NUTRICION PARENTERAL

Q.F. Ada Palacios Hernandez

NUTRICION PARENTERAL
ADMINISTRACION DE
MACRONUTRIENTES Y
MICRONUTRIENTES
POR VIA INTRAVENOSA
PACIENTES QUE
NO PUEDEN
NO DEBEN O
NO QUIEREN INGERIR ALIMENTOS POR VIA
DIGESTIVA.
NP: OBJETIVO
CURAR LA DESNUTRICION
MEJORAR EL PRONOSTICO O ENF.
BASE
REDUCIR O ELIMINAR LA
SINTOMATOLOGIA DERIVADA
ACELERAR LA CAPACIDAD DEL
PACIENTE PARA LA INGESTA ORAL
O ACCESO A NUTRICION ENTERAL
NP: INDICACIONES
Pacientes con disfuncin severa del
intestino o la incapacidad para
tolerar y/o reabsorber nutrientes por
via enteral.
Prematuros pre o posquirrgicos,
con enfermedades asociadas.
Nios que no alcanzan sus
necesidades nutricionales a traves
del TG.

NP: Tipos
NPC o NPT
Administrada en venas de gran calibre:
subclavia, yugular interna, femoral,
vena cava superior.

Osmoralidad superior a 1000 mOsm/L

Ms de 7 a 10 das; no menos de 2 das
por sntesis proteica.
NP: Tipos

NPP
Es complemento de nutricin enteral
Administrada en venas perifricas
Osmoralidad < 600 mOsm/L
Diario: vol. 2800 3000 ml
cal no proteica: 1000 - 1100
Menor a 7 a 10 das
NP: Componentes
Hidratos de carbono
Constituyen el 50-60% del aporte
calrico total,
De osmolaridad variable.
Disponibles en soluciones de:
Dextrosa
envasada al 2.5% a 70%
Aporta 3.41 kcal/g
Dosis normal adulto: 4-6 mgKgda
Glicerol
Aporta 4.3 kcal/g



NP: Componente
Grasa
Disponible en emulsiones al
10% (1.1 kcal/ml)
20% (2 kcal/ml)
30% (3 kcal/ml), no infusion endovenosa directa
Compuesto por:
Aceite de soya, aceite de carcamo
Acidos grasos: ac linoleico,oleico,palmitico,
linolenico,estearico
Fosfolipido de la yema de huevo
Glicerina
Vit E
Na OH
NP: Componente
Grasa
No incrementan la osmoralidad de la
frmula
No deben aportar mas del 60% de
caloras totales o ms de 1.5 kcal/kg/dia
Cada gramo aporta 9 cal.
Produce disminucin de la capacidad
respiratoria

NP: Componentes
PROTEINAS

Mezcla de aminoac. esenciales: 40-50%
y no esenciales 50-60%
Observar osmoralidad, pH, electrolitos.

Envasados en un rango 3 20%

Insuf renal: contenido rico en aminoac esenciales
incluye histidina como esencial.

Insuf hepatica: incrementada en aminoac de
cadena ramificada 30 35%, no incluye aminoc.
aromticos.
NP: Componentes
PROTEINAS

Pedatricos: uso de aminoc de cadena ramificada
y aminoc como cisteina, taurina, tirosina,
debiendo disminuirse concentraciones de glicina,
metionina y fenilalanina


Relacin ptima para sntesis proteica:

1 gr. de N necesita 120 cal. no proteica para su
metabolismo.

En Insuf renal: 1 gr. de N necesita 400 cal no proteica

En enf spticos: 1 gr. de N necesita 80 cal noproteica.
NP: Componentes
Agua
Vehculo para los nutrientes
Volumen depender:
de las necesidades de mantenimiento
y sustitucin de las prdidas.
NP: Componentes
Electrolitos disponibles en forma de sal
Sodio y potasio como cloruro, acetato y
fosfato
Calcio como cloruro, acetato, gluconato y
gluceptato
Magnesio como sulfato y cloruro

NP: Componentes
Vitaminas
Acorde a requerimiento
Combinaciones de vit liposolubles e
hidrosolubles

Oligoelementos
Zn, Cu, Cr, Mg, Se, Mo, Y , Fe

NP: Preparacin
Mezcla 2 en 1
Dextrosa, aminoac, electrolitos y
oligoelementos en una sola bolsa

Lipidos se administran separadamente
diariamente como fuente de energa
dos veces por semana para prevenir la def de ac
grasos

- En caso de usar filtro sera de 0.22 micras y
ubicado en la lnea de la mezcla.

NP: Preparacin
Mezcla 3 en 1
Los tres sustratos se mezclan en la misma
bolsa
Ventajas:
Menor tiempo,
Menor manipulacin
Menos riesgo de contaminacin,
Menos accesorios
Menor tiempo de enfermera /bolsa
Menor incidencia de flebitis qumica
NP: Preparacion
Mezcla 3 en 1
Desventajas
Uso de filtro 1.2 micras para bacterias
Mezcla menos inestable
Visualizacin de partculas
NP: Preparacion

Material de las bolsas:
PVC (cloruro polivinilo)
no para emulsiones lipdicas

EVA (acetato etil vinilo)
permeable al oxgeno

EVA multilaminar: permite largo tiempo
de almacenamiento.

VALIDACION
INTERVENCION del
QUIMICO
FARMACEUTICO

Identificar - Errores

Responsabilidad
CIVIL


Validacin Clnica
Prescripcin
1. Se ajusta a la clnica del paciente?
2. Se ajusta a los paramtros nutri-
analticos ?

Formulacin
1. Informacin adecuada
2. Estabilidad FQ
3. Compatibilidad FQ

Validacin Farmacutica


Validacin Clnica 1

PACIENTE: N HC:
FECHA: QF:
OK
S/N
FNP Criterios Restrictivos
Va Central/Perifrica
Osm > 800- 9OO NPP
Diabetes
Glucosa = 150-200 g
Glucemia > 400 mg/dL =
Insulina 0,1U/ 10 g Glu
I Renal
Restriccin Volumen y Prot.
= Zn, Se, Cr
I Heptica
Colestasis
Restriccin volumen, AAR
= Cu, Mn
Sepsis/Trauma/Crtico
Aadir glutamina y selenio
Desnutricin aguda
grave
Replecin Tiamina, K, Mg
Edema
Restriccin Liqudos y/o Electr.

Indicacin Patologa - Formulacin

Cmo realizar la evaluacin farmacutica de la prescripcin?

Validacin Clnica 2


Parmetros analticos Formulacin

PACIENTE: N HC:
FECHA: QF:
Parmetro BQ OK?
S/N
FNP Criterios Restrictivos
Glucemia > 400 mg/dL = , , o Insulina
Triglicerdos > 400 mg/dL =
Uremia BUN
100 mg/dl = Protenas
200 mg/dL = Dilisis?
Creatinina 3 mg/dL = Zn, Cr, Se
Volumen ( > 1.500 ml)
Bilirub/Fosf Alc 2 mg/dL // 150 U/L
Cu, Mn
Albumina/Prot T 3,2 - 6,6 mg/dL = Ajustar Ca

Validacin Clnica 3


Parmetros analticos Formulacin II

PACIENTE: N HC:
FECHA: QF:
Parmetro OK?
S/N
FNP Criterios Restrictivos
Na (135 145 mEq/L) 1 2 mEq/Kg
IR,IC,Edemas
K (3,5 5 mEq/L) 1 2 mEq/Kg
IR, SR, Hemorrag, Aldactone
Ca (9,2 11 mEq/L) 10-15 mEq
IR, Proteinas
Mg (1,6 2,4 mEq/L) 8 20 mEq
IR,SR
Cl (135 145 mEq/L) Acido-Base
Fsf (0,7 1,5 mMol/L) 20 40 mmol
IR,SR,Ca
pH (7,35 7,45) Acetato vs Cloruros
1. Corresponde Indicacin Mdica Orden de Elaboracin-
Etiquetado . Lxico-Vocabulario
2. Estabilidad
3. Compatibilidad
4. Conservacin
5. Dispensacin
Validacin Farmacutica
% FINAL
MACRO
NUTRIENTE
S
ESTABILIDAD Y
COMPATIBILIDAD
OSMOLARIDA
D
> 800 mOsm/L
RELACIO
N Ca x P
< 72
RELACIO
N Ca +
Mg
< 16
RELACIO
N Ca + P
<30
RELACIO
N Mg/Ca
<2
FACTOR DE
PRECIPITACIO
N
Ca /P
< 1,5
DEFINIR
SISTEMA
2:1
3:1
ESTABILIDAD Y
COMPATIBILIDAD
CONCENTRACI
ON
NITROGENO
CALORIA
S
TOTALES
mEq
Electrolit
os
Na
K
Cl
Mg
Zn
RELACIO
N
CALORIC
A NO
PROTEIC
A
VELOCID
AD DE
INFUSION
GLUCOS
A
Ca
P
PREVENCIN PRECIPITACIN
Existe discusin : si emplear tablas, ecuaciones, grficos etc.
Con las limitaciones que expondremos a continuacin, nosotros
proponemos una aproximacin sencilla.
Compatibilidad Calcio-Fosfato
VA NP Concentracin lmite
Calcio (mEq/L) Fosfato (mmol/L)
Central 10 20
Perferica 5 15






Precipitacion Calcio Fosfato
La mx estabilidad es Ph 6.5
10 mmol de fosfato monobsico/ L y 3 mmol
de Ca /L.
Valencia de fosfato
Naturaleza del anin de sal de calcio
Temperatura 4 8 C
No mezclar en la misma jeringa, sol.
calcio y fosfato

NP: Estabilidad y compatibilidad
de nutrientes








Aminoacidos
Sol. Tampn
Previene
Inestabilidad de las emulsiones
Precipitacin del calcio y oligoelementos
NP: Estabilidad y compatibilidad de
nutrientes



Los siguientes valores, en general,
podran considerarse seguros:
Aminocidos: 2-5%
Glucosa: 5-35%
Lpidos: 1.5-5%

NP: Estabilidad y compatibilidad
de nutrientes


Que las cantidades mximas de
electrolitos no superen:
Sodio: 154 mEq/L
Potasio: 80 mEq/L
Magnesio: 20 mEq/L
Fosfato inorgnico (mmol/L)+
Calcio(mEq/L) 30 (si concentracin de
aminocidos>1.5%)
NP: Estabilidad y compatibilidad
de nutrientes









NP: Estabilidad y compatibilidad de
nutrientes
Recomendaciones para mezclas ternarias
de concentraciones mximas de
electrolitos:
Sodio: 180 mEq/L
Potasio: 100 mEq/L
Magnesio: 15 mEq/L
Calcio (mEq/L)+Fosfato(mmol/L) <= 30 mEq/L
Cloro: 180 mEq/L
Acetato: 85 mEq/L (no incluye acetato de las
soluciones de aminocidos)



Procedimiento:
Mezclar:
Aminoc y fosfato.
Glucosa, multivit. y elementos traza.
Agregar electrolitos
Emulsin lipdica.
Extraer el aire de la bolsa y sellar.
Etiquetar y colocar filtro para rayo UV
Guardar en nevera 4 a 8 C. No congelar


NP: Estabilidad y compatibilidad
de nutrientes





Los electrolitos y oligoelementos contribuyen
en orden creciente de valencia para la
inestabilidad de la emulsin y de la mezcla.

Incompatibles fosfatos y oligoelementos:pp

Vitaminas considerar
pH
cc
luz
Adsorcin al material plastico



NP: Estabilidad y compatibilidad
de nutrientes

NP: CONTROLES
Esterilidad de cabina de flujo laminar horizontal:
Semanal
Menor a 2 ufc/m
3
Pp de fosfato triclcico en las preparaciones de
todo en uno
Ruptura de emulsin en la preparacin de bolsas
de nutricin
Control microbiolgico:
1 de 20 bolsas preparadas.
Menor de 1/1000
Eschericia coli, Salmonella, Stafilococos aereus, Mohos
y levaduras



NP: Seguimiento Clnico
Balance Nitrogenado:
Diferencia entre nitrgeno aportado y el
nitrgeno eliminado
N
2
aportado {(urea en orina} mmol/L x
diuresis de 24 horas en litros x 0.028) + 4
N
2
aportado - {(urea en orina} g/L x diuresis
de 24 horas en litros x 0.47) + 4
Un balance positivo indica situacin de de
anabolismo o de sintesis proteica.
Un balance negativo situacin de
catabolismo.



COMPLICACIONES
Mecnicas:
Insercin del Catter: Neumotrax, flebitis
Mantenimiento del Catter : Embolia area,
extravasacin, hidrotrax, presencia de trombos.

Spticas:
Bacteriemia: pico febril, hemocultivo perifrico y central
es el mismo germen al cultivo de la punta
Colonizacin: Sin clnica, hemocultivo negativo y punta
del catter es positiva

Metablica:
Desequilibrio hidroelectroltico: hipofosfatemia,
hiperglicemia, deshidratacin, hiperhidratacin.
Complicaciones hepticas