INFECCION PERINATAL POR VIH

AGENTE ETIOLOGICO
la familia de los retrovirus humanos,

Los 4 retrovirus humanos reconocidos pertenecen a 2 grupos distintos:

los virus linfotrpicos T humanos, HTLV-I HTLV-II (retrovirus transformadores), virus de la inmunodeficiencia humana, VIH-1 y VIH-2 (virus citopticos)

dentro de la familia de los lentivirus.

El VIH-1 es el principal productor del SIDA en todo el mundo y comprende varios subtipos con distinta distribucin geogrfica

VIH
Es un virus ARN cuya caracterstica esencial es la transcripcin inversa de su ARN genmico en ADN gracias a la actividad de la enzima transcriptasa reversa. El ciclo vital del VIH se inicia con la unin de la protena gp120 a su receptor en la superficie de la clula husped.

VIH
Este receptor es una molcula proteica que se encuentra de manera predominante en una subpoblacin de linfocitos T responsables de la funcin colaboradora o inductor del sistema inmunitario (receptor CD4) Macrfagos Clulas dendrticas Monocitos Clulas de Langherhans

EPIDEMIOLOGIA
Ms del La transmisin vertical es 90% de las infecciones la mayor causa de

infeccin en nios

Durante el embarazo

30%

70%

El porcentaje de transmisin vertical histrica, sin intervencin, va desde el 14% al 45% (con un promedio de 25%)

Parto y Lactancia

En Mxico
Prevalencia del VIH-1: 0.1 a 0.5%

115,651 casos acumulados hasta el 30 de Octubre del 2009 Al 31 de marzo del 2009 se reportaron 3079 casos acumulados en <15 aos

2786 (2.4%): mujeres 15-45 aos

86% fueron adquiridos por va perinatal

En Mxico
El tratamiento ARV en mujeres embarazadas aument de 7% en 1993 a 80% en el ao del 2000 La transmisin perinatal disminuy de 21% en 1993 a 10% en el 2000 25% de las mujeres embarazadas que padecen SIDA no reciben control prenatal

En cuanto al momento de la transmisin perinatal se sabe:

In utero 25-40%
Intraparto 60-75%

El riesgo es mayor por la lactancia materna

Aumenta en 14% cuando la infeccin est ya establecida 29% cuando la infeccin es primaria

Los nios que contraen la infeccin in utero o intraparto tienen una mortalidad ms alta y en menor tiempo que aquellos que se infectan en otra etapa de su niez

Progresin ms alta Inmadurez del sistema inmunolgico Cantidad del inculo alta

Mortalidad a los 2 aos 66% vs 33% Mueren antes de los dos aos el 67%

TRANSMISION PERINATAL DEL VIH

In tero a travs de la placenta

A travs de la leche materna

Por colonizacin fetal en el momento del parto

FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN LA TRANSMISION

Estado inmunolgico Carga viral elevada

Uso de tabaco y drogas endovenosas Deficiencia de vitamina A

Lactancia materna

ETS

Estadio clnico de la enfermedad

Factores maternos

Promiscuidad

Estadio clnico materno

Importante al inicio del embarazo El riesgo de transmisin es aproximadamente el doble con respecto a pacientes con normalidad inmunolgica y sin carga viral detectable.

Carga viral elevada

Recuento de linfocitos CD4 superior a 700/ml3.

Estadio clnico materno

Momento de la infeccin con viremia alta y aumentando el riesgo de transmisin vertical
Las pacientes afectadas con alguna enfermedad definitoria de SIDA primo infeccin se produce durante el embarazo

Tasa de transmisin perinatal del VIH

Sin tratamiento Con tratamiento En mujeres con CV de 1000-9999 copias/ml

5% 15% 37%

En mujeres con CV <1000 copias de RNA/ml En aquellas con 1000-9999 copias/ml En madres que tienen >10000 copias/ml

7%

18%

En mujeres con >10000 copias/ml

Presencia de ETS
Provoca un aumento de la carga viral a escala genital, aumentando tambin la plasmtica.
Distintos autores han descrito un aumento en la tasa de transmisin vertical en pacientes afectadas con sfilis, vaginosis bacteriana, y malaria a escala placentaria, as como pacientes con elevado nmero de clulas inflamatorias a nivel del tracto genital

Ruptura prematura de membranas

Induccin al trabajo de parto

Presencia de corioamnionit is

Maniobras invasivas: nmero de tactos vaginales. frceps, tocografa interna.

Factores obsttricos
Ulceras genitales activas

Episiotoma y ampliacin de partes blandas

Horas de trabajo de parto - Horas de bolsa rota

Factores virales e inmunolgicos

Presencia o no de algunos genes relacionados con receptores especficos y determinados HLA

Recin nacido Prematuridad Bajo peso Fenotipo Primer gemelar cepas virales formadoras de Lactancia Inmadurez inmunitaria sincicio y/o de crecimiento y replicacin altas Genotipo con resistencia viral mltiple a las drogas antirretrovirales

Prematuridad
Alta tasa de transmisin se ha atribuido:
A la baja concentracin de anticuerpos maternos transferidos al feto. Es ms sensible a la infeccin por su baja inmunocompetencia.

Existe un aumento de la tasa de prematuridad en los pacientes con disminucin de la cifra de linfocitos CD4 positivos, o por la existencia frecuente en ellas de flora vaginal patgena capaz de desencadenar el parto prematuro

La transmisin transplacentaria puede ocurrir:

Virus libre en caso de carga viral materna Positiva Por el paso de linfocitos o macrfagos portadores del provirus en su material gentico, de la madre al feto.

A travs de una infeccin primaria de la placenta con posterior transmisin fetal, estando involucradas las llamadas clulas de Hofbauer (macrfagos placentarios, por su elevada concentracin en placenta y por poseer receptores CD4 en su membrana

Transmisin intraparto
Se produce al momento del paso fetal a travs del canal del parto Se ha aislado el VIH en secreciones vaginales de mujeres infectadas, as como linfocitos conteniendo antgenos p-17 y p-24.

Intercambio de sangre materna y fetal al momento del parto

Transmisin a travs de la lactancia materna

El VIH ha sido aislado en la fraccin celular del calostro humano y la posibilidad de infeccin a travs de la lactancia se ha demostrado en aquellos casos en que la infeccin materna ha sido adquirida por transfusin en el post parto siendo el neonato posteriormente seropositivo

Sin tratamiento, 15% 25% de los nacidos de madres infectadas por el VIH, independientemente de la lactancia materna, contraern el VIH. Adems, hasta un 12% 14% adicional contraer posteriormente la infeccin, si sus madres los amamantan.

Tamizaje prenatal
El anticuerpo contra el VIH es detectable en ms del 95% de los pacientes, dentro de 3 meses despus de contraer la infeccin. Los resultados negativos NO descartan la posibilidad de una infeccin reciente. Todas las embarazadas deben ser examinadas para detectar la infeccin por el VIH como parte del tamizaje bsico de pruebas en la primera visita prenatal o preconcepcional, a menos que la paciente rechace la prueba.

Tamizaje prenatal
Mujeres de alto riesgo (mujeres con infecciones de transmisin sexual o usuarias de drogas ilcitas por inyeccin)

Repetir las pruebas de laboratorio cerca del trmino de la gestacin.

Las pruebas de deteccin reactivas

Deben ser confirmadas por una prueba suplementaria.

Pruebas rpidas
En todas las mujeres en trabajo de parto cuyo estado de VIH es desconocido, debe realizarse la prueba rpida de VIH.
En todas las mujeres en trabajo de parto que tienen una prueba rpida para HIV reactiva, debe recomendarse el inicio de la profilaxis antirretroviral apropiada, sin esperar el resultado de una prueba confirmatoria. Los beneficios de la profilaxis antiretroviral neonatal son mayores cuando se inicia <12 horas despus del nacimiento.

En el Recin Nacido
Dado que el anticuerpo contra el VIH materno pasa a travs de la placenta, es probable que durante un perodo entre 6 y 18 meses despus de nacimiento las pruebas serolgicas (ELISA, WESTER BLOT) para VIH sean positivas en el suero de recin nacidos infectados y no infectados. Una prueba de anticuerpos contra el VIH positiva en un lactante no necesariamente indica la existencia de la infeccin por el VIH.

En el RN
La pruebas virolgicas que detecta Directamente el VIH para el diagnostico en <18 meses.

HIV DNA PCR

HIV RNA PCR determinacin cuantitativa CARGA VIRAL

 En las primeras 48 horas de vida

Sensibilidad 38% En el caso de infeccin intrauterina las pruebas sern positivas en un 40 % Aquellos que se infectan en el momento del parto (60-70%) las pruebas pueden ser positivas a partir de la primera semana de vida.

Debe repetirse a las 3-4 semanas y a las 6-12 semanas (sensibilidad 96-99%)

RN de alto riesgo
Hijos de madres infectadas que no recibieron:
Atencin prenatal Profilaxis ARV Que tienen CV >1000 copias/ml cerca del nacimiento

En todos los RN hijos de madres VIH positivas

Debe realizarse determinacin de CV
A los 14-21 das 1-2 meses de vida 4-6 meses de vida

Si la determinacin es positiva deber repetirse tan pronto como sea posible Si esta determinacin es <10000 copias/ml deber tomarse con reserva

 Si el neonato a recibido leche materna, el seguimiento y determinacin de la carga viral deber prolongarse al menos un ao despus de suspenderla

Confirmacin
Dos pruebas virolgicas positivas de muestras diferentes

Exclusin
Dos estudios virolgicos negativos, uno de ellos >1 mes y el otro >4 meses

ACTG 076
Aids Clinical Trial Group 076

Zidovudina
Durante el embarazo, trabajo de parto y en el RN

1994

La era de la profilaxis en mujeres embarazadas

Evitar la transmisin perinatal del VIH-1

6 semanas

Reduce riesgo de transmisin en un 70%

Hijo de madre VIH positiva

Con terapia ARV no efectiva y CV detectable Sin ARV durante el embarazo

Sin ARV durante el embarazo ni profilaxis

Con infeccin por virus resistentes a ZDV

Recomendaciones maternas
El tratamiento a instituir deber comenzar en cualquier momento del embarazo posterior a las 14 semanas, y aun en el trabajo de parto.
El mismo requiere un seguimiento hematolgico mensual.

ste se interrumpe en caso de:

Descenso de la hemoglobina por debajo de 7.5 mg/dl Descenso plaquetario por debajo de 50.000 /mm3 Alteraciones gastrointestinales severas.

Va de parto
La transmisin del VIH perinatal se reduce significativamente mediante la cesrea electiva programada en:
mujeres que no recibieron tratamiento antiretroviral antenatal mujeres que reciban slo a ZDV para la profilaxis de la transmisin perinatal cuando los niveles de ARN de VIH en plasma son mayores de 1.000 copias/mL.

Cesrea electiva no programada

No existen pruebas que despus de la rotura de membranas o del inicio del trabajo de parto la cesrea electiva disminuya la transmisin vertical del VIH.

Recomendaciones en el RN
Baar meticulosamente al beb para quitarle todos los restos de sangre y secreciones maternas. Las maniobras de aspiracin y reanimacin no deben ser intempestivas para evitar laceraciones que puedan ser puertas de entrada del virus

Recomendaciones en el RN
Los nios expuestos in tero a sfilis, chagas, toxoplasmosis, rubeola, hepatitis B o aquellos con sntomas e infeccin intrauterina sern evaluados, segn protocolos, para descartar la transmisin vertical de estas infecciones.

A los nios que reciben zidovudina durante las 6 primeras semanas de vida
Se les debe realizar control hematolgico y de transaminasas cada 2 semanas, mientras estn recibiendo dicho frmaco, por la posible aparicin de efectos txicos y de CPK, por la posibilidad de toxicidad mitocondrial.

Recomendaciones en el RN
Se monitorear el crecimiento y se administrar el esquema rutinario de vacunas, excepto la vacuna oral para la polio que ser sustituida por la Salk. Si el nio tiene peso adecuado al nacer y est asintomtico, se administrar BCG