INFECCIONES ASOCIADAS A

CATETERES ENDOVASCULARES

Pueden presentarse en forma espordica o en
brotes
Los catteres venosos centrales son responsables
de la mayora de las bacteremias nosocomiales.
(Ann Int med 1997;127:257-66)

Es la tercera causa de infeccin nosocomial en UCI
( NNIS Am J Infect Control 1997;25:477-87 )
Corresponden al 50% del total de las bacteriemias
que ocurren en UCI (Am J Respir Crit Care Med
2001;163:1584)


FACTORES DE RIESGO DE INFECCIONES
RELACIONADAS A CATETERES


Relacionados con el hospedero.
Relacionados con el catter.
Relacionados con el microorganismo.
Relacionados con el hospital.
Catter venoso perifrico
Catter venoso central
PICC
Semi-implantable ( tipo Hickman)
Implantables (tipo Port a Cath)
Tipos de catteres ms utilizados
Catter venoso central ( CVC )
Catter central colocado por va
perifrica (PICC)
Catter semi-implantable
(Hickman)
Catter implantable (Port a Cath)
Aguja Huber para Catter implantable (Port a Cath)
MICROFLORA DEL
PACIENTE
MANOS DEL
PERSONAL DE
SALUD
CONTAMINACION POR
FLUIDOS
DISEMINACIN
HEMATOGENA
COLONIZACIN DE
LA CONEXION
CONTAMINACION EN
LA INSERCIN
PATOGENIA DE LA IRC
PATOGENIA DE LA IRC
Biofilm
Bacterias
Adsorcin
Inmovilizacin
Segundos / minutos
Produccin de expolisacridos Biofilm
3.- Consolidacin 4.- Colonizacin
TIEMPO
Das / meses
Depsito de
Polisacridos y
Carbohidratos,
plaquetas

Etapas en la
Formacin
del
Biofilm
Desarrollo de colonias de Staphylococcus
sobre materiales protsicos





Biofilm (Material extracelular producido por bacterias)

Staphylococcus coagulasa negativo,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans,
Enterococcus faecalis,
Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa,
Candida albicans
Candida parapsilosis

Aspectos que hacen a la formacin de Biofilm un proceso clnico
relevante

Resistente a antimicrobianos
Puede mantener la fuente de infeccin
Intercambio de material de resistencia





Biofilm
Alteraciones de la sensibilidad de los microorganismos

1) Retraso en la difusin del antibitico. La penetracin de los distintos
antibiticos no es la misma

2) Los microorganismos en el biofilm tienen una tasa de crecimiento
reducida disminuyendo la accin de los antibiticos.

3) El medio ambiente provee proteccin y existe una mayor tasa de
transferencia horizontal de plsmidos.
4) La edad del biofilm se relaciona directamente con mayor resistencia
de los microorganismos.
5) Los test de sensibilidad standard son aplicables para los
microorganismos fuera del biofilm.


Factores que hacen sospechar infeccin relacionada a catter

Flebitis, inflamacin o ambos en el sitio de colocacin.
Sepsis en un paciente sin otra condicin predisponente.
Embolias localizadas distalmente al catter
Endoftalmitis por Candida.
Persistencia del cuadro de sepsis a pesar de tratamiento adecuado
Resolucin de la fiebre luego del retiro del catter
Bacteriemia por microorganismo tpicos o probables de IRC
Shock sptico
Bacteriemia/funguemia persistente
Embolias pulmonares
Endocarditis
Arteritis
Osteomielitis
Brote de infecciones por microorganismos asociados a infusiones.
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
DEFINICIONES (modificado de CDC)
Infeccin relacionada a catter:
PC con 15 UFC (tcnica semicuantitativa).
( El CDC incluye la presencia de signos locales de infeccin) o
Cultivo cuantitativo de la sup. externa con > 1000
UFC o con > 100 UFC en cultivo de sangre obtenida a
travs del catter (retrocultivo).
Contaminacin :
Presencia de un agente introducido en la
recoleccin de la muestra
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
DEFINICIONES ( II ) ( modificado de CDC)
Bacteriemia/funguemia rel. a catteres:
PC con > 15 UFC o >100 UFC en cultivo cuantitativo de sup. int.
o >1000 UFC en cultivo cuantitativo de sup. externa ms HC.
perifricos con el mismo agente
Bacteriemia/funguemia asoc. a liq. de infusin:
Aislamiento en el liq. de infusin, HC perifricos, en la sup.
interna de la conexin (hub) y en la punta del catter , del
mismo agente.
Bacteriemia /funguemia por siembra hematgena a
distancia:
Aislamiento del mismo agente en HC perif., en el foco y en la
punta del catter.

Distintas estrategias utilizadas para el manejo de
infecciones relacionadas a catteres

Retiro del catter

Recambio por gua de alambre

Remocin del catter/tratamiento mdico

Tratamiento mdico SIN remocin

Antibiotic lock
Manejo del paciente con fiebre que tiene colocado un CVC
de corta duracin
Clnicamente inestable
con o sin eritema en el sitio de salida

Retirar catter ( o recambio por
gua de alambre si no hay signos
de infeccin)

HC (+)
Cat. (+)

Evaluar tratamiento
Tomar nuevos HC

HC (+)
Cat. (-)

HC (-)
Cat. (-)

HC (-)
Cat. (+)

Tratamiento
ATB

Evaluar
otro foco

Manejo de pacientes con retrocultivos (+) de
catteres de larga permanencia tomados en forma
rutinaria sin sospecha de infeccin
Retrocultivo (+)

Repetir

Retrocultivo (-)

Tomar 2 HC perifricos

Retrocultivo (+)

HC (+)

HC (-)

Nada

Trat. Sistmico + ATB lock

ATB lock

Tratamiento de I-RCVC por
Staphylococcus coagulasa negativo
CON retiro

CVC NO tunelizado
CVC tunelizado o implantable
SIN retiro

CON retiro

SIN retiro

ATB
5 a 7 das
ATB
10 a 14 das
+
ATB lock
ATB
5 a 7 das
ATB
7 das
+
ATB lock
En caso de aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativo en un catter
de un paciente con enfermedad valvular cardiaca o con prtesis valvular se
recomienda el retiro del catter.
Se debe retirar el catter en caso de bacteriemia persistente o recada
luego de terminar el tratamiento antibitico.
Tratamiento de I-RCVC por Staphylococcus aureus
Retirar catter
( Idealmente)

Retira catter en caso de:
Inf. de tnel ( Hickman)
Inf. de bolsillo de Port
Vegetaciones

Ecocardiograma transesofgico
CVC NO tunelizado
CVC tunelizado o implantable
ATB por 2 semanas
+
ATB lock si no se retir

NO Vegetaciones

ATB 4 a 6 semanas

Tratamiento de I-RCVC por Cndidas
Retirar catter
(1)
Considerar NO Retiro
AmB
(2)
Considerar retiro en caso de
C. parapsilosis:
Inestabilidad hemodinmica
Relacin retro/HC >5 o tiempo de positivizacin diferencial
RC/HC > 2 hs.
Falta de mejora clnica o Candidemia persistente (>72 hs.)
Neutropenia persistente; EI, TS sospechada o confirmada
Expectativa de vida prolongada
1) Algunos autores proponen no retirar el catter si hay muchas dificultades para la colocacin en otro sitio , en este
caso se tratar de realizar recambio por gua de alambre. Esta situacin debe ser analizada exhaustivamente e
individualizada en cada caso
2) Debe considerarse adm.antibiotic lock + terapia sistmica.
Se recomienda repartir la dosis y adm. en cada rama o administrarla en forrma alternante

CVC NO tunelizado
CVC tunelizado o implantable
Tratamiento de I-RCVC por Bacilos GRAM negativos
Retirar catter
Paciente estable
NO retirar
ATB 10 14 das
)
Considerar retiro en bacteriemia por:
Pseudomonas aeruginosa:
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas spp
Agrobacterium spp
Acinetobacter baumanii
CVC NO tunelizado
CVC tunelizado o implantable
Bacteriemia persistente post retiro de catter
( Sobre todo en paciente con enf. valvular cardaca )
ATB 4 a 6 semanas

TRATAMIENTO DE CANDIDEMIA


En candidemia relacionada a catteres est
indicada la remocin del catter SIEMPRE
(sobre todo en NO neutropnicos)(BIII) y en
infecciones por C . parapsilosis) (AII )




Catter Semi-implantable ( tipo Hickman )
Infeccin del sitio de salida

Inflamacin Hemocultivos
de sitio de salida (+)


No retirar

no retirar






Tratamiento Tratamiento

10 a 14 das 7 a 14 das

S. aureus, mycobacterias
Ps. Aeruginosa, Bacillus, Candida
2 cm.
Infeccin de catter implantable(
Port a Cath ) ( bolsillo)
infeccin del bolsillo
del catter Port A Cath
RETIRAR
catter

Catter Semi-implantable ( tipo Hickman )
Infeccin de tnel



Inflamacin
de tnel








Tratamiento

7 a 14 das


RETIRAR
catter
Bacteriemia relacionada a
catter implantable (tipo Port a Cath )

Infeccin de bolsillo

no si



retirar catter
no retirar catter


tratamiento 7-14 Tratamiento 10-14
(sist. + atb lock)

ANTIBIOTIC LOCK THERAPY

Administracin del antibitico baando solamente la
superficie interna del catter
Menor dosis de antibitico con estabilidad
prolongada
Mayores concentraciones del antibitico in situ
Permite administrar dosis a intervalos de 12 hs. o
mayores(?)
Mayor tiempo de contacto entre el antibitico y los
microorganismos


No requiere ajuste de dosis ante insuficiencia renal

Disminuye el riesgo de efectos adversos del
antibitico.

Es costo-efectivo comparado con el tratamiento
convencional

El tiempo de erradicacin de un microorganismo va a
depender del tipo de agente.

No sera til para el tratamiento de infecciones
sistmicas.
Podra generarse resistencia cuando se usa para
prevencin.

Se han utilizado antibiticos solos o combinados
( ciprofloxacina+ vancomincina con o sin heparina)

Es una tcnica alternativa para el tratamiento y en algunos
casos la prevencin de infeccin relacionadas a catteres
sin la administracin de antibiticos sistmicos y evitando
el retiro del mismo.

Se requieren estudios para determinar la ms apropiada
concentracin de antibiticos y la duracin del tratamiento

Dosis de antimicrobianos que se han
utilizado con xito:

Vancomicina: 1 a 5 mg/ml
Gentamicina: 1 a 2 mg/ml
Amikacina: 1 a 3 mg/ml
Ciprofloxacina:1 a 2 mg/ml
Anfotericina B: 2,5 a 5 mg/ml
Minociclina: 0,2 mg/ml
Teicoplanina 20 a 130 mg/ml
Taurolidine (citrato)1
+ 50-100 U
heparina
2-5 ml de
infusin
Complicaciones
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
COMPLICACIONES
No Infecciosas Infecciosas
Neumotrax/hemotrax Tromboflebitis supurada
Enfisema subcutneo Endocarditis
Hematoma subclavio con mbolos
dao arterial Osteomielitis
Derrame pleural
Hidromediastino
Dao al plexo braquial
Embolia gaseosa
Hemorragias,engrosamientos de
valv. card./perforacin cardaca

INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
COMPLICACIONES
Tromboflebitis supurada (TS)

Puede afectar a venas centrales y /o perifricas

Puede producirse por contaminacin de un trombo o
infeccin de la pared del vaso

Los factores de riesgo son: pacientes quemados;
alimentacin parenteral, bacteriemias, inmunodepresin,
corticoides, administracin de antibiticos , catteres
plsticos, tiempo de colocacin > 4 das, ADEV, cuidados
inadecuados del catter, hipercoagulabilidad
Tromboflebitis supurada(TS)
Clnica
# Fiebre en mas del 70% de los casos.
# La signo-sintomatologa local se puede ver en
alrededor del 35% de los casos en venas
perifricas. En venas profundas: tumefaccin
de brazo, hombro o en esclavina.
# Se documenta bacteriemia en > del 80% de los casos.
# Puede presentarse das despus de retirar un catter
# la presencia de embolias spticas suele ser la forma
de presentacin (pulmn).
Tromboflebitis supurada
Diagnstico

Sospecha clnica

Puncin del vaso afectado

Eco-Doppler

Venografa / TC

Tromboflebitis supurada(TS)
Tratamiento


# Reseccin de la vena perifrica .

# Tratamiento antibitico durante 4 a 6 semanas en TS de vena
central.

# Anticoagulacin (venas profundas ).

# Fibrinolticos.
Prevencin
Medidas de prevencin de IRC

Norma actualizada.

Entrenamiento del personal, tecnologa, medidas de prevencin y control

Equipos dedicados a colocacin y cuidados de los catteres vasculares .

Relacin enfermera-paciente adecuada.

Estricta higiene de las manos y uso de tcnica asptica para su colocacin y
mantenimiento

Otras medidas adicionales tiles como: la seleccin apropiada del sitio de
insercin, el material del catter a utilizar, los cuidados del catter, cambios
del set de administracin y del catter a intervalos apropiados y curaciones
del sitio de insercin.
Medidas de prevencin de IRC
Educacin contnua al trabajador de salud encargado de la insercin y cuidados de los
accesos vasculares.

Monitorizar diariamente el catter en busca de signos de infeccin.

Colocar fecha de insercin del catter en el apsito adhesivo utilizado para la fijacin del
catter.

Realizar la higiene de las manos antes y despus de palpar, insertar, reemplazar o efectuar
la curacin de cualquier catter intravascular.

Para higienizar las manos se utilizarn soluciones de alcohol glicerinado salvo que estas
estn visiblemente sucias. (En tal caso se realizar un lavado con solucin jabonosa no
antisptica y luego se utilizar una solucin alcohlica).

Utilizar las medidas de Precauciones estndares para la colocacin y curacin de los
catteres.

Para la insercin de accesos centrales y arteriales se utilizarn guantes estriles.

El uso de guantes no invalida la higiene de las manos.

Medidas de prevencin de IRC
Seleccione el tipo de catter y sitio de insercin a utilizar segn terapia a
administrar y duracin de la misma.

Diariamente evale si es necesario continuar con la va intravascular, para
evitar riesgos innecesarios.

No re-utilizar ningn catter, cnula o aguja intravascular.

Si se sospecha o confirma que durante la insercin no se utiliz tcnica
asptica, el catter se reemplazar lo ms pronto posible.

Realizar la antisepsia de la piel en forma circular desde el centro hacia la
periferia con un antisptico apropiado como alcohol al 70%, clorhexidina al
4% antes de colocar el catter. Aguardar a que la piel se seque (y si se utiliza
iodopovidona al 10% esperar 2 minutos) antes de insertar el catter.

Medidas de prevencin de IRC
No palpar el sitio de insercin despus de que la piel haya sido desinfectada con
antispticos.

Utilizar gasa estril o apsito transparente semipermeable estril de poliuretano para
cubrir el sitio de insercin piel catter.

Previo al cambio de curacin realizar asepsia del sitio de insercin. Se podr utilizar
clorhexidina jabn y luego clorhexidinea solucin.

Cambiar las gasas o el apsito transparente si se encuentra sucio, hmedo, daado
despegado.

En pacientes diaforticos o que sangran por el sitio de insercin utilizar
preferentemente curaciones con gasa estril ya que requerir cambios ms
frecuentes.

Cambiar los apsitos semanalmente dependiendo de las circunstancias de cada
paciente.

No sumergir el catter bajo agua.
Medidas de prevencin de IRC
El reemplazo de los sets de administracin se realizar cada 96 hs.

Las tubuladuras y conexiones de administracin de sangre, hemoderivados
o emulsiones lipdicas deben reemplazarse cada 24 hs.

Si se administran infusiones de propofol reemplazar las tubuladuras cada 6
12 hs.

Las conexiones de los catteres (tapones, llaves, conectores) deben
cambiarse de acuerdo a recomendaciones de los fabricantes o no ms
frecuentemente que cada 72 hs.

Realizar desinfeccin de los puertos con soluciones adecuadas (alcohol
70%) y abordarlos con tcnica asptica.

Las soluciones conteniendo lpidos deben infundirse en las 24 hs de
iniciada las mismas.
Medidas de prevencin de IRC
Las emulsiones lipdicas deben infundirse en las 12 hs de iniciada las mismas.

Las infusiones de sangre o hemoderivados deben infundirse en las 4 hs de
iniciada las mismas.

Utilizar catteres de un solo lmen para administrar medicacin cuando sea
posible.

Limpiar la tapa del frasco ampolla multidosis con alcohol al 70% previo a la
extraccin o inyeccin de soluciones.

Los cuellos de las ampollas deben ser desinfectados previo a su ruptura para la
extraccin de la solucin.

Preferir personal entrenado para la insercin y mantenimiento de los catteres
intravasculares.

Pvencin de infecciones relacionadas a
catteres.

Estrategias Futuras
Disminuir adherencia bacteriana
Cat. heparinizados
Impregnados / cubiertos con antispticos o
antibiticos
Cargados elctricamente
Descolonizacin con luz UV a travs de fibras
pticas
Terapia gnica para disminuir adherencia de
S. Epidermidis.
Anticuerpos que bloquean la adhesin de
S. Aureus.