UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA INFECTOLOGIA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Alemn A. Gisela, Elizalde Erika, Gaona T. Adalberto, Garduo P. Salomn, Valencia M. Zuleyma

DEFINICIN
La expulsin de tres o ms deposiciones lquidas con o sin sangre en 24 horas que adopten la forma del recipiente que las contiene.

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo con contenido de agua en las evacuaciones (> 200 cc/24da h). El trmino diarrea aguda lleva . implcita la consideracin de diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales
un tiempo de evolucin inferior a 2-3 semanas.

Incremento en la frecuencia del ritmo deposicional. Mayor

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.

GPC: Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atencin

EPIDEMIOLOGIA
Hace diez aos a nivel mundial se reportaban 4,000,000 de muertes por enfermedad diarreica aguda, mientras en la actualidad el promedio es 2,500,000 de muertes por ao. En el ao 2000 se estim que las enfermedades diarreicas cobraron entre 1.4 y 2.5 millones de vidas. En la actualidad en los pases Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da desarrollados, como Estados Unidos, se con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. presentan 0,44 episodios de diarrea aguda por persona por ao. En la Unin Europea an se observan 19 muertes por cada 100 personas por ao, de las cuales 3,3 recibieron atencin mdica.
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EPIDEMIOLOGIA
En el ao 2007, segn informacin del INEGI, las enfermedades gastrointestinales cobraron 514,420 muertes en la Repblica Mexicana. La OMS en el ao 2004 public que las enfermedades diarreicas una de las cinco causas de muertes Episodio diarreico: es el que cumple representan el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos horas con deposiciones normales. en el 48 mundo. En el reporte estadstico de la OMS publicado en el 2008 se estima que para el ao 2030 las enfermedades gastrointestinales ocuparn el lugar 23avo de las causas de mortalidad en la poblacin mundial.

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ETIOLOGIA
Virus Rotavirus** Adenovirus Norwalk (grupo virus Mxico) Bacterias Parsitos Hongos *E. Coli toxgena E. Histolytica Cndida E. Coli enteropatgena Giardia lamblia *Campylobacter jejuni Cryptosporidium Shigella** Enteropatgenos de acuerdo a grupo de edad Salmonella enteritidis < 1 ao Yersinia enterocoltica 1-4 aos > 5 aos Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con aureus Rotavirus* Staphylococcus Rotavirus Campylobacter diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. Noravirus Noravirus Salmonella 40-50% Adenovirus Adenovirus Rotavirus Salmonella Salmonella *Agentes patgenos entricos normales en nios **agentes patgenos anormales Campylobacter Yersinia

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FISIOPATOLOGIA Fisiopatologa
ENTEROTOXIGENICIDAD Vibrios E. Coli enterotoxignica Campylobacter jejuni Y. Enterocoltica Aeromonas hidrophila K. pneumoniae Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con INVASIN diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. Salmonella CITOTOXICIDAD Shigella Clostridium difficile Campylobacter Shigella E. Coli enteroinvasiva E.Coli enterohemorrgica Y. enterocoltica ADHERENCIA E. Coli enteroadherente

Enfermedad diarreica. Infectologa clnica Kumate Gutirrez. 17 ed. Mxico 2008

FISIOPATOLOGIA
Mecanismos de de bacterias: bacterias: Mecanismos B) Entorotoxigenecidad A) Invasin Multiplicacin en intestino sin llegar a mucosa. Agente Caracterstica Toxinas Accin Agente Accin patgeno patgeno
Shigella Ulceracin e Adenilciclasa Termolbil Campylobacter inflamacin de - AMPc = Absorcin Yersinia epitelio Na enterocoltica Escherichia coli - Cl, HCO3,K y H2O Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con E. coli no ET, EI enterotoxgena diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. Activa guanilciclasa Termoestable Shigella Enterotoxina dao endotelial dysenteriae E. coli Salmonella Invade lamina propia - Inflamacin PMN - Liberacin de prostaglandinas - Adenilciclasa DIARREA

Enterobacterias. Microbiologa clnica. Murray R. Patrick 5 ed. Espaa Enfermedad diarreica. Infectologa clnica Kumate Gutirrez. 17 ed. Mxico 2008

FISIOPATOLOGIA
Mecanismos dede bacterias: Mecanismos bacterias: C) D) ADHERENCIA Citotoxicidad Agente Agente patgeno patgeno
Caracterstica Caracterstica

Accin Accin

Escherichia coli Toxina shiga 1 yAdhesin Interrumpe Escherichia coli y sntesis de enterohemorragica 2 que cumple multiplicacin Episodio diarreico: es el el protenas criterio anterior y termina cuando el ltimo da con enteroadherente Pilis Clostridium difficile diarrea es seguido con al menos 48 horasDestruye con deposiciones normales. Shigella microvellosidades mal absorcin Sx urmico hemoltico

Enterobacterias. Microbiologa clnica. Murray R. Patrick 5 ed. Espaa Enfermedad diarreica. Infectologa clnica Kumate Gutirrez. 17 ed. Mxico 2008

FISIOPATOLOGIA
Virus ROTAVIRUS
- Infiltrado MN lamina propia Invasin y replicacin en epitelio - Acortamiento de vellosidades Disacaridasas

Lactosa

- Cels. Cuboides!?

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.

FISIOPATOLOGIA
Diarrea persistente Adherencia a epitelio duodenal Aplana vellosidades

Adherencia a intestino delgado Episodio diarreico: el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con Diarrea de cese es espontaneo diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. *Inmunosupresin!

Ulceraciones

Adherencia a colon o leon

Enfermedad diarreica. Infectologa clnica Kumate Gutirrez. 17 ed. Mxico 2008

CUADRO CLINICO
FACTORES DE RIESGO DIARREA AGUDA ACUOSA TIEMPO DE EVOLUCIN Liquida, sin sangre, puede haber moco, Higiene personal deficiente evolucin 14 das. Se acompaa de vomito e Desnutricin TIEMPO DE DATOS O hiporexia. Etiologa principalmente viral. EVOLUCIN Y FACTORES DE Viajes a zonas endmicas AGUDA TIPO RIESGO Falta de acceso a agua potable/ No drenaje 14 das de DISENTERA Automedicacin Episodio diarreico: es el que cumple elcriterio anterior y termina cuando el ltimo da con evolucin Se caracteriza por evacuaciones numerosas, con Hacinamiento diarrea es seguido con al menos 48 horascon deposiciones normales . moco y sangre, escasa materia fecal. Se INFLAMATORIA acompaa de pujo, clico y tenesmo. Traduce O NO LOCALIZACIN PERSISTENTE INFLAMATORIA dao a la mucosa. 14 das de
PERSISTENTE Inicio agudo pero se prolonga por 14 das.
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evolucin ESTADO DE HIDRATACIN

CUADRO CLINICO

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.
Causada por agentes que invaden la mucosa intestinal. Se acompaa de un estado toxico infeccioso (Fiebre, taqui o bradicardia, hipotensin, dolor abdominal) Causada por microorganismos productores de toxinas Autolimitada y tiene una duracin menor a 3 das

Santolaria Piedrafita, S., Corts, L. Diarrea aguda de etiologa infecciosa, en: Montoro Huguet, M., Graca Pagn, J.C. (Coords) Manual de emergencia en Gastroenterologa y Hepatologa, 2010

DIAGNOSTICO
Edad: mayor en pacientes de menor edad. Lugar de residencia. Lugar de origen. Se encuentra de vacaciones?

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con Excretas normales. diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones
Alimentacin. Todos los servicios? Higiene personal Grado de estudios (si es pequeo el de la madre)
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HISTORIA CLINICA

Hacinamiento

ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedente de ingesta de alimentos. Forma de comienzo Tiempo de evolucin Presencia de fiebre Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. es Vmitos Tipo y numero de deposiciones Instalacin de tratamiento previo Calidad y cantidad de lquidos aportados.

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CARACTERISTICA DE LAS DEPOSICIONES

diarreas

No disentericas

disentericas

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.
Involucra al intestino delgado, liquidas, abundantes y llevan a la deshidratacion Tiene invasion y penetracion de la mucosa del colon e ileon terminal. Caracterizado por fiebre alta, heces frecuentes pequeas con moco y sangre acompaado de colico, pujo y tenesmo.

Secretoras: mediadas por enterotoxinas actuando a traves del AMPc como: ECET Vibrio cholerae, shigella, salmonella.

Malabsortivas: por disminucion de la superficie de absorcion de la mucosa como:Giardia lamblia, rotavirus,ECEH ECEP

Los agentes causales mas comunes son: shigella ECEI, E hystolitica

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CARACTERISTICAS SEGN AGENTE CAUSAL

ETIOLOGIA

VIRAL

BACTERIANA

PARASITARIA

Afecta lactantes y nios pequeos .

Mas frecuente en epoca estival.

Paciente con deficiencias personales y alimentarias.

Agentes comunes:

porcumple el compromiso el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con Episodio diarreico: es el que sensorio con o sin En otoo e convulsiones. invierno. diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales . Salmonella lo diferenca la presencia de bacteremia y diseminacion a distancia.

Shigella se diferencia

Entamoeba hystolitica da cuadros de diarrea mucosanguinolenta sin compromiso general.

Vomitos y fiebre que preceden a el proceso diarreico

la intoxicacion alimentaria por estafilococos da manifestaciones tempranas antes de la presencia de diarrea.

Mayor frecuencia de Rotavirus y cocksakie virus

Clostridium perfringens da cuadros posterior a la ingesta 18-24 hrs hasta la produccion de toxinas

Giardia lambli y Cryptosporidium parvum puedesn dar episodios de diarrea aguda

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VALORAR GRADO DE DESHIDRATACION

AUXILIARES DIAGNOSTICOS
LABORATORIO.
BH

PFH
Electrolitos sericos.
Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con seguido Estudiocon de coagulacion. diarrea es al menos 48 horas con deposiciones normales.

COPROLOGICO
Inflamatorio? Parasitario? E coli y Shigella spp.

COPROCULTIVO
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TRATAMIENTO: OBJETIVOS
EVALUACIN CORRECTA DEL PACIENTE
ENCONTRAR DATOS DE DESHIDRATACIN EVITAR LA DESHIDRATACIN

Vomito incoercible a todo Fiebre de difcil control SELECCIN ADECUADA DE TRATAMIENTO CORREGIR LA DESHIDRATACIN Evacuacin con sangre MANTENER LQUIDOS EN FORMA ADECUADA MANTENER LA ALIMENTACIN NORMAL DEL PX. Alteracin del estado conciencia Episodio diarreico: es el que cumple de el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. ERRADICACION DEL AGENTE CAUSAL Convulsiones BUSCAR SIGNOS DE ALARMA . DATOS EPIDEMILOGICOS . Ataque al estado general ( hipotona , hiporreflexico etc.) INFORMACIN ERRQQ Distencin abdominal .
EDUCACIN Y PARTICIPACIN DE LA MADRE O PX . QUITAR MITOS

TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL

La terapia de hidratacin oral se ha considerado como el descubrimiento mdico ms importante del siglo
Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.

La Terapia de Hidratacin Oral consiste en la reposicin de los lquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratacin; tambin es eficaz para tratarla.

EFECTIVIDAD DEL SUERO VIDA ORAL

Depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con molculas de glucosa, lo cual favorece la absorcin pasiva de agua y otros electrolitos Conservacin del sistema de cotratransporte facilitado glucosasodio en la mucosa intestino delgado. Episodio diarreico: es el que del cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguidose con al menos 48 horas con deposiciones normales. La glucosa transporta con sodio. La reposicin de potasio durante la diarrea aguda previene la hipokalemia. Citrato: Corrige la acidosis metablica causada por la diarrea y la deshidratacin.

SUERO VIDA ORAL

Nueva frmula incorpora las recomendaciones sugeridas por la Organizacin Mundial de la Salud
EN ALGUNOS PASES DE SE CUENTA CON LA LA FRMULA ACTUAL LA SOLUCIN DE ELECTROLITOS ORALES ADOPTADA EN EL LA 2002 POR COMPOSICIN ORIGINAL, LA OMS CONTIENE: PRESENTACIN ESTNDAR DE ORALES QUE CONTIENE: ELECTROLITOS Glucosa 75 mmol/L Sodio 75 mmol/L Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo Potasio 20 mmol/L deposiciones Glucosa 111 normales mmol/L . diarrea es seguido con al menos 48 horas con Cloruros 65 mmol/L Sodio 90 mmol/L Citrato 10 mmol/L Potasio 20 mmol/L Relacin molar sodio/glucosa de 1:1 Carga osmolar 245 mOsm/L Cloruros 80 de mmol/L Bicarbonato 30 mmol/L CORRIGE MAS RAPIDO, ASEGURA PREVENCION Relacin molar sodio/glucosa de 1:1 TRATAMIENTO. Carga osmolar de Y 311 mOsm/L EVITA CONVULCIONES ACIDOSIS
Y

da con

NOM-031-SSA2-1999 Para la atencin a la salud del nio

PREPARACION DEL VIDA SUERO ORAL

PREVIO LAVADO DE MANOS: SE VACA TODO EL CONTENIDO DE UN SOBRE EN UN LITRO DE AGUA LIMPIA (DE PREFERENCIA HERVIDA) A LA TEMPERATURA AMBIENTE SE MEZCLA BIEN EL POLVO HASTA DISOLVERLO PERFECTAMENTE Y QUE LA SOLUCIN QUEDE TRANSPARENTE

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.
SE COLOCA EN UN RECIPIENTE LIMPIO, EL CUAL DEBE MANTENERSE CUBIERTO.

EL SUERO ORAL SE USAR SLO DENTRO DE LAS SIGUIENTES 24 HORAS

NO DAR EL SUERO ORAL CALIENTE NI FRO PORQUE SE INCREMENTAN LOS VMITOS
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PLANES DE HIDRATACION
PARA PREVENIR DESHIDRATACIN
PARA TRATAMIENTO DE DESHIDRATACIN

- Aumentar ESTADO DE lquidos y ofrecer .hidratar con suero CHOQUE suero oral vida oral Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con -Continuar -dosis 100mg de normales.-TERAPIA diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones INTRAVENOSA alimentacin peso habitual -fraccionada cada - Reconocer signos 30 min de deshidratacin . con tasa o y otros de alarma cuchara

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PLAN A
Para prevenir la deshidratacin y la desnutricin Continuar con la Alimentacin habitual no suspender seno materno dieta astringente Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con es Cereales, papa, verduras, carne, pollo diarrea seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. No introducir nuevos alimentos Coma con mas frecuencia de lo habitual No embotellados, refrescos , conservadores .

PLAN A: PREVENCION
1.- Evitar desnutricin 2.-Dar ms bebidas de lo usual para prevenir deshidratacin liquido apropiado Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con -leche materna diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. -suero vida oral -evitar bebidas gasificadas 3. Llevar al paciente a consulta con el mdico, signos de alarma .

PLAN B
Paciente deshidratado sin compromiso para va oral . Para tratar del la deshidratacin por va oral Alteraciones estado de conciencia 100ml x kg / 8del uso de la Va Oral (leo u oclusin Contraindicacin intestinal) Para hidratar 4 h. se dan 25ml/kg/hora, Episodio diarreico: es el que en cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con es Fracaso EN ORAL diarrea seguido con alVIA menos 48 horas con deposiciones normales. ej. px 10 kg = 125 ml cada 30 min . Presencia de Convulsiones Es para reponer prdidas previas (50-80ml/kg y Enfermedades graves concomitantes las actuales 5-20ml/kg hora) Pequeos intervalos evitar el vomito

PLAN B
Evaluar cada hora. Despus de 4 horas se realiza de nuevo exploracin fsica para decidir plan teraputico a seguir . Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando Si no hay mejora en 2 hrs pasar a plan C . el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe proceder a plan A . Despus de terminar plan B debe permanecer 1 hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento.

USO DE SONDA NASOGASTRICA

No tolera la va oral . Vomito persistente ( mejora la tolerancia ) 25-30ml/kg/hr. por goteo Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con Si se produce vmito o distensin se diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales. disminuye a 15ml/kg/hr en 30 minutos Estresante para el nio IV.

USO DE SONDA NASOGASTRICA

En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.

Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L), adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipptidos y oligosacridos). Bloquea los canales de Cl-

PLAN C
La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente en pacientes con deshidratacin severa . su funcin es el restaurar rpidamente volumen y que corregir Episodio sanguneo diarreico: es el cumpleel el shock. criterio anterior y termina cuando el ltimo da con
diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.

Para poder asegurar una adecuada hidratacin es necesario asegurar una ingesta de SRO tan pronto el paciente pueda ingerir lquidos, incluso cuando la terapia inicial es intravenosa.

PLAN C

25ml / kg /hr. en 3 cargas Hartmann Sol Fisiolgica

Primera Hora 50ml/kg/hr.

Segunda Hora 25ml/kg/hr

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.

Tercera Hora 25mlkghr

Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora Retirar venoclisis .

Terminar de hidratar por va oral

RECOMENDACIONES DE HOSPITALIZACIN
Nios con choque. Nios con gastroenteritis aguda con deshidratacin grave (>9% del peso corporal). Nios con deshidratacin leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una rehidratacin exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratacin (2-3 h). Nios con mayor de deshidratacin Episodio diarreico: es elriesgo que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con es (lactantes meses) diarrea seguido <6 con al menos 48 horas con deposiciones normales. evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en 24h) vmitos (>4 en 24h) Anormalidades neurolgicas (letargia, crisis convulsivas,etc.) Falla al tratamiento con SRO. Sospecha de condicin quirrgica. Nios cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condicin del nio en el hogar .

USO DE ANTIBIOTICOS
Considerar tratamiento antimicrobiano para: Infecciones persistentes por Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp, o producidas por parsitos. Infeccin en pacientes aosos.

Episodio diarreico: es el que cumple el criteriocon anterior y termina cuando el ltimo inmunocomprometidos y pacientes resistencia alterada, sepsis o da con diarrea es seguido con altodo menos 48 de horas con deposiciones normales. portadores de tipo prtesis.

En la diarrea del viajero moderada/severa diarrea febril. y/o con deposiciones sanguinolentas.

USO DE ANTIBIOTICOS EN EDA

DIAGNOSTICO
DISENTERIA POR SHIGELLA

MEDICAMENTO DE ELECCION
Trimetroprim 10 mg/K/da con Sulfametoxazol 50 mg/K/da, divididos en 2 tomas x 5 das

ALTERNATIVA
Ampicilina 100 mg/K/da divididos en 4 tomas x 5 das.

Episodio diarreico: es el que cumple el criterio anterior y termina cuando x el ltimo en 3 tomas al da x 10 das 1 a 1,5 mg/K/da, 5 das I. M. da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales.
GIARDIASIS INTESTINAL Metronidazol 15 mg/K/da, divididos en 3 tomas al da x 5 das. Eritromicina 30 mg/K/da, divididos en 3 tomas al da x 3 das. Furazolidona 7 mg/K/da, divididos en 4 tomas al da x 10 das. Trimetroprim con sulfametoxazol 8-10 mg K/da de TMT, divididos en 2 tomas al da x 3 das

AMIBIASIS INTESTINAL

Metronidazol 30 mg/K/da divididos

Clorhidrato de dihidroemetina

COLERA