Alejandro Barrientos

Medicina UA
4to ao
10-10-2013
Definicin
Epidemiologia
Etiopatogenia
Diagnstico Clnica/Exmenes
Estudio
Tratamiento

INFECCION URINARIA
DEFINICION
Invasin, multiplicacin y colonizacin del tracto
urinario por grmenes que habitualmente provienen
de la regin perineal, lo que debe ser confirmado por
un cultivo de orina, con recuento significativo de
colonias.



INFECCION URINARIA
DEFINICION SEGN LOCALIZACION DE LA INFECCION

Cistitis

Pielonefritis Aguda

Pielonefritis Crnica Nefropata por reflujo

Uretritis o Abacteriuria sintomtica

Bacteriuria asintomtica



INFECCION URINARIA
EPIDEMIOLOGIA
10-20% de consulta peditrica
Su incidencia vara segn gnero y edad.
Prematuros y Recin Nacidos 1-3%
Primer ao de vida es de 0.7% en mujeres y de 2.7% en varones.
Entre 1 y 5 aos de 0.9 a 1.4% en mujeres y de 0.1 a 0.2% en
varones
Entre los 6 y los 16 aos de 0.7 a 2.3% en mujeres y de 0.04 a 0,2
en varones.
El peak de incidencia del primer episodio en mujeres es pasado el
4 ao y en el hombre es antes del primer ao de edad


Dr. Carlos Saieh A. (1), Dr. EDUARDO GARN H. (2) Infeccin urinaria; lo que el pediatra
debera conocer. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(2) 191-196]
INFECCION URINARIA
EPIDEMIOLOGIA

A los 7 aos, un 8,4% de las nias y 1,7% de los nios, habrn
sufrido al menos un episodio.

Entre 18-50% de las ITU sintomticas tienen RVU; 10-15%
algunas malformacin congnita del rbol urinario.

La tasa de recurrencia en el primer ao es 30% en hombre y
40% en mujeres; cuando se trata de 2-3 ITU aumenta a 70%.

Entre un 5-10% desarrolla cicatrices renales hipertensin
y/o insuficiencia renal crnica.

INFECCION URINARIA
ETIOPATOGENIA

Desequilibrio entre factores del germen y factores que
depende del husped.
Habitualmente Gram negativos que habitan en el intestino, sin
ser enteropatgenos.
Los Gram positivos son raros; a excepcin del Streptococcus
fecalis (Enterococo)
1,5% de los cultivos son mixtos
En recin nacidos es posible encontrar Streptococo grupo B.
Pseudomona sp se asocia a malformaciones de va urinaria,
vejiga neurognica e instrumentacin.




INFECCION URINARIA
ETIOPATOGENIA

Las cepas de E. coli tienen ms cantidad de antgeno K1,
producen hemolisinas, exotoxinas que daan el uroepitelio,
tienen motilidad dada por los flagelos, son ms resistentes al
suero bactericida y pH cido de la orina.

Capacidad de adhesividad a travs de pili o fimbrae


INFECCION URINARIA
HALLAZGOS BACTERIOLOGICOS EN NIOS AMBULATORIOS Y
HOSPITALIZADOS POR INFECCION URINARIA



Especies bacterianas Ambulatorios % Hospitalizados %
Escherichia coli 89, 52,7
Proteus mirabilis 3,2 12,7
Klebsiella 2,4 9,3
Enterococo 2,0 7,3
Enterobacter 0,8 4,0
Pseudomonas 0,4 6,0
Otros Proteus 0,4 3,3
Serratia 1,6 0,7
Staphylococcus
epidermidis
0 0,7
INFECCION URINARIA
VIAS DE INFECCION
VIAS:
Ascendente
Hematgena (3-5%)
Contigidad

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED:
Lavado vesical
Capacidad ltica de la mucosa vesical
Inmunoglobulinas A y G, alto contenido de amonio y urea, pH bajo,
lisozima y protenas de Tamm-Hosfall o urosomucoide

INFECCION URINARIA
CLINICA
Manifestaciones clnicas muy variadas

Sntomas inespecficos, dependen de la
localizacin de la infeccin, edad, asociacin
con uropatas obstructivas, RVU o con
enfermedades sistmicas.


INFECCION URINARIA
CLINICA
RECIEN NACIDOS:

Intensidad de signos generales
Con signos sugerentes de sepsis
Alternando irritabilidad con letargia
Rechazo de alimentacin
Vmitos
Diarrea
Deshidratacin
Acidosis metablica
Ictericia
Fiebre puede estar ausente y slo presentar hipotermia.
MADRE REFIERE ORINA DE MAL OLOR
Aplanamiento curva de peso , a veces, como nico signo

Bacteremia en 1/3 RN, provocando un cuadro muy severo con sepsis y
ocasionalmente meningitis.



INFECCION URINARIA
CLINICA
LACTANTES:

Signos de enfermedad sistmica
Fiebre alta
Vmitos
Diarrea
Dolor abdominal
Inapetencia
Palidez
Peso estacionario.
Con signos sugerentes de sepsis
Cuadro infeccioso prolongado

Bsqueda de malformaciones urolgicas y asociadas


INFECCION URINARIA
CLINICA
PREESCOLARES Y ESCOLARES:

Sntomas referidos a la va urinaria como disuria,
poliaquiuria, urgencia, hematuria, orina de mal olor,
enuresis secundaria.

Cuando hay compromiso renal los sntomas son
sistmicos: fiebre, compromiso general, y dolor en fosa
renal o abdominal.

INFECCION URINARIA

EXAMENES

UROCULTIVO C/ RECUENTO DE COLONIAS
SIGNIFICATIVO:

Puncin vesical: >1 colonia/ ml

Sondeo vesical: >10.000 colonias/ml

Bolsa recolectora o de la parte media de la miccin: >100. 000
colonias /ml

Debe ser siempre acompaado de un examen de orina completa (RN
y lactantes principalmente)


UROCULTIVO

FALSOS POSITIVOS:

Contaminacin con deposiciones o secreciones
vaginales.
Recolectores colocados ms de 30-40 minutos.
Demora de envo de la muestra al laboratorio, falta
de refrigeracin o uso de desinfectantes
contaminados.
Contaminacin en el laboratorio.

UROCULTIVO
FALSOS NEGATIVOS:

Tratamiento antibitico reciente
Grmenes de difcil desarrollo
Orina muy diluida o de baja densidad
Uso desinfectante locales
Obstruccin completa del lado afectado

LABORATORIO
ORINA COMPLETA
FISICO - QUIMICO
pH: N o Proteinuria: N o
Densidad: N o Nitritos +
MICROSCOPICO
Hemates > 5 pcm
Leucocitos > 5 pcm
Piocitos > 5 pcm
Cilindros Leucocitarios (+) en Pielonefritis Aguda
Bacterias Abundantes
INFECCION URINARIA
LOCALIZACIN DE LA INFECCIN
* PIELONEFRITIS AGUDA V/S ITU BAJA

Clnico, laboratorio e imgenes.

Un lactante con infeccin urinaria febril o un nio mayor con
urocultivo positivo, compromiso sistmico, fiebre y dolor en fosa
renal, considerarlo Pielonefritis aguda.
Apoyan ste diagnstico un hemograma con leucocitosis,
desviacin a izquierda, VHS sobre 50 y PCR sobre 20, cilindros
leucocitarios; sin embargo, el mtodo de eleccin para
confirmar la existencia de Pielonefritis aguda es la
Cintigrafa renal con 99mTc DMSA.

Zonas hipocaptantes en el Cintigrama, diferencia funcional >12%
entre riones reflejan la existencia de reas de isquemia; hallazgos
fuertemente asociados a PNA




INFECCION URINARIA

FACTORES DE MAYOR RIESGO DAO RENAL:

Retardo en inicio de tratamiento
Lactante menor de un ao
Obstruccin de va urinaria (anatmica o neurognica)
Reflujo vsicoureteral severo
Episodios recurrentes de Pielonefritis Aguda
Rin displsico.

INFECCION URINARIA
TRATAMIENTO
Diagnstico temprano

Tratamiento antibitico oportuno y efectivo

Estudio de imgenes

Ciruga correctora cuando es necesario



INFECCION URINARIA
OBJETIVOS TRATAMIENTO
Eliminacin de la infeccin
Manejo de los sntomas.
Prevencin de Urosepsis.
Prevencin de recurrencias y complicaciones a largo
plazo (Cicatrices renales, HTA, Falla renal crnica).




TRATAMIENTO MDICO
INDICACIONES DE HOSPITALIZACION

Recin Nacido
Menor de 2 meses de edad (menor de 6 meses*)
ITU febril a cualquier edad con compromiso del estado
general.
Sospecha de Urosepsis o potencial bacteremia
Paciente inmunocomprometido
Mala tolerancia oral Hiperemesis
Deshidratacin
Fracaso del tratamiento ambulatorio
Adolescente embarazada
Riesgo social


Upto date Acute management, imaging, and prognosis of urinary tract infections in children 2010
*Pautas de diagnstico y tratamiento en infeccin urinaria en nios. Documento de la Rama de Nefrologa de la
Sociedad Chilena de Pediatra. Paulina Salas N, Enrique lvarez L., Carlos Saieh A. Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-
314, 2003.


TRATAMIENTO MDICO

MEDIDAS GENERALES:

Hidratacin adecuada, alimentacion fraccionada segn tolerancia
Manejo T
Educacin de hbitos miccionales
Corregir higiene perigenital
Manejo de la constipacin cuando existe.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Tratamiento precoz una vez tomadas las muestras para cultivo y examen
qumico-microscpico
En lactantes menores de tres meses y en inmunodeprimidos debe utilizarse la
va parenteral.
En caso de pielonefritis aguda usar drogas que tengan la capacidad de penetrar en
el parnquima renal.
Tratamiento por 7-10 das; 10-14 das.




Indicacin emprica inicial de antimicrobianos segn la edad y
la condicin basal del paciente
EDAD / CONDICION
CLINICA
PRIMERA
ELECCIN
SEGUNDA
ELECCIN
OBSERVACIONES
RN
Lactante < 3 m.
Cefalosporina 3
generacin parenteral
+ Ampicilina
Aminoglicsido +
Ampicilina *
Cobertura anti-
Enterococcus sp
Lactante > 3 meses y
mayores mal estado
general
Cefalosporina 3
generacin parenteral
Aminoglicsido * Swith a Cefalosporina 1
2 generacin
Lactante > 3 meses y
mayores buen estado
general
Cefalosporina 1
generacin
Cefalosporina oral 2
generacin
Ajustar segn cultivo a
las 72 horas
Inmunocomprometidos Cefalosporina 3
generacin parenteral
+ Ampicilina
Aminoglicsido +
Ampicilina *
Cobertura anti
Enterococcus sp.
TRATAMIENTO MDICO
Antibiticos para el tratamiento oral
ANTIBIOTICO DOSIS mg/kg/da INTERVALO HORARIO
Cotrimoxazol
(Sulfametazol
Trimetroprima)

40
8

C/ 12 hrs
C / 12 hrs
Nitrofurantona 5-7 C/ 12 hrs
Amoxicilina 50 C / 8 hrs
Cefadroxilo 30-50 C / 12 hrs
Cefalexima 50 C / 6 hrs
Cefixima 8 C / 12 hrs
TRATAMIENTO MDICO
Antibiticos para el tratamiento endovenoso
ANTIBIOTICO DOSIS mg/kg/da INTERVALO HORARIO
Ceftriaxona 75-100 C / 12 24 hrs
Cefotaxima 150 C/ 6-8 hrs
Ceftazidima 150 C / 6 - 8 hrs
Amikacina * 10-15 C / 12 hrs
Gentamicina 5-7 C/24 hrs
* En alergia a Cefalosporina de tercera generacin, controlar funcin renal
ESTUDIO POR IMGENES

Para descartar malformaciones genticas, obstruccin o RVU.

Todos los pacientes se estudian; a excepcin de la mujer mayor
de 5 aos con un primer episodio de infeccin urinaria baja a
quien debe efectuarse slo una Ecografa abdominal.




ULTRASONOGRAFA RENAL Y VESICAL
URETROCISTOGRAFA MICCIONAL
CINTIGRAMA RENAL DMSA

ESTUDIO POR IMGENES
ULTRASONOGRAFA RENAL (US): nmero, forma y
tamao de los riones y urteres, tamao comparativo de las
pelvis renales y los clices y caractersticas de la vejiga.

La dilatacin, tortuosidad unilateral o bilateral de los urteres,
junto con la dilatacin del sistema pielocalicial, orienta a
obstruccin ureteropelviana o RVU.

Litiasis, tumores, quistes renales
ESTUDIO POR IMGENES
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL SERIADA (UCG):
residuos post-miccionales de orina, capacidad vesical,
obstruccin a nivel uretral por valvas uretrales, divertculos
vesicales, estenosis de la uretra, presencia y grado de RVU.

A mayor severidad, menos resolucin espontnea y
mayores probabilidades de dao parenquimatoso secundario
ESTUDIO POR IMGENES
Prevalencia RVU en poblacin normal 0,5-2% .
20% de los nios con antecedentes de ITU tienen RVU y
el 30% de sus hermanos
ESTUDIO POR IMGENES

CINTIGRAFIA RENAL (99mTc-DMSA): indicada ante la
sospecha de PNA, paciente con estudio radiolgico normal e ITU
recurrente, nios con recada sintomtica de ITU estando con
profilaxis, nios mayores de 6 aos con RVU persistente y
moderado.

Controversias en el uso en PNA
Indicacin a los 6 meses de evolucin del cuadro agudo para
comprobar la existencia de cicatrices renales o Pielonefritis
crnica.

INFECCION URINARIA
ESTUDIO


Cintigrama renal con Tc-99m-DMSA normal (proyeccin posterior:
rin derecho a la derecha del lector). Se observa captacin uniforme del
trazador, discretamente menor hacia los polos.
ESTUDIO POR IMGENES


Cintigrama renal con Tc-99m-DMSA en Pielonefritis aguda (proyeccin
posterior). Se observa un defecto de captacin en el polo superior del
rin izquierdo compatible con dao parenquimatoso focal.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
INDICACIONES
RVU grados IV-V
Uropata obstructiva

Reduce mucho el riesgo de Nefropata por reflujo

Controles peridicos con Cintigrafa radioisotpica y
Ultrasonografa renal.

Observacin prolongada

FIN