Puno Lombar

Puno Lombar
Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em Pediatria. Tem por finalidade a retirada de lquido cefalorraquidiano, para exames laboratoriais ou descompresso do sistema e para infuso de medicamentos. Informaes imediatas como, presso, aspecto e cor do lquor, alm de, por anlises bioqumicas e outras, estabelecem, geralmente a origem da agresso ou problema.
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Anestesia
Hoje, mandatrio o estabelecimento de anestesia locoregional (lidocana 1%), alm de em crianas maiores se estabelecer, at mesmo, uma sedao sistmica (benzodiazepnicos de curta durao, midazolam), caso a situao neurolgica do pequeno paciente permita.
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Crescimento Medular
Ao nascimento, a extremidade da medula espinhal encontra-se no corpo da terceira vrtebra lombar, com a cauda equina extendendo-se distalmente. Com o crescimento, estabelece-se um crecimento maior da coluna espinhal em detrimento da medula, sendo que no adulto jovem a ponta da medula encontra-se na primeira vrtebra lombar.
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8 sem

24 sem

Nascimento

Adulto

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Ponto de Acesso
Tanto em crianas quanto em adultos, o terceiro ou quarto espaos lombares so os preferidos, sendo que L2-L3 e L4L5 podem ser utilizados. No RN, em funo da ponta medular encontrar-se em uma posio inferior, a posio L4-L5 considerada uma alternativa segura, quando no consegue se estabelecer-se a puno em L3-L4.
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Ponto de Referncia
O ponto exato de introduo da agulha encontra-se na juno de uma linha que passa pela linha transversa que une o ponto superior das cristas ilacas e a coluna espinhal; Essa linha estabelecer o ponto referente a Quarta vrtebra lombar, portanto, identificando a L3-L4.
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Material
Uma bandeja com material para puno deve conter, alm do material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8 ou 100 x 10 (crianas abaixo e acima de cinco anos, respectivamente), scalps 21 e 23 para RN, montadas com mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estril, campos cirrgicos estreis, 3 ou 4 tubos estreis para coletagem de lquor, pina anatmica, solues anti-spticas e material de manometria.
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Agulhas
Idade RN Latente Crianas Adolescentes Espessura da Agulha 21 a 23 20 a 21 20 20 Tamanho da Agulha 1 1/2polegadas 1 1/2polegadas 1 1/2-3 polegadas 3 polegadas

Obs. 1 polegada (inch) = 2,54 cm

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Contra-Indicaes
Evidncia de aumento da presso intracraniana (exame neurolgico pormenorizado, com fundo de olho papiledema) para que a realizao do procedimento no cause herniao de amigdalas cerebelares. Essa condio rara em crianas pequenas em funo da complacncia craniana (suturas abertas). Infeces superficiais no local da puno.
Obs. Em caso de dvidas quanto a possibilidade de aumento da presso intracraniana, indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realizao do procedimento.

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Tcnica Um ajudante deve estar apto em funo da posio que deve ser adotada pelo paciente, alm do manuseio dos tubos para coleta de material e auxlio na manometria. Posio de Realizao Duas posies so descritas e possveis:
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Decbito Lateral
anteflexo forada da cabea. conteno dos membros inferiores em flexo. flexo forada pode ser dispensada em situaes em que o quadro geral se deteriorar. essa posio favoreceria a abertura dos espaos, que na criana tem em mdia 6 mm.
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Sentada

anteflexo da cabea; geralmente acima de trs anos.

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Tcnica Localizar L3 L4 com a partir de uma linha que parte da crista ilaca e marcar o local, em linha mdia.

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Tcnica
Antisepsia no local Estabelecer como ponto de partida o ponto de puno. Avanar em movimentos circulares.

No retornar com a mesma gase em local previamente passado.

Esse procedimento deve ser estabelecido aps limpeza rigororsa das mos.

Colocar as luvas estreis e remover o resduo da soluo iodada com lcool 70% e aguardar 30 segundos para secagem do local.
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Tcnica
Fazer um pequeno boto anestsico no local da puno, independente da iadade.

Selecionar a agulha ideal para a puno.

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Tcnica
Aps um a dois minutos, o operador, com o dedo polegar assinala o ponto em linha mdia e, com a outra mo, introduz a agulha de forma perpendicular ao plano do corpo, no espao intervertebral, com uma leve inclinao no sentido ceflico mas sempre em linha mdia.
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Tcnica
Usar os indicadores unidos como ponto de apoio na pele, enquanto os polegares unidos junto a extremidade distal da agulha, empurra a mesma at que haja a perfurao da duramater e posteriormente o espao subaracnodeo.
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Tcnica
Remover o mandril freqentemente para observao do fluxo pela agulha. Se no houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar avanando em pequenas progresses (2 a 3 mm). Quando a duramater vencida, apreciamos uma sensao abrupta de perda de resistncia. Se a resistncia intensa analisar a possibilidade de puno do corpo vertebral. Retirar a agulha at uma posio mdia e reordenar a mesma, sempre em linha mdia. Estar atento na manuteno do bisel da agulha para cima.
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Tcnica
A agulha posta no espao subaracnodeo retirar o mandril e passar a recolher o liquor. Caso o fluxo no aparea devemos tentar uma rotao suave da agulha e/ou gerar uma aspirao com seringa. Se no houver resposta, empurrar ou puxar a agulha 1 a 2 mm, na tentativa de alcanar o espao liqurico.
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Manometria
A leitura da presso deve ocorrer quando a oscilao do liquor estiver igual em ambas as direes. Em RN e lactentes pequenos, a manometria difcil e raramente realizada. Entretanto a presso normal nessa faixa etria oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O. Em crianas normais que esto acordadas e relaxadas a presso liqurica mdia de 15 a 18 cm H2O; presses entre 18 e 20 cm H2Oso questionveis, enquanto as acima de 20 cm H2O so consideradas anormais. A presso tambm pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas predeterminadas.
Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertenso, onde o liquor flui com presso, devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo mbolo.
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Tcnica
Aps a coleta de liquor e o procedimento estando terminado, o mandril repassado na agulha e o conjunto removido em um movimento nico. Um presso local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no stio de puno para minimizar o risco de escape liqurico. A colocao de uma fita adesiva no local da puno um procedimento habitual, porm de eficcia controversa.
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Complicaes
Cefalia por diminuio abrupta do liquor e uma mais tardia por hipertenso liqurica. Infeco em situaes no estreis. Sangramento persistente em pacientes com distrbio da coagulao. Leso do plexo venoso e produo de hemorragia no liquor. Existe um grande prejuzo para anlise bioqumica, com conseqente problema na interpretao.
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Complicaes
A principal e a mais temida das complicaes a hrnia de amgdalas cerebelares. Essa gera a morte por compresso repentina dos centros bulbares cardiorrespiratrios. Diante de sinais de localizao (tumores SNC ou outras situaes) realizar fundo de olho e se a fontanela j estiver fechada uma tomografia antes da realizao do procedimento.
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