un cuerpo normal mantiene un equilibrio hdrico (valores relativamente constantes) Diferentes mecanismos adaptativos del organismo mantienen la cantidad de agua en valores normales

Distribucin de lquidos corporales


Lquido intracelular (LIC):40% del peso corporal Lquido extracelular (LEC):45 % del peso corp. - lquido intersticial (LIS) 10% del peso corp. - lquido intravascular (LIV) 5% del peso corp.

Composicin de lquidos corporales


Electrolitos Minerales Clulas

Factores que inciden en el volumen hdrico


La superficie corporal: a + peso = + agua La edad: a + edad = menos agua El sexo: mujeres poseen menos agua - La ingesta esta regulada por el mecanismo de la . sed - Los principales estmulos son:

a) El aumento de la osmolalidad sangunea


b) La disminucin del volumen plasmtico

Factores que modifican la distribucin de los lquidos corporales


La concentracin de electrolitos en el LEC

La presin sangunea capilar


La concentracin de protenas

Mecanismos responsables del equilibrio hdrico

Ingresos
Agua endgena: Producto de la oxidacin los alimentos. valor constante 300cc en 24 hrs./ 12,5 cc por hora.

Ingesta oral:
Administracin parenteral: Administracin enteral:

Egresos
Riones: 1500 cc por dia
Deposiciones: segn consistencia - lquidas el 100%

- semilquidas el 50%
- slidas 1/3


Respiracin insensible: - Piel y Pulmones: 0,5cc x kg x hora / si se desconoce el peso se estima una prdida de : 400cc pulmone s y 400cc por piel en 24 hrs

Prdidas extraordinarias
Fiebre: sobre 37c axilar
6cc x grado aumentado x hora

Sudoracin: leve
moderada profusa

10cc x hora
20cc x hora 40cc x hora


Respiracin: si la F.R. Es mayor a 20 x min 1cc x c/resp. >20 x hora Cirugas: cirugas menores 100-200cc cirugas mayores 400-600cc Otras: - Perdidas digestivas - secreciones - sangramientos - drenajes - exmenes

El resultado de la resta
entre el volumen total de los ingresos versus el total

de los egresos resultar:


- Balance positivo (ingresos > egresos) - Balance negativo (ingresos < egresos) - Balance neutro (ingresos = egresos)

INGRESOS Agua endogena : 300 cc / 24 horas (12.5 cc x hora ) Enterales: Parenterales : sueros , medicamentos etc

EGRESOS Perdidas insensibles : 0.5 cc x Kg x hora 800 cc / 24 hrs ( piel , pulmon) Rion : 1500 cc dia Deposiciones : Liquidas 100% Semiliquidas 50% Solidas : 30% Fiebre : 6cc x Gx hr Sobre 37 G

Respiraciones : 1cc x resp x hr Sobre 20 respiraciones Sudoracion: Leve: 10 cc x hr Moderado: 20 cc x hr Profuso: 40 cc x hr

Excrecin Urinaria
La excrecin urinaria normal vara entre 30 125 ml/hora (0.5ml/kg/h). Cantidades menores indican insuficiencia renal, situaciones de flujo bajo o hipovolemia. Volmenes superiores son compatibles con hiperhidratacin o estados patolgicos.

DATOS DE LABORATORIO
Concentracin plasmtica de glucosa Urea Creatinina Sodio Potasio Cloro Gasometra arterial Relacin N ureico / creatinin Osmolaridad plasmtica Los datos de ms valor son:
iones sricos osmolaridad.

Monitorizacin Invasiva
Los enfermos crticos presentan problemas complejos que afectan a numerosos rganos y que pueden dificultar en gran medida la evaluacin de su volumen.

La presin de la aurcula derecha, puede ser considerada como sinnimo de presin venosa central (PVC). Y la PVC se utiliza habitualmente como expresin del grado de replecin del sistema venoso, de precarga de ventrculo derecho y de funcin ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las cifras de la PVC (retorno venoso, funcin cardaca, presin endotorcica y presin pericrdica). Por ello, debemos considerar que el hallazgo de una PVC claramente baja es un ndice de hipovolemia, sin embargo, a cifras ms o menos intermedias es ms difcil darle validez. En estos casos, tiene gran valor seguir los cambios secuenciales y tendencias en relacin con la clnica y con la respuesta a la sobrecarga de volumen

Medicin de la PVC

PVC muy alta


Descartar en primer trmino la presencia de congestin pulmonar. Asegurarnos de la correcta colocacin del catter. Tener en cuenta que la ventilacin mecnica siempre la va a elevar. Si se ha descartado la congestin pulmonar, pensar en un problema mecnico entre cavidades derechas e izquierdas: Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrculo derecho o Taponamiento cardaco. Si existe fallo cardaco congestivo, puede deberse a shock cardiognico por fallo de bomba, o fallo congestivo con buen gasto cardaco.

Gasto cardaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con congestin pulmonar, taquicardia, etc. Si para conseguir un gasto cardaco normal es necesario una PVC alta, quiere decir que existe algn problema cardiovascular compensado por un aumento de precarga ( taponamiento, infarto de ventrculo derecho, etc ) Un gasto cardaco bajo indica fallo antergrado. La presencia o ausencia de congestin pulmonar nos informa de la existencia o no de fallo retrgrado acompaante. Si no existe dicha congestin, estara indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestin pulmonar, no procede administrar ms lquidos para mejorar el gasto cardaco, y estara indicado utilizar inotrpicos.

PVC alta

PVC normal y PVC baja


En ambos casos la posibilidad de congestin pulmonar es menor, y dependiendo de si el gasto cardaco es normal o bajo sera conveniente la realizacin o no de una prueba de sobrecarga.

PVC muy baja


Si el gasto cardaco es normal, generalmente se trata de una hipovolemia bien compensada,que suele coexistir con taquicardia y diuresis bajas. Debera corregirse con la administracin de volumen, ya que, de no ser as, podra producirse un fracaso prerrenal. Si el gasto fuese bajo, sera un caso de hipovolemia mal tolerada ( el shock hipovolmico sera el caso extremo ), y estara indicado la expansin de volumen de forma controlada.

MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS


Reglas para la reposicin de fluidos en base a los cambios en la PVC

Variacin de PVC ( Medir cada 10`) < 3 mm Hg 3 5 mm Hg > 5 mm Hg

ACTITUD Continuar perfusin Interrumpir perfusin (reevaluar a los 10`) Detener perfusin

Presin Capilar Pulmonar


La PCP se utiliza como medida de la presin de llenado del ventrculo izquierdo, equivalente a la precarga, y como estimacin de la presin de filtracin a nivel pulmonar. Para valorarla adecuadamente, hay que tener en cuenta que pueden modificarla factores cardiovasculares as como cambios de la presin endotorcica. Su estudio ms detallado se ver en otro captulo de este tratado. Aqu nicamente expondremos unas directrices de actuacin en pacientes que han precidadouna monitorizacin invasiva para el manejo de la administracin de fludos, basndonos en la PCPW

Monitorizacin mediante ECO-DOPPLER ESOFFICO

El gasto cardaco, la cantidad de sangre expulsada por minuto, es el producto del volumen latido por la frecuencia cardaca. El volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido, es una conjuncin del volumen diastlico final ventricular ( precarga ), la impedancia contra la cual el ventrculo izquierdo expulsa la sangre ( postcarga ), y la fuerza de contraccin cardaca ( inotropismo o contractilidad ). La presin arterial se regula por el volumen sanguneo ( producto del gasto cardaco ) y la resistencia ventricular sistmica. El aporte de oxgeno depende del nivel de hemoglobina, la saturacin de sta en oxgeno arterial, y del gasto cardaco

La principal utilidad clnica de la tcnica doppler est en su capacidad de monitorizar de forma continua el estado hemodinmico del paciente, y en que permite conocer la respuesta inmediata a las maniobras teraputicas para confirmar sus efectos. Esta tcnica permite, tambin, valorar de forma ms precisa el funcionamiento del ventrculo izquierdo en cuanto al volumen de sangre bombeado a la aorta descendente, en contraste con las mediciones de presin del corazn derecho obtenidas con el catter de la arteria pulmonar que slo permiten conocer de manera indirecta el llenado ventricular izquierdo. Mientras con la tcnica Doppler, el estado de los componentes que contribuyen conjuntamente al latido volumen precarga, postcarga, y contractilidad se monitorizan individualmente a travs de los espectros caractersticos de sus ondas de flujo caractersticas