Trastornos Psicticos

TRATAMIENTO DE LAS
ADICCIONES
Dra. Ad Janette Domnguez de Alba
PSICOGERIATRA Y
PSIQUIATRA
OBJETIVOS
1. Evitacin o reduccin del consumo y de
los efectos de las sustancias.
2. Reduccin de la frecuencia y gravedad
de las recadas.
3. Mejora de la funcin psicolgica y social-
adaptativa.
EVALUACION
1. Interrogatorio sistemtico
2. Historia clnica psiquitrica y mdica
3. Antecedentes de tratamientos previos
4. Antecedentes familiares y sociales de consumo de
sustancias
5. Deteccin de drogas por laboratorio
6. Enfermedades infecciosas tpicas
ASISTENCIA PSIQUIATRICA
1. Establecer y mantener vnculo
2. Vigilar estado clnico del paciente
3. Tratamiento de intoxicacin-abstinencia
4. Reduccin de morbilidad y secuelas
5. Seguimiento y prevencin de recadas
6. Educacin de trastornos y tratamientos
7. Diagnstico y tratamiento de trastornos
psiquitricos asociados

COCAINA
ELECCION DEL CONTEXTO
Debe optarse por el contexto menos
restrictivo en el que sea posible la
aplicacin de un tratamiento seguro y
eficaz.
Pueden ser tratados eficazmente en
programas ambulatorios intensivos.
Alterman, A OBrien C, August D, Sneider E, Droba M, Cornish J, Mc Lellan A, Hall C, Rapahaelson A, Schrade F.
Effectiveness and costs of inpatient versus day hospital cocaine rehabilitattion. J Nerv Ment Dis 1994, 182. 152-163.
Budde D, Rounssaville B, Bryant K. Inpatient and outpatient cocaine abusers clinical comparisons at intake and oine year follow up.
J Subs Abuse Treat 1992. 9. 337-342.
TRATAMIENTO DE INTOXICACION POR
COCAINA
Valorar severidad, evolucin, estado fsico y
necesidad de hospitalizacin.
1.-Para la ansiedad y agitacin se recomienda el
Diazepam 10-20 mgrs IM o IV
2.-En caso de hipertensin, taquicardia y
extrasistoles se recomienda el propanolol 40-80
mgrs VO cada 8 hrs. En hipertensin severa el
nitroprusiato de sodio a dosis de 0.5 mcgr/Kg/min.
TX DE INTOXICACION
Delirios paranoides: neurolpticos.
Agitacin extrema: sedacin,
benzodiacepina.
Anticonvulsivos no comprobados y no
recomenddos para prevencin.
TRATAMIENTO DE LA ABSTINENCIA A
COCAINA

Amantadina 100 a 200 mg cada 12 hrs durante 4
semanas, es efectiva para sntomas de abstinencia
y la apetencia.
Antidepresivos triciclicos y neurolpticos.
Actualmente ISRS.
TX ABSTINENCIA
Bromocriptina a dosis de de 0.6-1.8 mg cada 12 hrs
en un lapso de 6-20 das, revierte el sndrome y
evita recurrencias.
Tennant y Sagherian reportaron tasa ms elevada
de muestras negativas en orina pero mayor tasa de
abandono que tratados con amantadina.
Dackis, C. Gold, M. Bromocriptine as treatment of cocaine abuse.
Lancet. 1985; 1:1151-1152.
TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL
La prevencin de recadas por TCC ha
demostrado ser ms eficaz que la terapia
interpersonal en pacientes con uso de
cocana.
En pacientes con problema deconsumo
menos grave los 2 fueron igual de
eficaces.
Carroll K, Rounsaville B, Gawin F, A comparative trial of psychotherapies for ambulatory cocaine users relapse prevention and interpersonal
Psychotherapy. Am J Drug Alcohol Abuse 1991. 17, 229-247.
PSICOTERAPIA PSICODINAMICA
Los ensayos con cocana son limitados.
Spitz ha descrito terapia de grupo.
Schiffer ha presentado una serie de casos
de pacientes tratados con xito mediante
PPD individual reportando un alto
porcentaje de retencin.
Spitz H, Cocaine Abuse therapeutic group approaches en cocaine abuse, New Directions in Treatment and Research. Edited by Spitz, H
Rosecan J, New York, Brunner-Mazzel 1987.
Schiffer F. Psychotherapy of nine successfully treated cocaine abusers , tchniques and dynamics. J Subs Abuse Treat 1988. 5, 13-137.
GRUPOS DE AUTOAYUDA
Los programas de 12 pasos como NA, se
utilizan con frecuencia en tratamiento de
dependencia a cocana.
En contextos tradicionales los grupos de
consejo dirigidos por compaeros han
resultado tiles para reducir la tendencia a
las recidivas.
Galanter, M, Egelko, S, DeLeon, G, Rohrs, C. A general Hospital day program combining peer-led and professional treatment of cocaine abusers.
Hosp Community Psychiatry. 1993. 44, 644-649.
GRUPOS DE
AUTOAYUDA
En un estudio de rehabilitacin en hospital
de da para pacientes con consumo de
cocana, la mayor participacin en
programas de autoayuda a los 3 meses
predeca un menor consumo de cocana a
los 6 meses del mismo.
Mejores resultados independiente de
factores de tratamiento.
McKay, J. Alterman, A. McLellan, A. Snider, E. Treatment goals, continuity of care and outcome in a day hospital substance abuse rehabilitation
Program. Am J Psychiatry 1994. 151, 241-259.
MARIHUANA
TRATAMIENTO DE
INTOXICACION MARIHUANA
I AGUDO.
Apoyo.
Tranquilizar.
Contacto constante con la realidad.
Ansiolticos ocasionales.(lorazepam 1-2mg
vo,alprazolam 0.50mg-1mg vo clonazepam 0-25
050 mg vo)
Neurolpticos ocasionales (haloperidol 1-2 mg vo o
IM)
TRATAMIENTO MARIHUANA
II CRONICO.
Evaluacin escolar y familiar.
Confrontacin.
Cambio en el estilo de vida.
Atencin de enfermedades asociadas.

INHALANTES
TRATAMIENTO INHALANTES
En intoxicacin no severas:
Realizar una exploracin neurolgica y
psiquitrica.
Evitar el uso de medicamentos.
En caso de agitacin utilizar un
antipsictico.
TRATAMIENTO INHALANTES
En intoxicacin severa:
1) Acudir al servicio de emergencia.
2) Examen fsico completo descartando
otras causas posibles.
3) Aplicar medidas mdicas de sostn.

TRATAMIENTO SOSTEN
1) Grupos Psicoeducativos
2) Psicoterapia Programas de Rehabilitacin:
3) de apoyo
4) Psicoterapia cognitivo-conductual
5) Psicoterapia familiar
6) Psicoterapia de grupo
7) Talleres

ANSIOLITICOS
TRATAMIENTO
Valorar estado general
Observacin y monitoreo
Canalizacin y provocar vmito
Flumazenil (laxenat) 0.2 mgrs en 15
segundos, o cada 60 segundos aplicar 0.1
mgrs hasta una dosis de 1 mgrs
Carbn activado (100 mgrs V.O.)

TRATAMIENTO
INTOXICACION
Lavado gstrico
Intubacin
Tratar de incrementar las cifras de TA
Realizar EGO, BH, QS, Antidoping

TRATAMIENTO DE ABSTINENCIA
El tratamiento incluye 3 fases:

A) Interrupcin o disminucin de la abstinencia.
B) Estabilizacin por medio medicacin sustitutiva.
C) Reduccin programada de medicacin
sustitutiva.

TRATAMIENTO ABSTINENCIA
Identificar el medicamento causante
Usar una benzodiacepina de accin
prolongada: Clordiacepxido (Librax), 10-
15 mgrs al da, Diazepam (Valium),0.5-1
mgrs/kg en dos tomas; alprazolam (Tafil)
de 0.50-1.0 mgrs tres veces al da
TRATAMIENTO ABSTINENCIA
En caso de no responder favorablemente se
puede utilizar diazepam a dosis altas en 4
tomas al da.
La duracin puede ser de hasta 10 das.

MEDICACION SUSTITUTIVA
Antidepresivos (ISRS)
Anticomiciales
Ansiolticos no benzodiacepnicos
A) Buspirona
B) Kava-kava

METANFETAMINAS
TX METANFETAMINAS
Actualmente no existe ningn
medicamento que pueda tratar de manera
eficaz y segura las sobredosis por
metanfetaminas.
Medicamentos que ayudaran en las
primeras semanas de recuperacin
aumentaran apego a tx psicosocial.
TX METANFETAMINAS
Han habido pocos estudios doble ciego,
control placebo para probar
farmacoterapias especficas a usuarios de
metanfetaminas.
TX METANFETAMINAS
En base a esta necesidad la NIDA
(National Institute on Drug Abuse) ha
establecido MCTG (Methanphetamine
Clinical Trials Group), una red diseada
para proveer nuevos equipos de
investigacin y sitios en reas geogrficas
donde las MA son un problema grave.
TX METANFETAMINAS
MATRIX MODEL
En los 80s el Matrix Institute on Addictions
(SCA) cre un manual de tratamiento
integral para aquellos que usan
estimulantes para aplicacin ambulatoria.
TX METANFETAMINAS
El enfoque Matrix evolucion con el
tiempo incorporando elementos de
tratamiento en base a evidencia cientfica,
TCC, psicoeducacin, involucrar a la
familia, 12 pasos, implementacin de
exmenes de orina
MODELO MATRIX
Combinacin de sesiones de grupo,
sesiones individuales, 3 veces por
semana durante 16 semanas.
Seguimiento: grupo de apoyo 36/7 y
participacin en programas de 12 pasos.
MODELO MATRIX

www. SAMHSA.gov

www.Hazelden.org
OPIACEOS
TX DE DEPENDENCIA
En pacientes con dependencia prolongada
el tratamiento de eleccin es la sustitucin
con opiceos de accin prolongada.
TX DEPENDENCIA OPIACEOS
La metadona es la ms ampliamente
estudiada y utilizada.
Los objetivos son:
1. Alcanzar una dosis estable que reduzca
deseo y consumo.
2. Facilitar la participacin del paciente en
un programa global.
OBSERVACIONES
Dado que produce dependencia, el
tratamiento con metadona el empleo debe
limitarse a pacientes con antecedente de
uso prolongado (>12/12) y con
manifestaciones fisiolgicas demostradas.
OPIACEOS
El tx con metadona reduce morbilidad
psicosocial y mdica general, disminucin
de mortalidad, disminucin de la actividad
delictiva, riesgo de VIH y mejora de la
funcin social.
METADONA
Inicio: 10 a 20 mg/da.
Promedio: 40 a 60mg/da, para eliminar
sntomas de abstinencia.
Algunos requieren hasta 100mg/da.
En general dosis altas se asocian a mejor
permanencia y resultado de tratamiento.
LAAM
Levacetilmetadol.
Preparado de accin ms larga que
reduce el deseo de opiceos.
Puede administrarse con frecuencia
inferior a la metadona.
Tres tomas por semana.

LAAM
Dosis: 20 a 140mg/da.
Promedio: 60mg/da.
Al reducir el nmero de visitas a la
consulta, ampla la integracin en
actividades laborales o de rehabilitacin.
LAAM
Poca disponibilidad internacional.
Arritmias.
Prolongacin QT.
Probable retiro del mercado.
INTERRUPCION DE METADONA O
LAM
Criterios: progresin demostrada de hacia
un estilo de vida libre de drogas,
adaptacin personal y laboral, ausencia
de otros trastornos por consumo de
sustancias y emisin de todo trastorno
psiquitrico adicional.
INTERRUPCION DE METADONA O
LAAM
Un alta precipitada de los programas de
mantenimiento se asocia a un alto
porcentaje de recadas al consumo de
opiceos ilegales.
La interrupcin voluntaria se asocia a
recadas.
Mantenimiento de por vida: reinicidentes.
SUSTITUCION: Buprenorfina.
Agonista opiceo parcial que ha
presentado resultados prometedores en
tratamiento a largo plazo de dependencia
a opiceos.
Dosis: 2 a 4 mg/da sublingual.
Bloquea signos y sntomas de abstinencia.
BUPRENORFINA
Como es agonista parcial, las dosis
elevadas no producen tanta depresin
respiratoria.
Los pacientes tratados con dosis bajas
pueden suspender bruscamente el
medicamento y experimentan sntomas de
abstinencia ms leves que con herona.

BUPRENORFINA
Estudios sobre combinacin con
neltrexona para reduccin de paso a otras
drogas.

NALTREXONA
OBJETIVO: bloquear los efectos de los
opiceos, facilitando la extincin del deseo
condicionado.
No existe posibilidad de abuso.
Unicamente en pacientes sin consumo de
herona 5 das o metadona 7 das.
NALTREXONA
Duracin de accin 24 a 72 horas.
Administrarse 3 veces por semana.
Lunes y mircoles 100mg/da.
Viernes 150mg/da.
NALTREXONA
Antes de iniciar: administrr dosis de
prueba con Naloxona 0.8mg IM para
evaluar grado de dependencia a opiceos.
TX INTOXICACION POR
OPIACEOS
Hospitalizacin y Observacin depende de
la semivida del opiceo.
Herona: 3 a 4 horas, tratarse en
urgencias.
LAAM o Metadona: 24 a 48 horas.
TX INTOXICACION POR
OPIACEOS
Depresin respiratoria, estupor o coma:
requieren ventilacin asistida.
Prevenir aspiracin: decbito lateral o tubo
traqueal con manguito.
Lavado gstrico si se sospecha que fue
va oral en las 6 horas previas.
TX INTOXICACION OPIACEOS
Pacientes hipoglucmicos: solucin de
glucosa al 50% en agua por IV.
Edema pulmonar: ventilacin con presin
positiva.
NALOXONA
Antagonista opiceo puro que revierte la
depresin respiratoria y otras
manifestaciones de la sobredosis.
Dosis: 0.4mg (1mL) IV.
Respuesta positiva: aumento de FR y
volmen respiratorio, aumento TA sistlico
y dilatacin pupilar deben aparecer en 2
minutos.
NALOXONA
Si no hay respuesta puede administrarse
la misma dosis o una dosis superior (p.ej.
0.8mg) de naloxona 2 veces ms, a
intervalos de 5 minutos.
Dependencia fsica: puede haber signos
de abstinencia a opiceos.
TX DE ABSTINENCIA
1. Sustitucin con metadona.
2. Suspensin brusca de opiceos con uso
de naltrexona.
3. Clonidina-Naltrexona.
4. Sustitucin con buprenorfina.
DESINTOXICACION FACILITADA
CLONIDINA
CLONIDINA: frmaco antihpertensivo no
opiceo utilizado para reducir sntomas de
abstinencia.
Estimula receptores 2 adrenrgicos de
mesencfalo, reduciendo hiperactividad
noradrenrgica.
CLONIDINA
1er da: 0.1 a 0.3mg en 3 dosis parciales.
Herona: 4 a 6 das.
Metadona: 10 a 14 das.
Ventajas: no produce tolerancia ni
dependencia.
Desventajas: insomnio, hipotensin.
DESINTEXICACION ULTRARAPIDA
CLONIDINA-NALTREXONA: seguro y
eficaz.
La abstinencia desencadenada por la
naltrexona se evita con tratamiento previo
con clonidina.
CLONIDINA-NALTREXONA
Limitaciones: necesidad de vigilancia de
los pacientes durante 8 horas el primer
da.
Monitoreo de TA.
TX PSICOSOCIALES
Woody y col. Arch Gen Psych 40: 639-
635.
1. Consejera
2. Consejera ms T.C.C.
3. Consejera ms P.A.E.
Sin dx psiquitrico, igualmente eficaces.
TERAPIA CONDUCTUAL
El empleo de anlisis de orina para vigilar
consumo y utilizacin de recompensas
para abstinencia o consecuencias
aversivas para consumo han resultado
eficaces para resaltar el cumplimiento del
tratamiento y abstinencia.
Stitzer, M Iguchi, M Felch, L Contingent take home incentive.
J Consult Clin Psychology 1992; 60: 927-934.
TERAPIA DE GRUPO Y FAMILIAR
Mc Auliffe observo que los grupos de prevencin de
recadas basada en un modelo de condicionado de
adiccin, cuando se combinaba con grupos de
autoayuda, resultaba mas eficaz que la ausencia de
tratamiento para reducir el consumo de opiceos, el
desempleo y las actividades delictivas.
ALCOHOL
TX DEPENDENCIA ALCOHOL
NALTREXONA
Antagonista opiceo 50mg/da superior a
placebo para en cuanto a reduccin del
consumo y resolucim de problemas
relacionados.
Naltrexona +tcnicas para afrontar
situaciones= mejores reultados en
evitacin de recadas.
OMalley, S. Jaffe, A. Chang, G. Naltrexone and coping skills for alcohol dependence.
Arch Gen Psych 1992; 49:876-880.
TX DEPENDENCIA ALCOHOL
El mecanismo no se conoce bien, pero es
posible que corresponda a un bloqueo de
los efectos subjetivos primarios de la
bebida.
Parte de los efectos de refuerzo del
alcohol se deben a liberacin de opiceos
endgenos (bloqueados).
TX DEPENDENCIA ALCOHOL
DISULFIRAM
Crea condiciones en las que el consumo
posterior de alcohol causa una reaccin
txica aversiva.
Inhibe al aldehido deshidrogenasa, la
enzima que metaboliza al acetaldehido,
metabolito del alcohol.
DISULFIRAM
Dosis: 250mg/da.
Algunos pacientes requieren 500mg/d.
Sensacin de calor en cara y cuello,
cefaleas, nusea, vmito, hipotensin y
ansiedad.
Se han descrito: dolor torcico, crisis
convulsivas, IAM y muerte.
DISULFIRAM
Los ensayos NO han demostrado ventaja
al placebo en obtencin de abstinencia
total o retraso de recidivas.
NO apropiado en pacientes impulsivos,
con dificultades de juicio o enfermedades
psiquitricas asociadas.
LITIO
En pacientes con alcoholismo NO
asociado a F31 eficaz en estudios doble
ciego y con placebo.
Fawcet, J. Clark, D. Aagesen, C. Pisani, V. Tilkin, J. Sellers, D. McGuire, M.
A double blind, placebo controlled trial of lithium carbonate therapy for alcoholism.
Arch Geb Psychatry 1987; 44:248-256.
ACAMPROSATO
Estudios controlados con acmprosato han
demostrado su efectividad en el
alcoholismo, disminuyendo la frecuencia
del consumo y aumentando la tasa de
abstinencia.
Sass y cols. 1996. Whitworth y cols. 1996.
A.T.C.
DESIPRAMINA: 2 estudios han
demostrado reduccin del consumo de
alcohol en ensayos doble ciego,
controlados con placebo y diseo abierto.
Mason, B. Desipramine treatment of alcoholism. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 155-161.
Nunes, E. Treatment of alcoholismo. Am J Psychiatry 1993; 150: 963-965.
TX INTOXICACION ALCOHOL
Sedacin y mantenimiento en un ambiente
seguro.
Reduccin de estimulacin externa.
Proporcionar orientacin y contacto con la
realidad.
TX ABSTINENCIA ALCOHOL
Hidratacin.
Nutricin.
Tiamina 50 a 100mg/da IM o IV.
Puede requerirse tratamiento prolongado
con mejora hasta 1 ao despus de
iniciado el tratamiento.
TRATAMIENTO PARA LA
INTOXICACION ALCOHOL
En casos graves, colocar ventilacin
mecnica
Control de equilibrio cido-base
Control de Temperatura
Control de los electrolitos
Vigilar la presencia de vmitos
TX ABSTINENCIA ALCOHOL
Clordiazepxido 200 a 400mg D inicial.
50mg cada 2 a 4 horas.
Diazepam 20 a 40mg D inicial.
10 mg cada 2 a 4 horas.
Oxazepam 60mg cada 2 horas.
Lorazepam 1mg cada 2 horas.


ABSTINENCIA A ALCOHOL
La dosis se va reduciendo de manera
gradual a alo largo de 3 a 5 das.
Pacientes con antecedente previo de
sntomas debido a abstinencia pueden
requerir hasta 10 das.
Las BZD deben suspenderse una vez
completa la desintoxicacin.
ABSTINENCIA
HEPATOPATIA: BZD de accin corta
como oxazepam o lorazepam.
Ventaja: metabolizados y excretados
principalmente por rin.
NO metabolitos activos acumulables.
Ms apropiado para hepatpatas.
TX ABSTINENCIA ALCOHOL
BLOQUEADORES: propanolol 10mg VO
cada 6 horas reduce signos SNA.
A dosis ms elevadas para arritmias.
Atenolol + BZD: permite empleo de dosis
ms bajas.
ABSTINENCIA ALCOHOL
CLONIDINA: agonista adrenrgico
eficaz para reduccin de temblor, FC y
presin arterial.
0.5mg 2 o 3 veces al da VO.
ABSTINENCIA ALCOHOL
Alucinaciones/delirios/delirium:
neurolpticos.
Haloperidol 0.5 a 2mg IM c/2horas.
Mayora de casos 10mg en 24 horas.
Algunos casos requieren dosis muy
superiores.
ABSTINENCIA A ALCOHOL
ANTICONVULSIVANTES.
Objeto de controversia.
CC relacionadas a abstinencia: BZD
suelen ser eficaces.
CC NO relacionadas a abstinencia:
anticonvulsivos.
ABSTINENCIA A ALCOHOL
FENITOINA: mnimo 300mg/da.
CARBAMAZEPINA: 600 a 800mg/da, por
48 horas, posteriormente reduccin
gradual de 200mg/da.
Riesgo: leucopenia.
TRATAMIENTO PARA EL SX DE
ABSTINENCIA ALCOHOLICA

VITAMINA C
PROTECTORES DE LA MUCOSA
GASTRICA (SUCRALFATO)
TRATAMIENTOS
PSICOTERAPIA (Psicoanalisis, Cognitivo
Conductual, Grupal).

Alcohlicos Annimos.


GRACIAS.
Trastornos Psicticos