SISTEMA CIRCULATORIO

Insuficiencia cardíaca: aspectos terapéuticos

-Medidas generales
-Farmacológico
-Otros tratamientos

Joaquín Barba Cosials

Dpto. Cardiología y Cirugia Cardiovascular
Clinica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina
Universidad de Navarra.Pamplona
 Insuficiencia cardíaca

Fases evolutivas (ACC/AHA, 2001)

A A
IC clínica
(NYHA II-III)
es fect
tru ac
c t u i ón
ra

B
l.

Sí
nt
om IC terminal
a s (NYHA IV)

Fact. de riesgo
(no disfunción
C S
re ínto
ni IC) fra m
cta as
ri o
s

Disfunción VI D
(no síntomas)
 Insuficiencia cardíaca

Objetivos del tratamiento

Fase Objetivos

A Prevenir la afectación cardíaca

B Prevenir la evolución a IC
C Mitigar síntomas
Prevenir progresión
↓ descompensaciones
Mejorar pronóstico
D Mejora sintomática
Mejora supervivencia
 Insuficiencia cardíaca

Procedimientos

1. Medidas generales
2. Tratamiento de las causas
3. Fármacos
4. Tratamiento resincronizador
5. Tratamiento quirúrgico
• Trasplante
• Otras técnicas
 Insuficiencia cardíaca

1. Medidas generales
Dieta y hábitos

• Sodio
• Líquidos
• Alcohol
• Abstención tabáquica
• Peso diario
• Ejercicio diario
• Control metabólico
• Control de lípidos
• Control de TA
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2. Tratamiento causas

Causas primarias Causas desencadenantes

•Cardiopatía isquémica •Infección

•Arritmias
•Hipertensiva •Infarto agudo de miocardio
•Miocardiopatías •Exceso de volumen
•Valvulopatías •Embolia pulmonar
•Anemia
•Cardiopatías congénitas •Tirotoxicosis y embarazo
•Crisis hipertensiva
•Miocarditis
•Endocarditis
•Fármacos
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Disnea
Presion capilar pulmonar media

3-12 mmHg = normal

12-25 mmHg = elevada
>25 mmHg = edema pulmonar

Capilar
pulmonar

Ao AI

VI Vena pulmonar
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3. Fármacos (efectos)

Fármacos ↓ sínt. ↓ progres. ↑ superv.

• Diuréticos + - -
• Digitálicos + + ?
• Inhibidores SRAA + + +
• Betabloqueantes + + +
• Nitratos + + +
• Inotrópicos + - -
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3. Fármacos
Grupo Condiciones

Diuréticos Retención hídrica

IECA / ARA Todos salvo CI
β -B Situación estable
Digital Si síntomas persistentes
Espironolactona Si clase IV y no IRC
Nitrato Complementario
AAS / TAO Individualizar
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Mecanismos compensadores y fármacos

SNC
Sed

Hormona Vasoconstricción
antidiurética periférica

Constricción
eferente •DiuréticosII
Retención Na+
Constricción
mesangial

•Detabloqueantes
Aldosterona Hipertrofia Hipertrofia Aumento
•Digitálicos
pared vascular miocárdica noradrenalina

•Espironolactona
•IECA
•ARA II
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Fármacos (bases)
1. IECA a altas dosis en todos los pacientes que los toleren, salvo contraindicación

2. ARA II en pacientes en quienes IECA no sean aplicables

3. Intentar betabloqueantes en la mayoría de pacientes en grado NYHA II-III

4. Espironolactona a dosis bajas en clase IV reciente o actual

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Diuréticos: Fundamentos

Indicación
– Pacientes con síntomas y retención hídrica
– Componente necesario: Mejora síntomas
Sinergia otros ttos
– Pero no suficiente: No efecto pronóstico
Problemas
– Deplección electrolítica, disfunción renal
– Activación neurohormonal, hipotensión
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Diuréticos: Dosis

Dosis oral (mg x tomas día)

Fármaco Inicial Habitual Máxima

Clortalidona 25x1 50-100x1 100x1

Furosemida 10-40x1 40-80x1 240x1-2
Metolazona 2,5x1 2,5-5x1 10x1
Torasemida 5x1 10x1 40x1
Espirolactona 25x1 50x1 100x1
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Diuréticos: Control terapia

• Peso diario
• Signos de congestión (IY, edema, estertores)
• Función renal, electrolitos
• Evitar AINE
• Resistencia: Asociación
Vía i.v.
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Digitálicos: Fundamentos

Indicación
• Mejoría sintomática en disfunción VI asociados a diurético + IECA +
BB
• Fibrilación auricular rápida
Problemas
• Arritmias
• Síntomas gastrointestinales
• Síntomas neurológicos

Intoxicación
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Digitálicos: Dosis
Digoxina
• Inicial: 0,125 mg x 1
• Mantenimiento: 0,25 mg x 1
Control del tratamiento
• Niveles plasmáticos sólo si problemas
• FC en reposo (en FA)
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Betabloqueantes
Indicación
• Todo paciente estable en grado 2 ó 3 (salvo contraindicación o intolerancia)
• Asociados a diurético + IECA + digitálico
Problemas
• Hipotensión
• Empeoramiento ICC
• Bradicardia y bloqueo A-V
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Betabloqueantes: Control tto.

• Dosificación lentamente progresiva

• Control respuesta hemodinámica
• Posible empeoramiento inicial
• Mejoría subjetiva tardía (2-3 meses)
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Betabloqueantes: Dosis

Dosis oral (mg x tomas día)

Fármaco Inicial Máxima

• Metoprolol 12,5x1 100-200x1-2

• Bisoprolol 1,25x1 10x1
• Carvedilol 3,125x2 25-50x2
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IC estable IAM previo o FE<0,40

Tto. β -bloqueante crónico

Reducir Cambiar
dosis β -B

Broncospasmo
Bradicardia Molestias
Astenia G-I

Inestabilización Depresión

Suspender
Ajuste tto. β -B
(IECA, diu)
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Inhibidores angiotensínicos

Indicación
• Todo paciente con disfunción VI

Problemas
• Intolerancia (tos, ↓PA)
• Alergia
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Inhibidores angiotensina

Grupo Fármaco Dosis inicial Dosis objetivo

IECA Captopril 6,25-12,5x3 50x3

Enalapril 2,5-5x2 10-20x2
Ramipril 2,5x2 5x2
Trandolapril 1x1 4x1
ARA II Candesartan 4-8x1 32x1
Losartán 12,5x1 50x1(2)
Valsartán 20x2 160x2
Antialdoster. Eplerenona 25x1 50x1
Espironolactona 25x1 25-50x1
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Dilatación y disfunción sistólica
Progresivas del VI
Daño Sintomático
miocardico asintomático I II III IV
Remodelado ventricular remodelado periférico
Evolución FEVI (%) 60
40
20
0
(mg/Kg/min)
VO2 Máximo

30
20
10
0

INHIBIDORES DE LA ECA
Uso escalonado
BETABOLQUEANTES
de fármacos
FARMACOLÓGICA

DIURÉTICOS DE ASA

ESPIROLACTONA
TERAPIA

DIGITALICOS

ANTICOAGULANTES (?)
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Trasplante: Indicaciones

1. Enfermedad cardíaca terminal

2. Repercusión funcional grave
- ICC grado IV a pesar tto. intensivo
- FE<0,20; IC<2; VO2máx<10
3. Supervivencia < 1 a
4. Ningún otro tratamiento definitivo
5. Ausencia de contraindicaciones
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Trasplante: Contraindicaciones

•HAP (>8 u)
•Neoplasia reciente
•Infección activa
•VIH (+)
•Copatología severa irresoluble
•Problemas sociales
•Incompatibilidad ABO / inmunológica
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Edema Agudo de Pulmón:Tratamiento

a. Si PAS > 100 mmHg

General Fármacos

Sedestación NTG (s.l. ó i.v.)

Torniquetes rotatorios Morfina i.v. (3 +2 mg)
Oxígeno Furosemida i.v. (40 mg)
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Edema Agudo de Pulmón:Tratamiento

b. Si PAS < 100 mmHg

General Fármacos

Ingreso UCIC Dobutamina i.v. (2,5-20

Monitor. hemodin. µ g/kg/min)
Oxígeno Noradrenalina i.v. (0,5-
Torniquetes rotat. 30 µ g/min) (si PAS<80)
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4. Tratamiento resincronizador
Asincronia de la contracción en BRI
 Insuficiencia cardíaca

4. Tratamiento resincronizador
Asincronia de la contracción en BRI
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4. Tratamiento resincronizador

AD VI

VD
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4. Tratamiento resincronizador

AD VI

VD
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4. Tratamiento resincronizador
Indicaciones
•Clase funcional III-IV a pesar de Tto, óptimo
•FEVI < 0,35
•Dilatación VI
•QRS ancho> 120 msg
Problemas

•Respuesta 60-70 %
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Alternativas de futuro

•Terapia celular
•Terapia génica
•Asistencia ventricular
•Ingenieria de tejidos
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Resumen tratamiento Paliat.

D
C DAV, TC

B Inotropos

A Resinc. (BRI), cirugía

Unidad IC (multidisciplinar)

↓Na, diurético, digoxina, antiald.

β -B (todos los casos)
β -B (algunos casos)
IECA / ARA (todos los casos)
IECA / ARA (algunos casos)
Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidos
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Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardíaca