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1) O documento discute candidíase, uma micose causada por leveduras do gênero Candida que pode causar infecções cutâneas, mucosas e sistêmicas.
2) As principais espécies de Candida de interesse clínico são C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei.
3) Vários fatores contribuem para o desenvolvimento de candidíase, incluindo imunodepressão, uso prolongado de antibióticos e desnutrição.
1) O documento discute candidíase, uma micose causada por leveduras do gênero Candida que pode causar infecções cutâneas, mucosas e sistêmicas.
2) As principais espécies de Candida de interesse clínico são C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei.
3) Vários fatores contribuem para o desenvolvimento de candidíase, incluindo imunodepressão, uso prolongado de antibióticos e desnutrição.
1) O documento discute candidíase, uma micose causada por leveduras do gênero Candida que pode causar infecções cutâneas, mucosas e sistêmicas.
2) As principais espécies de Candida de interesse clínico são C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei.
3) Vários fatores contribuem para o desenvolvimento de candidíase, incluindo imunodepressão, uso prolongado de antibióticos e desnutrição.
Cssio Souza Cinthya Montenegro Edilaine Tiburcio CANDIDASE Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Biocincias Disciplina: Micologia Mdica Conceito: A candidase ou candidose uma micose oportunista primria ou secundria, endgena ou exgena, reconhecida como doena sexualmente transmissvel (DST), causada por leveduras do gnero Candida.
Leses: superficiais a profundas; brandas, agudas ou crnicas;
Stios atingidos: boca, garganta, lngua, pele, couro cabeludo, genitlias, dedos, unhas e por vezes rgos internos;
Presentes na microbiota normal do trato digestrio de 80% dos indivduos sadios;
Quando esses trs fatores esto presentes, as espcies do gnero Candida tornam-se agressivas, portanto, patognicas;
Espcies de interesse clnico so: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C. lusitaniae.
Predisposio do hospedeiro (imunodepress o) Carga parasitria Virulncia fngica uma reviso bibliogrfica sobre candidase e atualizao das espcies emergentes de Candida isoladas, descritas em casos clnicos;
E sobre as complicaes decorrentes de agravamento de pacientes e suscetibilidade ou resistncia antifngica das diferentes espcies;
Enfatizar a importncia desse agente infeccioso e oportunista: a Candida spp. Foi feita pesquisa bibliogrfica dos ltimos 30 anos, utilizando as bases de dados CAPES, SciELO, BIREME, HighWire e Pub-Med; livros e o site da ANVISA.
O critrio de escolha para incluso dos artigos priorizou os trabalhos de reviso, artigos mais recentes, todos esses com busca pelas palavras- chave: Candida, candidiasis e candidosis. Espcies de Candida residem como comensais;
Quando h uma ruptura no balano normal da microbiota ou o sistema imune do hospedeiro encontra- se comprometido, as espcies do gnero Candida tendem a manifestaes agressivas;
Quanto origem, pode ser endgena, quando oriunda da microbiota ou exgena, como uma DST;
Infeces por Candida envolvem um espectro amplo de doenas superficiais e invasivas oportunistas Levedura diplide com histria de dimorfismo fngico invertido;
Fase unicelular leveduriforme pode gerar um broto e formar hifas verdadeiras;
Pode exibir uma variedade de morfologias durante seu crescimento, formando assim as pseudo-hifas (leveduras alongadas unidas entre si);
A mudana na morfologia pode ser induzida por uma variedade de condies ambientais, como variao de temperatura e de pH.
Mudanas na micromorfologia ocorrem em funo da expresso gentica, que se reflete na macromorfologia do desenvolvimento leveduriforme;
O estado leveduriforme pode evoluir para filamentoso;
O critrio para a diferenciao entre hifa verdadeira e pseudo-hifa est na observao da formao do tubo germinativo (hifa verdadeira) * Em C. albicans, os termos hifa e tubo germinativo so sinnimos;
Hifa verdadeira no h a constrio entre a clula-me e o filamento. Pseudo-hifas possuem a constrio entre a clula-me e o comprimento do filamento A diferena maior entre a hifa verdadeira e a pseudo-hifa est na organizao de seus ciclos celulares;
A hifa que se projeta do 1 ciclo celular, antes da formao do septo, chamada de tubo germinativo (alongamento);
No 1 ciclo celular da pseudo-hifa, o anel do septo aparece entre a clula-me e a clula-filha antes do surgimento do broto;
O processo de mitose iniciado e, quando se completa, as clulas separam-se, com a formao de um septo composto de quitina. O ciclo celular de pseudo-hifa e levedura, no existem muitas diferenas, com exceo do alongamento e da separao da clula por completo;
Na pseudo-hifa as formaes do septo e da constrio coincidem no mesmo ponto;
J a formao da hifa verdadeira distinta:
A partir da fase leveduriform e surge o tubo germinativo (antes do ciclo celular) H a formao do primeiro septo entre o alongament o do broto A primeira diviso nuclear no ocorre entre a clula- me e a clula-filha Finda a mitose e instala-se o septo no tubo germinativo A orientao do tubo germinativo em estado leveduriforme e pseudo-hifa determinanda pelo polarissoma Enquanto na formao do tubo germinativo de hifa verdadeira a orientao determinada tanto pelo polarissoma como pelo spitzenkorper Clamidocondios (clamidosporos) so estruturas de resistncia formadas quando o fungo se encontra em um local onde no h todos os nutrientes necessrios. ( * C. albicans e de C. dubliniensis O fenmeno de switching (variabilidade fenotpica). As clulas leveduriformes brancas formam colnias geralmente de cor creme. As clulas leveduriformes opacas formam colnias acinzentadas. C. albicans Fatores contribuem para as infeces fngicas:
Rompimento das barreiras cutnea e mucosa Disfuno dos neutrfilos Defeito na imunidade mediada por clulas Desordem metablica Exposio direta aos fungos Extremos de idade Desnutrio aguda, Longo tratamento com antibiticos, quimioterapia, resistncia a antifngicos A transio do estado comensal para parasita requer um hospedeiro suscetvel, mas tambm um processo de ativao;
A expresso gnica de C. albicans regulada por uma interao entre hospedeiro e patgeno;
A transformao do estado leveduriforme para o estado filamentoso contribuem tambm para a invaso no hospedeiro;
A forma de levedura predomina durante a colonizao no hospedeiro sadio, enquanto as hifas surgem frente a deficincia do sistema imune. A patognese da candidase facilitada por vrios fatores de virulncia:
1- Aderncia s clulas do hospedeiro pelas adesinas (gene ALS) 2- Dimorfismo fngico 3. Variao fenotpica (fenmeno de switching) 4. Sobrevivncia dentro de fagcitos 5. Modulao do sistema imune 6. Adaptao ao ambiente oxidativo; 7. Sequestro de ferro (transferriina) 8. Variao de temperatura e do pH 9. Toxinas 10. Enzimas hidrolticas (proteinases e fosfolipases) Agente etiolgico Filo Ascomycota Classe Saccharomycetes Ordem Saccharomycetales Famlia Saccharomycetaceae Reino Fungi Candida albicans Candida ciferrii Candida dubliniensis Candida famata Candida glabrata Candida guilliermondii Candida haemulonii Candida inconspicua Candida kefyr Candida krusei Candida lipolytica Candida lusitaniae Candida norvegensis Candida parapsilosis Candida rugosa Candida stellatoidea Candida tropicalis Candida utilis Candida albicans Candida guilliermondii Candida parapsilosis Candida tropicalis Candida glabrata Candida krusei Candida lusitaniae Espcies patognicas Maior relevncia clnica Candida albicans Principal espcie causadora da candidase Origem: microbiota do TGI (comensalismo) Infeces (oportunsticas) superficiais e sistmicas Desenvolvem clamidondios (corn meal C. dubliniensis) Clamidocondio Candida guilliermondii Patgeno emergente Levedura haplide Onicomicoses Comensal humano: Infeces oportunsticas Diferenciao de C. famata: molecular Candida parapsilosis Microrganismo ubquo Patgeno nosocomial Comensal em indivduos sadios Fungemia, endocardite, endoftalmite, artrite e peritonite Produo de biofilmes Blastocondios ovais e pseudohifas Candida tropicalis Levedura diplide Infeco oportunstica Mais virulenta que C. albicans alta taxa de mortalidade Blastocond eos e pseudohifas Candida glabrata Saprfita e no patognica na microbiota normal de sadios Imundepressores + AIDS = aumento de infeces Mortalidade alta, mas baixa virulncia em laboratrio Notvel agente patognico de mucosa oral No um fungo dimrfico, apresenta-se como blastocondio Caracterizao laboratorial das leveduras isoladas de hemocultura oriundas do Hospital Infantil Maria Alice Fernandes: contribuio para um estudo multicentro latino americano 2009-2010 n= 24 amostras C. parapsilosis C. albicans C. guilliermondii C. pelicullosa C. tropicalis Mucosa: trato digestrio e genitlias Cutnea: virilhas, axilas , interdigitais das mos e dos ps e unhas Candidase cutneo- mucosa Diversos rgos: candidase pulmonar, candidemia, endocardite, nefrite e outros Candidase sistmica Leses cutneas do tipo vesiculosas a eczematides Candidase alrgica (candidides) Parte da microbiota normal patgeno
Leses que comprometem o paladar e a deglutio
Infeco fngica mais frequente nos pacientes HIV-positivos
Forma mais conhecida: sapinho
Fatores predisponentes: extremos de idade (recm-nascidos e idosos); uso de prteses dentrias; tabagismo Prevalncia de C.albicans (70 a 90%) seguida por C. glabrata (5 a 15%);
Coceira, odor, prurido, corrimento, ardor ao urinar, eritemas, dispareunia e desconforto vaginal;
Fatores predisponenetes: uso contnuo de roupas apertadas, atividade sexual, gravidez, Acs orais e dispositivo intrauterino (DIU). Inflamao aguda ou crnica da glande do pnis;
Assintomtica: leve coceira
Sintomtica: inicia-se com vesculas no pnis que evoluem gerando placas pseudomembranosas, eritema generalizado, dor, fissuras, eroses
Fatores predisponentes:relaes sexuais com parceiro infectado, recente terapia antibitica, descontrole no diabetes mellitus.
Candidase Cutnea Condies de umidade e temperatura: dobras da pele, embaixo das fraldas de recm-nascidos,climas tropicais, alm de diabetes mellitus e HIV;
Intertrigo, eroso interdigital, foliculite, onicomicose e paronquia (C. albicans). Primeiros dias de vida do recm-nascido: erupes generalizadas, eritemas, vesculas, ppulas e pstulas;
Principal causa: candidase vulvovaginal na mulher durante a gravidez;
Evoluo para forma disseminada bito. Prevalncia em pacientes hospitalizados por longos perodos, tratamento com antibiticos, terapias imunodepressivas, nutrio parenteral, e procedimentos invasivos mltiplos;
Diversas localizaes: septicemia, pneumonia, endocardites, artrite, meningites
C. albicans Amrica do Norte: C. glabrata Amrica do Sul: C. parapsilosis e C. tropicalis
Difcil diagnstico Caracterizam-se por apresentarem leses cutneas do tipo vesiculosas, papulosas e/ou eczematides estreis;
Encontradas principalmente nos espaos interdigitais das mos;
Fatores condicionantes: irritao do foco por medicao inadequada e intradermorreao por candidina.
Mais comuns em imunodeprimidos e hospitalizados;
Semelhana entre espcies dificulta o diagnstico;
Diferentes combinaes: onicomicoses, candidases orais, fungemias, etc.
Kalkanci et al. 2005: Paciente com 18 anos, sexo masculino; Leucemia linfoblstica aguda (LLA); Presena de clulas leveduriformes em cultura sangunea: Candida kefyr. Uma semana depois, foi decoberta de cavidade fngica no pulmo direito: Candida dubliniensis. Rodrigues et al., 2007: Avaliao de sensibilidade a antifngicos em espcies de Candida isoladas de mucosa orofarngea de 52 pacientes HIV+ e 52 pacientes HIV-; Taxa de isolamento de Candida foi maior no grupo HIV+ (76,9%); 79% de cepas C. albicans e 21% de cepas no albicans nos dois grupos. Rodrigues et al., 2007: Cepas no albicans isoladas em pacientes HIV+
Quantidade Cepas no albicans isoladas em pacientes HIV-
Quantidade C. dubliniensis 2 C. glabrata 3 C. krusei 2 C. famata 1 C. inconspicua 2 C. tropicalis 1 C. tropicalis 2 C. parapsilosis 1 C. guilliermondii 1 C. famata 1 Rodrigues et al., 2007: Grupo HIV+: 7 indvduos (14%) apresentaram co- infeco; Grupo HIV-: 3 indivduos (7%) apresentaram co- infeco.
Infeco mista por espcies de Candida em pacientes HIV+ Infeco mista por espcies de Candida em pacientes HIV- Indivduo s Espcies encontradas Indivduo s Espcies encontradas 2 C. albicans e C. inconspicua 2 C. glabrata e C. albicans 1 C. albicans e C. gulliermondii 1 C. parapsilosis e C. albicans 1 C. albicans e C. dubliniensis 1 C. krusei e C. dubliniensis 1 C. albicans e C. krusei 1 C. albicans e C. famata Todas as cepas foram sensveis a anfotericina B, enquanto uma cepa de C. albicans fo resistente a todos os derivados azlicos testados Lima et al., 2008: Paciente com 41 anos, sexo feminino; HIV positivo; Onicomicose distrfica parcial com paronquia crnica; J havia feito tratamento para candidase oral anteriormente; Lima et al., 2008: Exame direto (escamas): leveduras arredondadas, blastosporadas, hialinas e com pseudo-hifas; Cultura: C. albicans e C. tropicalis; Ambas as espcies eram resistentes a fluconazol e itraconazol. Importncia na identificao das espcies para a abordagem teraputica.
Estrutura microbiana comunitria aderida a superfcies; Revestimento em matriz de matrial exopolissacardico; Interaes entre os microorganismos: nutrio, proteo, aumento da virulncia. Microscopia eletrnica de biofilme de C. albicans. Biofilmes de Candida: Substratos (plstico, acrlico, poliestireno, substrato de germnio, celulose); Dentaduras, implantes e prteses em geral; Tubos endotraqueais e catteres. C. albicans apresenta maior desenvolvimento de biofilme, se comparado a cepas no albicans (C. parapsilosis, C. pseudotropicalis e C. glabrata);
Cepas no albicans (C. tropicalis e C. parapsilosis) podem produzir mais biofilme que C. albicans em presena de glicose Kuhn et al., 2002: C. albicans produz mais biofilme que outras espcies de Candida (estudos comparativos com biofilme de C parapsilosis); Biofilme de C. albicans apresenta diferenas morfolgicas ao microscpio ptico (camada basal de blastocondios com densa matriz exopolissacardica e presena de hifas); Biofilme de C. parapsilosis: menor volume e composio exclusiva de blastocondios.
Biofilmes Clulas leveduriformes Pseudo-hifas Resistncia a antifngicos Alta virulncia Hifas Endocardite por Candida: Complicao ps-operatria de troca valvar; Uso de antibiticos; Imunodeprimidos (HIV+); Usurios de drogas injetveis (heroina, principalmente); Raramente ocorre como complicao natural de candidemia.
Endoftalmites: 10 a 30% dos casos (disseminao hematognica ou inoculao direta); Sintomas: borramento visual, escotomas e dor bulbar; Leses algodonosas, mltiplas hemoragias, manchas de Roth e uvete; Alta incidncia de sequelas. Acometimento do Sistema Nervoso Central: Frequente em recm-nascidos prematuros (meningite por Candida); Adultos desenvolvem meningite por Candida em decorrncia de infeco neurocirrgica; At 20% dos casos de morte por septicemia por Candida desenvolvem leses fngicas no SNC. Envolvimento osteoarticular: Pode se desenvolver como consequncia tardia de candidemia; Dor local, febre e alteraes radiolgicas compatveis com osteomielite; Usurios de heroina tm mais riscos de desenvolver candidemia com complicaes osteoarticulares. Peritonite secundria Comum em centros cirrgicos; Taxa de mortalidade em 50%, quando no tratada; Isolado de espcies de Candida aumenta a mortalidade para at 70%; Isolado de leveduras tem prevalncia de 40% de espcies de Candida. Candidase hepatoesplnica: Ocorre habitualmente em pacientes em tratamento intensivo contra leucemia aguda (imunodeprimidos); Fatores de risco associados so neutropenia prolongada, uso de catteres vasculares, mucosite e uso prolongado de antibiticos de amplo espectro. Candidase hepatoesplnica: Apresenta surgimento de febre ps neutropenia, aumento do volume abdominal e hepatoesplenomegalia; Formao de abscessos no fgado, bao e eventualmente nos rins; Por ser uma infeco de curso crnico, pode agravar-se caso o paciente volte a apresentar neutropenia. Infeces pulmonares: Espcies de Candida so frequentemente isoladas de amostras pulmonares; Rpida evoluo dos sintomas clnicos (tosse, febre, dor no trax e taquipneia); Disseminao fngica pulmonar resulta em broncopneumonia aguda ou na formao de ndulos irregulares, com possvel necrose; Disseminao hematognica oriunda de pneumonia por Candida resulta em ndulos com colnias de leveduras em bolsa de sangue.
Infeces do pncreas Consideradas incomuns; Chakrabarti et al., 2007 reportaram 41 casos de pancreatite aguda provocada por Candida, em 335 pacientes estudados; Espcies encontradas foram C. tropicalis (43,9%), C. albicans (36,6%), C. glabrata (17,1%) e C. krusei (2,4%); Pacientes com leses graves, tratados com fluconazol e com interveno cirrgica, foram mais propensos pancreatite fngica. Candidria e infeco urinria por Candida: Crescimento de colnias de Candida em cultura de urina; Interpretao incerta (contaminao, infeco assintomtica ou patologia mais grave?); Agentes envolvidos: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae e C. guilliermondii. Contagem de colnias na cultura de urina que vo de 1000 a 10000 UFC/mL sugerem maior relao entre candidria e infeco urinria;
Tipo e qualidade da amostra biolgica:
Assepsia antes da coleta,quantidade da amostra, meios de transporte adequados (dessecao);
Amostras: fragmentos de pele e unhas, raspados de mucosa oral, vaginal ou anal, secreo do trato respiratrio, sangue, lquor, urina, fezes.
Exame direto (KOH 20%): pele, unha, tecidos obtidos por bipsia, exsudatos espessos e outros materiais densos;
Dependendo da amostra, pode-se usar as coloraes de Gram, Giemsa, PAS;
Observao de blastocondios associados ou no a pseudo- hifas e pseudomiclios; hifas verdadeiras (C. albicans e C. tropicalis).
Cultura em gar Sabouraud (cicloeximida + cloranfenicol) Temp. ambiente (25-30C): Crescimento 24-72h, colnias glabrosas, relevo convexo, colorao branco-amarelada a laranja, reverso com mesma colorao do verso, pigmento no-difusvel no meio. Temperatura 37C:
Leveduras aceleram seu crescimento: 24-48h
Placa de gar Sabouraud com crescimento de C. albicans
CHROMgar Candida Meio de isolamento cromognico que possibilita a identificao presuntiva das espcies do gnero Candida Reaes enzimticas C. Albicans C. glabrata C. tropicalis C. krusei
Prova do tubo germinativo
Prova do microcultivo
Provas Bioqumicas Assimilao de C e N (Auxanograma) Fermentao de C (Zimograma)
Sistemas manuais e automatizados Baseiam-se em provas de assimilao de C
Presena de tubo germinativo, na forma de pequeno filamento que brota do blastocondio, sem formar constrio com a clula-me ident. presuntiva de C. albicans
Presena de pseudo-hifas e hifas hialinas, septadas e ramificadas gnero Candida Clamidocondios C. albicans Tratamento Uso de antifngicos tpicos e sistmicos
Derivados azlicos (cetoconazol, itraconazol, fluconazol), anfotericina B e derivados polinicos (nistatina);
Retirada de fatores predisponentes;
Relevncia da imunocompetncia do paciente: Tratamento profiltico para pacientes HIV+;
Tratamento do parceiro (candidases relacionadas a prticas sexuais). Concluses Candidase uma micose de importncia em sade pblica, includa tambm como DST.
So diversas as espcies j reconhecidas como agentes causais, embora a mais bem estudada seja a C. albicans, j que mais confirmado seu isolamento e sua identificao.
Concluses Surgem cada vez mais espcies emergentes em decorrncia do oportunismo ou so as condies de aprimoramento diagnstico decorrentes de pesquisas que favorecem um melhor panorama de identificao?
A prtica sexual pode levar colonizao de Candida em locais atpicos, facilitando a patogenicidade. Concluses
Importncia do diagnstico diferencial para as espcies de Candida configura uma grande arma no entendimento da patogenicidade e susceptibilidade a antifngicos. Referncias http://www.dac.uem.br/micologia/micoses_levedu ras.php http://www.doctorfungus.org
Sidrim, J.J.C. Rocha, M.F.G. Micologia Mdica luz de autores contemporneos. 1 edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2004.