Alejandra Voigt Amion Universidad de Valparaso; Agosto 2009

Enfermedad de Parkinson

Clulas de sustancia nigra; cerebro de mono

Antecedente
Descrita en 1817 por el mdico ingls James Parkinson (1755-1824) en su Essay on the shaking palsy de 66 paginas (6 pacientes) movimientos temblorosos involuntarios, con disminucin de la potencia muscular en la movilidad pasiva y activa, con propensin a encorvar el tronco hacia adelante y a pasar de caminar a correr; los sentidos y el intelecto no sufren mayor dao

Definicin

Proceso neurodegenerativo, idioptico y progresivo Lesin fundamental: clulas dopaminergicas de la pars compacta de la sustancia nigra (ganglios basales) carcter crnico y lento Afecta el control y coordinacin del movimiento, del tono muscular y de la postura

Epidemiologa

EEUU:

Incidencia: 13,5 13,9 por 100 000 personas/ao Prevalencia por edad: 115 por 100 000

1,3 por 100 000 < de 45 aos 1193 por 100 000 entre 75 -85 aos *Holanda: 4300 por 100 000 > de 85 aos

Chile:

Poblacin envejeciendo

11,4% > de 60 aos 14,8% > de 80 aos

Anthony H.V. Schapira, MD, DSc, FRCP, FMedSci Etiology and Pathogenesis of Parkinson Disease; Neurol Clin 27 (2009) 583603 MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Enfermedad de Parkinson. Santiago: Minsal, 2007

Fisiopatologa (neurociencia)

Proceso degenerativo multicntrico de los ganglios basales con degeneracin secuencial Ncleo motor dorsal , bulbo y ncleo olfatorio Cuerpos de Lewy en Ncleo Cerleo Pars compacta sustancia negra Perodo preclnico con muerte celular de 8 aos:

reduccin de la produccin dopaminergica de app. 70% al inicio sintomtico Mayor perdida celular al inicio sintomtico

Anthony H.V. Schapira, MD, DSc, FRCP, FMedSci Etiology and Pathogenesis of Parkinson Disease;

Neurol Clin 27 (2009) 583603

Fisiopatologa

Pars Compacta Sustancia Negra; perdida neuronal

Fisiopatologa
Multifactorial:

(neurociencia)

13 Genes involucrados (Park 1 13)

Estudios de casos controles:
Gemelos monocigotos con similar presentacin en Parkinson Juvenil

Ambiente:

mayor importancia en inicio tardo; exposicin temprana con perdida celular en zonas crticas cerebrales

Factores de riesgo: Txicos (pesticidas, MTPT, exposicin prolongada a cobre, hierro, manganesio; etc) Factores protectores: Caf, Tabaco

Estudios concluyen (por ahora): dao neuronal por radicales libres, disfuncin mitocondrial y protosmal

Anthony H.V. Schapira, MD, DSc, FRCP, FMedSci Etiology and Pathogenesis of Parkinson Disease; Neurol Clin 27 (2009) 583603 Meghan K. Harris, MD, Natalya Shneyder, MD, Aimee Borazanci, MD, Elena Korniychuk, MD, Roger E. Kelley, MD, AlirezaMinagar, Movement Disorders MDMed Clin N Am 93 (2009) 371388

Flujograma MINSAL
Nivel Comunitario
Rehabilitacin

Atencin Prim
Sospecha diagnostica Diagnostico Diferencial Supervisin y apoyo multidisciplinario

Nivel Secundario
Diagnostico Etiolgico Tratamiento

Contenidos

Sospecha diagnostica (APS)

Clnica

Diagnostico Diferencial (APS)

Temblor Medicamentos Farmacolgico Patologas concomitantes e interacciones medicamentosas Equipo multidisciplinario

Tratamiento (Nivel 2)

Supervisin y Rehabilitacin (APS, Nivel 2)

Sospecha diagnostica
Edad: 50 60 aos; muy raro antes Clnico

Presencia de 2 de 4 sntomas cardinales Ausencia de datos incompatibles (medicamentos, otros)

Bradicinesia +

Temblor Rigidez Inestabilidad Postural

Sospecha diagnostica

Bradicinesia: lentitud en

el inicio, realizacin o finalizacin del movimiento voluntario Componentes:

Reduccin de la velocidad del movimiento Acinesia:

Pobreza de movimientos espontneos o asociados Retardo en el inicio de movimientos o en la fluidez de dos movimientos secuenciales

Hipocinesia: reduccin en la amplitud del movimiento

Bradicinesia

Hipomimia Disminucin o ausencia de braceo Marcha de pasos cortos o festinante Dificultad para abotonarse Micrografia Etapas avanzadas:

Dificultad para levantarse Episodios de congelamiento de la marcha Mayor compromiso axial

Relacin con vas dopaminergicas nigroestriada

Temblor
Tpicamente de reposo:

Frecuencia de 3-6Htz, lento cuenta-monedas Cambia

Empeora con ansiedad y distraccin Disminuye con el movimiento o al mantener una postura, el alcohol y el sueo

Inicio unilateral, progresivamente compromete

ambos lados y cabeza y cuello y se mantiene durante el movimiento

Raro como presentacin nica en Enfermedad de Parkinson; cuando es primer sntoma: mejor pronostico

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Enfermedad de Parkinson. Santiago: Minsal, 2007 Martn Zurro A.; Atencin Primaria, Conceptos, Organizacin y Clnica; Editorial ELSEVIER, Quinta Edicin, Madrid, 2003

Rigidez

Resistencia de un segmento corporal a la movilizacin pasiva:

cuello, hombros, brazos, rodillas

En rueda dentada o en tubo de plomo

Presente en el 89 99% en la primera evaluacin

Inestabilidad Postural
Alteracin de reflejos posturales Inicialmente muy leve y mejora con terapia fsica Mayor riesgo de cadas y dependencia En etapas avanzadas Cuando precoz: Diagnostico diferencial con otras patologas

Propulsin Repropulsin

Otros sntomas y signos

Depresin Demencia (40%) Alteraciones olfatorias (70%) Disfuncin autonmica: Secundarios al tratamiento:

incontinencia urinaria, constipacin; Desordenes Psiquitricos: sntomas psicticos Alteraciones del sueo: sndrome de piernas inquietas; somnolencia; pesadillas

Diagnostico Diferencial

Temblor

Tipo de temblor Etiologa del temblor

Sndrome Parkinsoniano o Parkinsonismo

Inducido por Frmacos

Clasificacin

De reposo:

Enfermedad de Parkinson Sndromes parkinsonianos Enfermedad de Wilson Toxicomedicamentoso

Martn Zurro A.; Atencin Primaria, Conceptos, Organizacin y Clnica; Editorial ELSEVIER, Quinta Edicin, Madrid, 2003

Clasificacin

Temblor de actitud o posicional

Temblor esencial/senil Temblor fisiolgico acentuado

Causas fsicas: fatiga, ansiedad Causas endocrinolgicas: Hipertiroidismo, feocromocitoma Causas metablicas: hipoglicemia, uremia , Insuficiencia heptica, hipercapnia, alteraciones inicas, hipo/hipercalcemia

Temblor de actitud del parkinsoniano Causas toxicomedicamentosas Secundario a otras enfermedades neurolgicas

Martn Zurro A.; Atencin Primaria, Conceptos, Organizacin y Clnica; Editorial ELSEVIER, Quinta Edicin, Madrid, 2003

Clasificacin

Intencional o de accin:

Toxicomedicamentoso Esclerosis Mltiple Enfermedad de Wilson Atrofia y degeneraciones cerebelosas y espinocerebelosas Lesiones de cerebelo/tronco cerebral Secundario a otras enfermedades neurolgicas

No hay estudios que describan la mayor prevalencia de temblor por causa en APS

Garary kelsbergrg, md md md, Family Medicine Residency at Valley Medical Center, Renton, Washington; Carolyn Downs Family Medical Center, Seattle, Washington; Differential Diagnosis of Tremor; American Family Physician; Volume 77, Number 9; May 1, 2008

Farmacos
Temblor parkinsoniano
Alfa-metildopa Amiodarona Anfotericina B Cinarizina* Clozapina Diltaizem Flunarizina Fluoxetina Haloperidol Litio Meperidina Metoclopramida* Monxido de Carbono Plomo Sulpiride Sertralina Tioridacina

Temblor de actitud
Acido Valproico Adrenalina Amiodarona Amfetaminas Antidepresivos Triciclicos Antipsicticos* Cafena Cocana Corticoides Cinarizina Hormonas Tiroideas L-dopa Litio Mercurio Monxido de Carbono Nicotina Plomo

Temblor de accin
Alcohol Barbitricos Fenitona Litio Mercurio

* Sntomas a los 10 30 de uso

Diagnostico Diferencial

Retiro paulatino de medicamentos:

Neurolpticos (ej. Metoclopramida) reemplazo eventual por BZ Antidepresivos (ej. Fluoxetina) reemplazo eventual por otro no IRSR Vasoactivantes Cerebrales (ej. Flunarizina) sin reemplazo Estabilizador del animo y anticonvulsivante: retiro paulatino y reemplazo Antihipertensivo: reemplazo por otro

SIN MEJORIA EN 3 MESES: Derivar a Neurlogo

Enfermedad de Parkinson

Parkinsonismos secundarios

Patrn de Inicio
Simetra Curso evolutivo Compromiso Ceflico Frmacos inductores

Progresivo
Asimtrico Crnico Tardo Clnica se mantiene con el retiro

Agudo
Simtrico Escalonado Precoz Clnica se reduce con el retiro Presentes

Otros signos Ausentes (cerebelosos, piramidales, etc.)

En nivel Secundario.

United Kingdom Parkinson Disease Society Brain Bank

PASO 1: Diagnostico del SINDROME APS

PASO 2: Descartar otras patologas con Banderas Rojas APS / neurologa PASO 3: Diagnostico definitivo neurologa

Banderas Rojas:
Inicio agudo Inicio o rpida progresin a la simetra (<2a) Alteracin de la marcha inicial Alteracin del equilibrio precoz Diplopa precoz Ronquidos o respirar suspiroso Calambres frecuentes Polilalia, polilogia, ecolalia Manos fras Microsacadas en la mirada Apraxia parpebral Facie reptiliana

Disartria Trastorno coordinacin Trastornos de la marcha apraxia o aumento de base Temblor mioclonico Mioclonias reflejas Signo de la silla de ruedas ON OFF

Criterios para establecer en forma prospectiva el diagnstico de enfermedad de Parkinson.(Paso 3)

Presencia de a lo menos tres de los siguientes criterios para establecer un diagnstico definitivo: a.- Inicio unilateral. b.- Presencia de temblor de reposo. c.- Curso progresivo. d.- Persistencia de asimetra afectando ms el lado de inicio de la enfermedad. e.- Excelente respuesta al uso de levodopa (70 % o ms, en relacin a la evaluacin basal). f.- Corea inducida por la levodopa. g.- Respuesta a la levodopa por cinco aos o ms. h.- Curso evolutivo de 10 aos o ms.

Escala de Hoenh y Yarh para valorar la progresin y severidad de la enfermedad de Parkinson

Estado 0: No hay signos de enfermedad Estado 1: Enfermedad unilateral Estado 2: Enfermedad bilateral, sin alteracin del equilibrio Estado 3: Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; fsicamente independiente Estado 4: Incapacidad grave, an capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda Estado 5: Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda

Diagnostico Diferencial
1. Parkinsonismos atpicos, principalmente en estadios iniciales de la enfermedad: o Parlisis supranuclear progresiva o Atrofia sistmica mltiple o Degeneracin corticobasal o Enfermedad de los cuerpos de Lewy, acompaada de demencia o Enfermedad de Alzheimer o Enfermedad de neurona motora 2. Parkinsonismos secundarios: o Frmacos: antipsicticos, metoclorpamida, cinaricina.

o Enfermedad cerebrovascular o Infecciones (encefalitis vrica, asociadas a enfermedad por VIH, etc.) o Sustancias txicas (monxido de carbono, metanol, etc.) o Traumatismos cerebrales (boxeadores) o Tumores o Hidrocefalia o Hematoma subdural crnico
3. Otras causas de temblores: o Frmacos (especialmente antipsicticos) o Hipertiroidismo o Neuropata perifrica o Enfermedad cerebrovascular o Alcoholismo

ahora..el tratamiento.

Flujograma MINSAL
Nivel Comunitario
Rehabilitacin

Atencin Prim
Sospecha diagnostica Diagnostico Diferencial Supervisin y apoyo multidisciplinario

Nivel Secundario
Diagnostico Etiolgico Tratamiento

..se basa en:

Dficit dopaminergico en la Sustancia Negra de los Ganglios Basales

Alteracin del plan y control del movimiento

Levodopa-Pramipexol -Trihexifenidilo-Quetiapina

Una menor excitabilidad de la corteza cerebral secundaria

Se perpetua por desuso

Rehabilitacin Multidisciplinaria

Farmacoterapia
Controversial y compleja, INDIVIDUAL L-dopa: prolonga la esperanza de vida

Mejora sintomtica en 80% de los casos Inconvenientes:

Eficacia disminuye: a los 5 aos solo 25-50% con mejora inicial 40-80% con problemas discineticos (corea, distona, etc.)

Inicio se retrasa, sobre todo en jvenes Asociacin con Agonistas dopaminergicos para reducir dosis y RAMs

Levodopa

Precursor de la Dopamina que cruza la BHE

Reduce Bradicinesia Rigidez Alteraciones de la Marcha No reduce Disartria, disfuncin autonmica, Inestabilidad Postural y temblor RAM: nauseas, vmitos, hipotensin; discinesias, fluctuaciones

A nivel extracerebral causa los efectos adversos

Se agrega Carbidopa o Benserazida

Levodopa

Iniciar con las comidas para reducir nauseas y vmitos Avanzada: 1-2hrs antes o despus de las comidas para reducir discinesias L-dopa-carbidopa; Ldopa-benserazida
Contraindicaciones: Glaucoma Melanoma Maligno

Perfil de accin Levodopa

1 2

Reduccin de eficacia en 3-10dias

Fluctuacin matutina y sntomas nocturnos, 1-2 aos de iniciado el tratamiento

3
ciclos en que se alternaran episodios ON (actividad motora) con OFF (parkinsonismo) En < de 3hrs e inicialmente en la tarde; luego, Sin relacin con horario de medicacin; invalidante

Precauciones L-dopa

Cardipata:

Hipotensin Arritmia

Asma y EPOC: los puede empeorar Interrupcin brusca del tratamiento:

Interacciones

bloqueo dopaminergico con rigidez, fiebre y taquicardia

Psicosis: la empeora y provoca

ATC: reduce accin Metoclopramida (usar Domperidona) Benzodiacepinas: puede reducir su accin Fenitona: evitar

Agonistas Dopaminergicos:

Pergolide, Ropinirol, Pramipexol Bromocriptina (derivado ergotico)

Menor efectividad en reduccin de sntomas Mayor alucinaciones, somnolencia, demencia

(derivado no ergotico)

En Monoterapia menor discinesias En asociacin con Levodopa:

Mayores periodos ON y menos periodos OFF Menores dosis Levodopa y menos fluctuaciones Mas discinesia por estimulacin dopaminergica

Entonces.

Temprano: Monoterapia para retrasar inicio Levodopa Tardo: Con Levodopa para reducir dosis de esta

Agentes Anticolinrgicos: 2 lnea

Uso para

Temblor y Rigidez Jvenes sin deterioro cognitivo Trihexifenidilo

Taquicardia Miastenia Gravis Glaucoma Retencin Urinaria Hipertrofia Prosttica avanzada

CI:

Efectos adversos:

Anticolinrgicos

Cuadros Psiquitricos 2 a Frmacos

Sntomas iniciales simples evolucionan a estados graves complejos de psicosis paranoide y severo riesgo suicida Preguntar dirigidamente Inicio: vespertino

Alucinaciones visuales estados confusionales trastornos del control de los impulsos hipersexualidad Parasomnias (premonitorias)

Manejo:

Reduccin de dosis (AC-AD-Levodopa)

Quetiapina (25-150mg/D); Clozapina

(agranulocitosis);

Criterios de derivacin
Sospecha para confirmacin Confirmado

Falta subjetiva u objetiva de respuesta a tratamiento Sntomas atpicos Efectos adversos a medicamentos

Tareas APS

Mdic@

Sospechar Supervisar medicacin y efectos adversos Derivar si necesario

Kinesilog@

Mantener autonoma Mejorar movimientos, coordinacin y equilibrio Rehabilitacin de habla deglucin y lenguaje Capacitar para participar de la vida diaria

Psiclog@

Fonoaudilog@

Desarrollo de auto aceptacin y coping 6 sesiones individuales en cada etapa (3) + 4 familiares

Terapeut@ Ocupacional

Todos: Psicoeducacion Fomentar participacin en grupos de autoayuda Conocer la red regional

gracias

Bibliografa*

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Enfermedad de Parkinson. Santiago: Minsal, 2007 Martn Zurro A.; Atencin Primaria, Conceptos, Organizacin y Clnica; Editorial ELSEVIER, Quinta Edicin, Madrid, 2003 Anthony H.V. Schapira, MD, DSc, FRCP, FMedSci Etiology and Pathogenesis of Parkinson Disease; Neurol Clin 27 (2009) 583603 Meghan K. Harris, MD, Natalya Shneyder, MD, Aimee Borazanci, MD, Elena Korniychuk, MD, Roger E. Kelley, MD, AlirezaMinagar, Movement Disorders MDMed Clin N Am 93 (2009) 371388 Garary KelsbergMD, Family Medicine Residency at Valley Medical Center, Renton, Washington; Carolyn Downs Family Medical Center, Seattle, Washington; Differential Diagnosis of Tremor; American Family Physician; Volume 77, Number 9; May 1, 2008

*fundamental

Resumen
Sospechar en APS el Sndrome Derivar para Diagnostico y Tratamiento Control de medicacin y supervisar rehabilitacin multidisciplinaria Entrega de Frmacos:

Levodopa en sus combinaciones Trihexifenidilo Quetiapina

Derivar en caso de empeoramiento sintomatico; efectos secundarios medicamentos

Confirmacin diagnstica
1. Se trata de una enfermedad progresiva. 2. Presencia de al menos dos de los siguientes hechos:
Respuesta a la Levodopa Sintomatologa asimtrica Comienzo asimtrico

3. Ausencia de sntomas clnicos que sugieran un diagnstico alternativo 4. Ausencia de una etiologa que cause hechos clnicos similares