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HISTORIA CLINICA

Definicin
La historia clnica es el documento
mdico legal que contiene todos los
datos psicobiopatolgicos de un
paciente. Es importante reiterar el
valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de su
contenido.

Definicin
es el arma bsica del profesional de la salud;
es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual;
es el arte de ver, or, entender y describir la
enfermedad humana.
Su importancia se resume en otra expresin: el
camino del progreso de la medicina est
empedrado de historias clnicas.

Tipos de Historias Clnicas
Historia Clnica Mayor o Completa.
Historia Clnica Menor.
Historia Clnica de la Emergencia

ORGANIZACIN
Cada institucin o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clnica
relacionado a sus objetivos y necesidades.

ANAMNESIS, INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el
arte que aprende y desarrolla el
mdico para averiguar y conocer a
travs del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnstico de la enfermedad actual.
Es el primer paso de la historia clnica
y el mas difcil

Interrogatorio
Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguneos)
Antecedentes sexuales
Entorno Social

EXAMEN FSICO
El examen fsico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el mdico para reconocer
por la inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin, caractersticas de
normalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad.

EXAMEN FSIco.
Actitud.
Marcha.
Facies craneo.
Estado de nutricin e H.

EXAMEN FSICO
Mamas
Abdomen
maniobras de leopold.
Miembros Inferiores


EXAMEN FSICO
Examen fsico general. Proporciona
datos que se obtienen con la sola
observacin o inspeccin del paciente.
Examen fsico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, celularsubcutneo, respiratorio).
Examen fsico segmentario. Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.

Comunicacin
Los mdicos tienen
derecho a equivocarse,
y los pacientes a
reclamar por sus
errores, cosa que
resulta cada vez ms
frecuente. Pero, cmo
atajar la judicializacin
de la prctica mdica?

Comunicacin !!!
alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra
influir sobre otro... S. Freud, 1905
social y cultural.
con la comunicacin y la relacin mdico-paciente-comunidad.

Comunicacin !!!
Eficiente.
"Comenzamos ahora a comprender tambin en todo su
es el medio ms poderoso que permite a un hombre
Adquirir
Comprender: pues lleva incorporado un slido componente
Emplear y emplear bien
Este tema se relaciona con la comunicacin, en particular
Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.

Barreras y recursos en la
comunicacin clnica
El mas hondo fundamento de la medicina
es el amor Si nuestro amor es grande,
grande ser el fruto que de l obtenga la
medicina; y si es menguado, menguados
tambin sern nuestros frutos. Pues el amor
es el que nos hace aprender el arte, y fuera
de l, no nacer ningn mdico
Paracelso, Spitalbuch.
Pedro Lan Entralgo
La relacin mdico-enfermo

Cual es el instrumento mas
importante de la medicina?
La silla!!!
Gregorio Maraon

Barreras y recursos en la
comunicacin clnica
El paciente es una persona ...
no un problema mdico a resolver
Fundamental Skill of Medical Practice

La buena prctica mdica se basa
en...
Comunicacin
Disponibilidad
Calidad y experiencia

Entrevista mdica
Entender
Escuchar activamente
Interpretar
No debe centrarse slo en los
sntomas sino en la persona.

Para qu sirve?
La relacin mdico-paciente, como
todo acto mdico, tiene una finalidad
teraputica.
Aunque en ella podamos distinguir
momentos cognoscitivos
(diagnsticos) y momentos operativos
(teraputicos).
Toda ella ES teraputica

Porque el mdico es el
primer medicamento
y
la palabra su tratamiento
ms eficaz.

Cmo se realiza el acto mdico?
Tratando de dar respuesta a tres
problemas fundamentales:
VERDAD
PADECIMIENTO
MUERTE

Manejo de la verdad
El rgano ms
importante para el
manejo de la verdad es
el odo no la lengua.

Verdad
El conocimiento de la verdad lleva
implcita la obligacin del secreto.
No le parece al amigo poner en
corazn ajeno lo que saca del propio
Toms de
Aquino

Padecimiento
No es objetivo.
Se vive como una expropiacin
* Placer
* Libertad
* Sentido
* Futuro

Muerte
Toda enfermedad por muy banal que parezca nos
hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad,
es decir nuestra mortalidad.
En definitiva, de un modo prximo o
remoto, nos enfrenta a nuestro miedo
mas atvico: desaparecer

Cmo se establece en la prctica
Brinde calidez (tenga buen humor)
Descubra las razones de la visita
Examine al paciente
Discuta sus hallazgos
Establezca un plan de tratamiento
Deje establecido un canal de
comunicacin

Evidencias de la utilidad de la
comunicacin
Preguntar es una de las mejores maneras de
saber.
60-80% de los diagnsticos se establecen con
el interrogatorio.
Mejora la comprensin del sntoma
(padecimiento y significado)
Mejora el cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente.

Qu se necesita?...Tiempo
La comunicacin conduce a mejores
diagnsticos.
Visitas ms prolongadas hacen que el
paciente se sienta mas confortable y
enriquecido.

Es la mejor prevencin de la mala
praxis...
Mejores cuidados
Evita intervenciones innecesarias
Previene incomprensiones, errores y
conflictos

Barreras: combatir la jergafasia y el
infantilismo
El lenguaje tcnico es incomprensible para
el paciente.
En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente
comn.
Las explicaciones simples no requieren
tratar al otro como un infradotado.

Barreras: interrupciones
Desconecte el telfono.
Roles activos y pasivos.
En 1984 se demostr que en EEUU el 69%
de los mdicos interrumpan al paciente
luego de 18 segundos
An cuando el mdico pueda interrumpir
para obtener detalles...
Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
cree que no es importante...
Resultar en prdida de informacin importante.

Cmo mejorar?
Los miembros del equipo
Descender a nivel del paciente
Estar genuinamente interesados en atender
amablemente.
Creer al paciente como narrador de sus dolencias
Ser sensible al estado emocional y fsico de los
pacienes.
Monitorear los trminos que utiliza.
Explicar sus actos mientras examinan.
Comprometer al paciente en la toma de decisiones

Muchas gracias
por su atencin