Lesiones preinvasoras del

cuello uterino
Displasias o Neoplasias intraepiteliales del crvix
20-25 aos de edad
40-50% parejas con VPH
Factores de riesgo
Mujer de 25-60 aos de
edad
Inicio temprano de VSA Antecedente de
enfermedades de
transmisin sexual
VPH Mltiples parejas
sexuales
Tabaquismo Desnutricin Deficiencia de
antioxidantes
Inmudodeprimidos Nunca haberse hecho
un estudio citolgico
Etiologia
Multifactorial
VPH





El genoma viral puede dividirse en 3 regiones

Region reguladora:
Region gentica viral temprana
Region tardia
115 tipos
16-18-45-31-52-33-58-35-
59-51-56-39-73-82
75% de
probabilidad
Regin gentica
viral temprana
E1 E2
Replicacin y
control
trascripsional
E7 E6
responsables de la
alteracin del
crecimiento de clulas
infectadas y control de
la transcipcion de la
clula husped
E5
modula la divisin
celular desde la
membrana basal
Modifican la funcin de los
productos de genes
supresores (p53)
Region reguladora:
replicacin y
expresin de los
genes virales

Region tardia :
L1 y L2 codifican las
protenas de la
capide viral




Prevencion
Educacion sexual
Vacunas profilcticas
16-18-6-11 16-18-31-45
Gardasil cervarix
Enfermedad blanco Condilomas genitales, displasia y
cancer
Displasia cervical y cncer
Esquema y dosis 0,2,5 meses: 0.5 ml IM 0,1,6 meses: 0.5 ml IM
VPH que protege 6,11,16,18 16,18
Cantidad de VLP
Adyuvante Hidroxisulfato ostato de aluminio
amorfo
Hidroxisulfato fostato dealuminio
amorfo
Seguridad Bien tolerada, sin efectos
secundarios graves
Bien tolerada, sin efectos
secundarios graves
Eficacia previniendo infeccin
persistente
89% 100%
Proteccion cruzada VPH 35 (95%), VPH 31 (54%)
Nomenclatura de las alteraciones
epiteliales
N
I
C

1

N
I
C

2

N
I
C

3

Maduracin de los
2/3 superiores del
epitelio
Clulas superficiales
con leve atipias

Regresion en un 50-
75% de los casos
Maduracin de los 1/3
superiore se observa
atipia citologenica y
mitosis en los dos
tercios inferiores

Regresion en un 42%,
35% persistente y 22%
progresa a carsinoma

No muestra
maduracin
Los cambios atpicos e
histolgicos se
reconocen en todo el
espesor del epitelio

33% se resuelve sin
tratamiento, 56%
persistente y 14%
progresiva
Deteccion
La citologa tiene como objetivo identificar a los pacientes
asintomticos con lesiones premalignas. Las personas sometidas a
estudios citolgicos de rutina tienen menor riesgo de desarrollar
carcinoma
NOM-014-SSA2-1998
Iniciar a los 25 aos a cada mujer que lo solicite
Anualmente
Pruebas del vph pueden ser usados como
complemento
64 aos finalizar
Color de epitelio
Presencia de epitelio acetoblanco
Caracteristicas de los bordes de la lesin
Mosaico o puntilleo
Caracterizacion de la red vascular
Caracteristicas de la superficie epitelial
Tratamiento
Lesion intraepitelial
escamosa de bajo
grado
Lesion intraepitelial
escamosa de alto
grado
Bordes
positivos 16%
Bordes
negativos 4%
Cncer cervicouterino
Alejandra Escobar Gonzalez
Epidemiologia
1 causa de muerte
por neoplasia en la
mujer
2 cncer mas
frecuente en el
mundo en mujeres
2003
43 casos por cada
10000 mujeres
Factores de riesgo
Bajo nivel
sociocultural
Inicio de la
actividad sexual a
temprana edad
Mltiples
compaeros
sexuales
Varn de alto
riesgo
Infeccin por el
virus del papiloma
humano de alto
riesgo
Tabaquismo
Lesiones
precursoras
Virus de
inmunodeficiencia
humana.
Etologa

VPH
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56 y 58
6, 11, 42, 43 y 44
16 y 18
Investigar carga viral

Lesiones
Multifocadas
Multicentricas
Crvix
Tracto
genitourinario
inferior
1 o mas tipos
de VPH
No siempre
progresa a
cancer

40 %
Lesiones intraepiteliales de
alto riesgo
Lesiones intraepiteliales de
bajo riesgo
Progresin a
cncer
Tratamiento
Anatoma patolgica
Epidermoide
Adenocarcinoma adenoescamoso
Queratinizante o
no
queratinizante
Celulas grandes
o clulas
pequeas
Grados de
diferenciacion
Patrn de diseminacin
Zona de
transformacin.
Ectocervix -
>epitelio
escamoso
Endocervix ->
epitelio
columnar
cambios
metaplsicos
Desarrollo de
neoplasia

Diseminacin
Extensin
directa
Diseminacin
ganglionar
Diseminacin
hematgena
Escrutinio

Citologia-
Papanicolau
78%
sensibilidad
96- 99%
especificidad
Falsos positivos
Falsos negativos
Muestreo
Mujeres entre los 25 a 64 aos
de edad, o a cualquier edad, si la
mujer lo solicita.
Mujeres con dos citologas
anuales consecutivas con
resultado negativo a lesin
intraepitelial o cncer, se deben
realizar la deteccin cada 3 aos.
Manifestaciones Clnicas
Asintomaticos
Hemorragia uterina
anormal
Flujo vaginal
Perdida de peso
Adenopatias y
edema de
miembros
inferiores
Fistulas, hematuria,
hematoquezia
Exploracin ginecolgica
Pequea
lcera
indurada
Lesin clsica
exoftica o
endoftica
Diagnostico y evaluacin de la extensin
de la enfermedad
Colposcopia
sospechosa
Cepillado del
cervix
Lesion exofitica
visible
Citologia y biopsia
PFH, TC, RM, Urografia excretora, cistoscopia y
rectosigmoidoscopia
Factores pronsticos
Enfermedad
ganglionar
(metastasis)
Volumen del
tumor
Grado de
diferenciacin
Tipo
histologico
Profundidad
de invasin al
cervix
Permeabilidad
vascular y
linfatica
Estadificacion

Etapas clnicas

Tratamiento

Estadio clnico
Condiciones propias del
paciente
Ia1
Tratamiento
conservador
Cono teraputico o
histerectoma abdominal
extrafascial sin diseccin
ganglionar
Ia2, Ib1, IIa
Histerectomia radical,
linfadectomia y
radioterapia
Etapa clnica I
Carcinoma cervical
microinvasor como la
lesin que invade el
estroma cervical en 3
mm o menos sin
afectar los espacios
vasculares ni linfticos.
Las pacientes en etapa
Ia1 que cursan sin
invasin vascular ni
linftica
Pacientes Ia2
Pacientes inoperables
Cono teraputico y
vigilancia
Histerectmia total
extrafascial
Histerectomia
radical y
linfadenectomia
pelvica
Radioterapia
Etapa clnica Ib1
La histerectoma radical con
linfadenectoma plvica bilateral y la
radioterapia plvica radical suministran
resultados oncolgicos equiparables
Tasas de curacin de 85 a 95%.
Etapa clnica Ib2
Tratamiento
primario suele ser
quimiorradioterapia
concomitante
Histerectoma
radical como una
alternativa
teraputica.
Etapa clnica IIa
Quimiorradioterapia como
tratamiento nico
Casos seleccionados de
cncer del crvix con
extensin muy limitada a
los fondos de saco vaginales
pueden ser tributarios de
histerectoma radical con
linfadenectoma plvica
bilateral como tratamiento
definitivo.
Etapa Ib2 a IVa
Tratamiento tradicional fue
radioterapia, pero en la
actualidad se acepta la
teraputica con
quimiorradioterapia
concomitante como el
estndar.
En contraste, la
braquiterapia o terapia
intracavitaria se usa sobre
todo para tratar el crvix, la
vagina y los tercios internos
parametriales.
El tratamiento se realiza con
una combinacin de
teleterapia median- te la
utilizacin de supervoltaje o
megavoltaje, lo cual aporta
5 040 cGy en 28 fracciones
en un campo plvico
estndar a una dosis de 180
a 200 cGy por sesin, de
lunes a viernes.
Lo anterior se complementa
con una o dos aplicaciones
de braquiterapia, que
aportan 7 000 cGy
adicionales al tejido
parametrial, con una dosis
tumoral resultante de 10
000 a 12 000 cGy.25
Etapas clnicas IIb, III y IVa
Quimioterapia con base en
cisplatino
Se administra en dosis de
40 mg/m2 a la semana ms
radioterapia
Ha abatido en 12% la
probabilidad de muerte
Quimioterapia concomitante con
radioterapia como tratamiento definitivo
La supervivencia a 5 aos
para las enfermas en estadios
clnicos IIb, III y Iva es de 65,
40 y 15%, respectivamente.
Los agentes que ms se
emplean son mitomicina C,
fluoruracilo y cis- platino.
Complicaciones de la quimiorradioterapia
Toxicidad hematolgica y
digestiva moderada y
controlable.
Las complicaciones
urinarias graves, incluida la
formacin de fstula
Etapa clnica IVb
Limitado pues menos
de 20% de las pacientes
sobrevive 2 aos
El cisplatino es el
agente ms activo y
produce respuestas
hasta en 31% de los
casos.
La combinacin de
cisplatino y gemcitabina
es prometedora, con
respuestas de 44% y
muy baja toxicidad
La mayora de las
pacientes se trata slo
con quimioterapia
paliativa, pero se puede
ofrecer
quimiorradioterapia
para mejorar el control
del tumor primario.
Quimiorradioterapia coadyuvante
Quimioterapia y
radioterapia
coadyuvante con
braquiterapia
vaginal.
Riesgo intermedio
para recurrencia
son el tamao
tumoral mayor de 3
cm, invasin
estrmica mayor de
50% e infiltracin
del espacio lin-
fovascular.
Seguimiento

Durante los dos
primeros aos
aparecen de 80 a 90%
de las recurrencias
La revisin es
trimestral en el primer
ao, cada 4 meses en
el segundo ao, cada
6 del tercero al quinto
ao y luego cada ao
a partir del sexto.