Delia Lpez Arellanes

del

PNCREAS

Le Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico.

Cuello o Istmo: Es muy aplanado de delante atrs, presenta en su cara posterior un semiconducto destinado a la vena mesentrica superior y a la vena porta que la continua.

Cabeza: Dentro de la curvatura duodenal, medial y superior

Le Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico.

Encargada de producir y segregar dos hormonas importantes

Funcin endocrina
Insulina y glucagn

Consiste en la produccin del Jugo pancretico que se vuelca a la segunda porcin del duodeno a travs de dos Funcin exocrina conductos excretores: Wirsung Le Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico. Santorini

Le Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico.

Cabeza y proceso unciforme son irrigados por las ramas anteriores y posteriores anastomosadas de las arterias pancreaticoduodenales inferiores y superiores.

Una de las principales causas de muerte por cncer en el mundo Supervivencia global no es mayor de 4% a cinco aos. Supervivencia media es de 4 a 6 meses. 10 a 20% son candidatos a ciruga de inicio. 15 a 22 meses

El cncer de pncreas representa por lo menos 2% de todos los cnceres a nivel mundial.

La mayora de los casos corresponden a adenocarcinoma de clulas ductales, seguidos de otros tipos de tumores del tejido exocrino. La minora son de clulas endocrinas (< 8% en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn). Es la cuarta causa de muerte por cncer en EUA en hombres y mujeres y es la sexta en Europa.

En Mxico ocupa el 5 lugar en hombres y el sptimo en mujeres.

Epidemiologa y factores de riesgo. Cncer de pncreas. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2) : 154-159. Fragmento. Epidemiologa

Fallecen casi el mismo nmero de casos que se diagnostican.

Por ejemplo, la estimacin en el 2007 para EUA es de 37,170 nuevos casos de cncer de pncreas con 33,370 muertes. Se estima que la sobrevida a los 5 aos del diagnstico es de 4.6, similar a la sobrevida media encontrada en Europa en donde fue de 4, 6 y 16%, a los cinco, tres y un ao, respectivamente. Estas cifras pueden ser la expresin de la conducta biolgica del tumor y tambin de que ms de 80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados.

Epidemiologa y factores de riesgo. Cncer de pncreas. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2) : 154-159. Fragmento. Epidemiologa

El cncer de pncreas es ms comn en hombres que en mujeres, aunque esta diferencia es menos aparente conforme aumenta la edad.

Es raro encontrarlo en las primeras tres dcadas de la vida, posteriormente su incidencia se incrementa de manera exponencial hasta llegar a un mximo entre la sptima y octava dcadas de la vida.

Por lo tanto, el riesgo de padecer cncer de pncreas aumenta con la edad.

Epidemiologa y factores de riesgo. Cncer de pncreas. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2) : 154-159. Fragmento. Epidemiologa

30% de los casos se atribuyen al tabaco. Dieta rica en carnes, grasa, caf y alcohol. Factores incidentales Diabetes como manifestacin temprana
Pancreatitis crnica y la mutacin del k-ras suceso incidental en la carcinognesis Pancreatitis crnica causa 5% de los casos. Radiaciones y exposicin a aluminio

8% de los casos tiene predisposicin familiar Mutaciones en los genes p-16, p-53, BRCA2 y STK11/LKB1

mutacion de k-ras en 75-90% de los pacientes

Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 Pancreatitis hereditaria

Sindrme de Lynch Sindrme de von Hipple- Lindau

El 85% de los tumores malignos corresponden a adenocarcinomas ductales El 65% se ubican en la cabeza del pncreas 20% en el cuerpo o cola y 15% son difusos La diseminacin es por extensin directa 60-70% con invasin al duodeno, estomago y colon transverso.

Va linftica a ganglios pancreticos superiores y pancreatoduodenales

Va hematgena explica la afeccin heptica presente hasta en 70% de los casos.

Transcelmica. El peritoneo es el 2 lugar de invasin extranodal despus del hgado.

Malignos
Carcinoma de clulas ductales. 75% Carcinoma de clulas acinares Carcinoma papilar mucinoso Carcinoma de clulas de anillo de sello Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma de clulas gigantes Carcinoma mixto (ductal, acinar y endocrino)

Malignidad limtrofe
Tumor qustico mucinoso con displasia Tumor intraductal papilar mucinosos con atipia Tumor solido seudopapilar

Carcinoma de clulas pequeas

No clasificado Pancreatoblastoma Neoplasia papilar qustica

Es mas frecuente entre los 60 y 80 aos de edad Raro antes de los 40 aos

Desde los primeros sntomas hasta el diagnostico transcurren varios meses

Molestias se subestiman

Perdida de peso 50-90% Dolor 75-80% Desnutricin 50-75% Ictericia 70% Anorexia 60% Diabetes de inicio reciente 15-40% ascitis y obstruccin al vaciamiento gstrico 5%
Ictericia por obstruccin de la va biliar puede ser sntoma temprano
Dolor insidioso en epigastrio, intermitente, cada vez mas intenso, se irradia a hipocondrio y espalda, y se acompaa de sensacin de plenitud Dolor lumbar es por invasin del plexo celaco y mesentrico

Tumor palpable = enfermedad avanzada

Los tumores en la cabeza del pncreas causan ictericia obstructiva y dolor

Los de cuerpo y cola provocan sntomas tardos y casi siempre ya existe metstasis

El signo de Courvoisier 25% de los pacientes

Manifestaciones raras son secundarias a sndromes paraneoplsicos: Sx de Trousseau (flebitis migratoria superficial) Paniculitis nodular

NO EXISTE PROGRAMA DE ESCRUTINIO

Historia clnica y examen fsico completo en busca de enfermedad metastsica.

Exmenes de laboratorio inespecfico: ictericia obstructiva
Marcadores
CA19-9 Se eleva en 80% Aumenta en 1% de los procesos pancreticos benignos til en el seguimiento Se eleva 80% de los canceres pancreticos 40% en tumores benignos

ACE (antgeno carcinoembrionario)

TAC.
Sensibilidad 89-97% y disminuye en lesiones menores de 15 mm Adenocarcinoma de pncreas: TAC con fase dual Sensibilidad

baja para detectar enfermedad ganglionar. Adenomegalia peripancretica no contraindica la ciruga

Difcilmente lesiones hepticas o peritoneales menores de 1 cm

Tomografa por emisin de positrones se utiliza en la evaluacin de las neoplasias pancreticas con sensibilidad de 85% y especificidad de 61%

RM

No es mejor que la TAC Eficaz para valorar lesiones hepticas indeterminadas menores de 1 cm

El ultrasonido endoscpico

Igual que la TAC Valorar extensin del tumor primario, ganglios linfticos e invacin a las venas mesentrica superior y porta.

Biopsia guiada por TAC

Diagnostica en 95% de los casos til en tumores irresecables que necesitan confirmacin histolgica para recibir tratamiento neoadyuvante.

Laparoscopia

Valora extensin de la enfermedad Identifica implantes peritoneales que de otra forma no se reconoceran La laparoscopia estadificadora debe seguir a una TAC en casos de alto riesgo de enfermedad metastsica
Tumores mayores de 4 cm Aumento de niveles de CA19-9 mayor a 130 Duda de enfermedad localmente avanzada o metastsica e la TAC

Mayora de los tumores en cabeza del pncreas. Ictericia obstructiva es comn.

Se usa para aliviar prurito Cuando el uso de terapia neoadyuvante retrasa la ciruga

El drenaje biliar preoperarorio se reserva a pacientes con terapia neoadyuvante y retraso del procedimiento quirrgico y en enfermos con sntomas graves por ictericia o colangitis

VALOR PRONSTICO INDEPENDIENTE Tamao tumoral Metstasis ganglionar Margen positivo despus de reseccin

Tumores menores de 3cm la supervivencia a 5 aos 28%, en comparacin con tumores mayores 15%.
Supervivencia a tres aos con ganglios negativos 25-30% 6-8 meses con ganglios positivos. Margen positivo supervivencia a 5 aos es de 8%

Estadio IIB III IV T1-T3, N1, M0 T4, cualquier N0,M0 Cualquier T, Cualquier N, M1

Manejo multidisiplinario Debe considerarse el estado de nutricin de los pacientes previo al tratamiento oncolgico
Tumor de tubo digestivo que afecta mas el estado nutricional

Dolor abdominal Nauseas y vomito hiperoxia Perdida de peso

Cuando existe desnutricin, la cicatrizacin se compromete incrementando la posibilidad de dehiscencia de las anastomosis y presencia de fistulas con albmina srica <3g/dL.

Perdida de peso mayor de 14% al momento de diagnstico.

Aumenta de forma progresiva durante la evolucin Llega a 24.5% del peso habitual antes de la muerte Caquexia presente en el 80% de pacientes que mueren por cncer

Evaluacin nutricional previo al tratamiento antineoplsico Requerimiento nutricional y va de alimentacin Evitar complicaciones secundarias a desnutricin

La pancreatoduodenectoma es el procedimiento quirrgico mas frecuente El requerimiento nutricional es elevado Apoyo nutricional artificial 7-10 das de forma preoperatoria en pacientes desnutridos
Disminuye 10% de morbilidad y mejora de la calidad de vida Apoyo parenteral despus de ciruga Cantidad de insulina necesaria es superior a las 30 UI, secundaria a la disfuncin pancretica

Suplementos con formula especializada hiperenergtica e hiperprotinica enriquecida con cido eicosapentanoico.
Ganancia ponderal y de masa muscular Insuficiencia pancretica genera:
Alteraciones en la absorcin de grasas (esteatorrea y elevacin de la glucemia

srica)

Deficiencia de vitaminas liposolubles, elementos trasa y disminucin del consumo de carbohidratos

Comidas pequeas y frecuentes Utilizar enzimas pancreticas AEP en pacientes con cncer avanzado
Atena perdida de peso debido a una disminucin en la regulacin de la

produccin de IL-6 y en las concentraciones de PCR

La pancreatoduodenectoma fue drescrita por Kausch (1912) y por Whipple (1935) Resecar toda la enfermedad macroscpica y microscpica y restablecer la continuidad del tubo digestivo El tipo de reseccin depende de la localizacin del tumor

La pancreatoduodenectoma es la terapia estndar en la enfermedad confinada a la cabeza del pncreas

sin compromiso del tronco celiaco, arteria mesentrica superior, la confluencia de la vena mesentrica superior y la porta con invasin de la vena mesentrica superior o vena porta menor de 180 de la circunferencia sin tumor intraluminar y sin trombosis de la porta.

Incisin media bilateral

subcostal

Se revisa cavidad peritoneal y el hgado

Maniobra de Kocher para movilizar el duodeno y la cabeza del pncreas hasta la vena mesentrica superior y la vena renal izquierda

Se divide el ligamento de Treitz y se expone el duodeno distal y el proceso uncinado del pncreas

Se realiza colecistectomia, se diseca va biliar y se corta el heptico arriba de la unin con el cstico Se liga la arteria gastroduodenal Se diseca el plano vascular entre la porta y la cara posterior del pncreas

Se identifica la vena clica media y se sigue hasta la vena mesentrica superior y se continua la diseccin previa de la porta Se corta el antro gstrico y el yeyuno a 10 cm del ngulo de Treitz Se divide el pncreas al nivel de la vena mesentrica

Se realizan estudios trasoperatorios del pncreas y del heptico para valorar los mrgenes
Si hay clulas malignas se necesita una escisin adicional

Pancreatectomia total. Morbilidad de diabetes e insuficiencia pancretica exocrina Complicaciones de la PD:

Fstula pancretica, sepsis abdominal, retraso del vaciamiento gstrico, hemorragia lesin vascular, fistula biliar y trastornos respiratorios

Los defensores de la PD conservadora de ploro (PPP) argumentan que ofrece mejor digestin y previene la lcera de la anastomosis
La diseccin de los ganglios supra e infrapilricos es limitada

No hay diferencia en ambos grupos en el retraso al vaciamiento gstrico La PC reporta mrgenes libres en 82.6 vs 73.6% con PPP No hay diferencia significativa en supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
Ambas operaciones son adecuadas en el tratamiento del carcinoma de pncreas La eritromicina intravenosa reduce el retraso del vaciamiento gstrico

Ningn estudio retrospectivo o prospectivo muestra diferencia en morbilidad, mortalidad, recurrencia, supervivencia o retraso al vaciamiento gstrico entre la PC y la PPP Con el mismo beneficio y morbilidad similar a la experiencia del cirujano dicta el tipo de procedimiento y reconstruccin

La diseminacin del adenocarcinoma de pncreas es linftica Diseccin agresiva de los ganglios que drenan la cabeza del pncreas Metstasis ganglionares influyen en el pronstico La linfadenectoma extendida incluye ganglios peripancreticos y pilricos como la PD y diseccin del hilio heptico La aorta del diafragma a la arteria mesenterica inferior y lateralmente a los hilios renales, el tronco celiaco y el origen de la artera mesenterica superior No aumenta significativamente el tiempo quirurgico, la estancia hospitalaria y la morbilidad

La diseccin extendida incrementa el numero de ganglios resecados, pero sin diferencia en la supervivencia
Un anlisis del grupo de ganglios positivos con linfadenectoma extendida muestra una ligera mejora en la supervivencia No hay diferencia en la mortalidad, pero con la linfadenectoma extendida aumenta el retraso del vaciamiento gstrico y las fistulas pancreticas

Una vez considerada contraindicacin quirrgica la invasin de la vena mesentrica superior o vena porta en cncer de pncreas, no necesariamente descarta la PD
La invasin al tronco celiaco o arteria mesentrica superior es contraindicacin absoluta para la ciruga La reseccin y reconstruccin vascular es factible en el tratamiento quirrgico

La quimiorradioterapia preoperatoria en enfermedad resecable tiene ventajas tericas

Inicio de tratamiento en forma temprana en vez de esperar hasta la recuperacin de la ciruga Enfermedad metastsica oculta Tumor con biologa agresiva puede identificarse antes Acta antes de la inflamacin posquirrgica con la hipoxia y liberacin de citosinas que potencialmente afectan la eficacia del tratamiento posoperatorio Mayor porcentaje de mrgenes quirrgicos negativos

Solo el 15% de los pacientes es candidato a ciruga 40% tiene enfermedad localizada irresecable 45% tiene metstasis en el momento del diagnostico
Derivacin biliar interna Quimiorradioterapia neoadyuvante

Sin enfermedad a distancia

Tumor en contacto con la vena mesentrica superior o porta con o sin pinzamiento y estrechamiento del lumen. Que involucre la vena mesentrica superior o porta pero respete a las arterias cercanas Oclusin venosa en un segmento corto por afeccin directa o trombo tumoral con vasos distal y proximal al rea afectada para una reconstruccin segura

Afeccin de la gastroduodenal con un segmento corto de contacto

Afeccin de la arteria heptica sin extensin al tronco celiaco Tumor colindando con la arteria mesentrica superior que no exceda 180 de la circunferencia de la pared.

El uso de quimioterapia y radioterapia concomitante neoadyuvante

porcentaje de ciruga en tumores localmente avanzados y limtrofes de 20 a 76% Media de supervivencia de 18 a 54 meses en pacientes con escisin completa

Rango de respuesta y supervivencia son mas dependientes de una estatificacin y definicin adecuada de que constituye la enfermedad localmente avanzada y la biologa tumoral mas que un agente en particular

No hay guas para retirar drenajes Retirar de 4-8 das mayor a 8 das tienen mayor frecuencia de fistulas pancreticas (23 vs 3.6% e infeccin y abscesos abdominales 38 vs 7.7%)

Inclusin de los principales relevos ganglionares, que pueden aumentar el control locoregional
80% de tumores resecables de la cabeza del pncreas tienen metstasis ganglionar 1.8-2 Gy por fraccin, dosis total 50-55Gy

Despus de ciruga R1
Prolonga la supervivencia por el aumento en el control local

En pacientes con estado posquirrgico R0 en lesiones menores a 1cm, solo quimioterapia

Mas efectivo Mayor captacin de ambos tratamientos debido a un flujo sanguneo correcto
Nivel de toxicidad Necesaria en el mtodo adyuvante una espera entre 6-8 semanas Provoca supervivencia con base a la tasa de resecabilidad e incremento del control local En enfermedad irresecable, localmente avanzada y con tumores biolgicamente agresivos

Enfermedad irresecable sin metstasis a distancia

30% de los casos en pases desarrollados Terapia neoadyuvante a intento curativo

Control del dolor

Radioterapia o radioquimioterapia posibilidad analgsica importante Todo depende del grado funcional del paciente

Mejor supervivencia global, calidad de vida y disminucin de la tasa de metstasis a distancia

Los enfermos se controlan cada 2 a 3 meses

examen fsico completo Tele de torax Pruebas de funcin heptica TAC de acuerdo con la sospecha clnica

Tasa de resecabilidad varia 11-20% Mortalidad operatoria es superior a 20%

Supervivencia a 5 aos para los individuos con reseccin es 10% Supervivencia media es 12-18 meses (20% con ganglios negativos)

Con metstasis a distancia no hay supervivencia a 4 aos

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevi er/pdf/14/14v33n05a13150634pdf001.pdf