Historia Clnica

Tradicional, folios manuscritos.

Nueva tecnologa:HC informatizada

Dr.Jorge Yarinsueca G.
Jefe de Curso de Introduccin a la Clnica
Sede Hospital Dos de Mayo
HISTORIA CLINICA,contenido:

Documento ordenado y foliado
Registro estado de salud del paciente y
de su familia
Registra actos mdicos y
procedimientos
Registra exmenes
auxiliares,imgenes
Registra interconsultas
Registra consentimiento informado
Errores al confeccionar HC.
Recoleccin de datos: omisin de preguntas
importantes y datos negativo
Estructura: prisa, dejar divagar al paciente,
repetir preguntas sin necesidad
Validacin datos: emplear trminos tcnicos
que el paciente no entiende
Actitud del mdico:actuar excesiva cordialidad
o demasiada sequedad, pensar en otra cosa y
olvida la parte afectiva del paciente.
Importancia HC correcta:
Establece relacin mdico-paciente
Sirve como documento medico legal
Fuente de referencia para
investigaciones
Mejora indicadores de eficiencia y
calidad en hospitalizacin
Mejora hospitalizacin adecuada
Beneficio: paciente recibe una atencin
de calidad.
Historia clnica inadecuada:
CONDUCE A DIAGNOSTICO
INADECUADO, que produce:
Terapia inadecuada
Plan de trabajo inadecuado
Hospitalizacin inadecuada
Costo elevado al paciente y/o
institucin
OBJETIVO
CONFECCIONAR UNA CORRECTA
HISTORIA CLINICA
INSTRUMENTO DE EVALUACION
Norma Tcnica de Auditoria de la
Calidad de Atencin en Salud ,2005
MINSA

Historia Clnica
1.Ectoscopia
2.Filiacin
3.Enfermedad actual
4.Antecedentes
5.Examen clnico
6.Diagnstico presuntivo
7.Plan de Trabajo
8.Tratamiento

CUENCA-
COLOMBIA
Introduccin a la Clnica - H.C.
Filiacin
ECTOSCOPIA
Examen
Clnico
ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL
CASA
DX
Plan de
Trabajo
Tratam.
1
2
3
4
5
6
7
8
Lineal
1
2
3
4 5
6
7
8
Circular
Experiencia
ECTOSCOPIA (0BSERVACION)
Estado de gravedad

Edad aparente

Signo destacado
FILIACION (INTERROGATORIO)
1. Nombres y apellidos completos
2. Sexo
3. Fecha de nacimiento
4. Lugar de nacimiento
5. Grado de instruccin
6. Ocupacin TOTAL 14 ITEMS
7. Religin
8. Raza
9. Estado Civil
10.Nmero DNI
11.Domicilio actual
12. Domicilio procedencia
13.Nombre de padre y madre
14.Nombre de persona responsable
ENFERMEDAD ACTUAL (anamnesis)

1. Tipo de anamnesis:directa o indirecta
2. Tiempo de enfermedad
3. Forma de inicio
4. Sintomas principales
5. Relato cronlogico
6. Medicacin recibida durante su
enfermedad
7. Precisar peso habitual, marcha
8. Funciones biologicas
TABLA 1: Calificacin de historias clnicas de internos de
medicina antes de programa de capacitacin x N items
CODIGO H.C. ITEMS
HC1 91
HC2 79
HC3 88
HC4 81
HC5 85
HC6 85
HC7 82
HC8 80
HC9 64
HC10 83
TABLA 2: Calificacin de historias clnicas de internos
de medicina antes de programa de capacitacin.
SECCIN DE LA H.C
EVALUADA
COMPLETO % INCOMPLETO %
Filiacin
0 0
%
10 100 %
Antecedentes
0 0
%
10 100 %
Enfermedad actual
9 90
%
1 10 %
Examen clnico
0 0
%
10 100 %
Tratamiento sintomtico
7 70
%
3 30 %
Atributos H.C.
0 0
%
10 100 %
TABLA 3: Puntaje de calidad de
historia clnica:
Filiacin 2
Antecedentes 7
Enfermedad actual 5
Examen clnico 6
Diag. Presuntivo 5
Plan de trabajo 2
Trat. Sintomtico 5
CIE 2
Atributos HC 8.5
Total 42.5
Tabla 4:puntaje de HC de los internos
comparado con el MINSA
HC interno MINSA
1 33
2 28
3 30
4 29
5 31
6 30
7 27
8 27
9 27
10 28
Total 290 29 (68 %) 42.5 (100 %)
EL HOMBRE ES
INTELIGENTE CUANDO
RECONOCE SU ERROR, Y NO
LOS REPITE

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
Alimentacin
Vivienda
Hbitos sexuales
Parto
Desarrollo psicomotor
Inmunizaciones
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS

Mencionar el antecedente

Describir sus caractersticas

Indicar tratamiento recibido
ANTECEDENTES
EPIDEMIOLOGICOS

Procedencia

Viajes realizados

Contacto con enfermedades
infectocontagioso


ANTECEDENTE OCUPACIONAL
EXAMEN CLINICO
Controles vitales: PA, T, FC,FR, peso, talla, IMC
Estado general
Piel y faneras
TCSC
Locomotor
Articulaciones
Sistema linfatico
EXAMEN CLINICO REGIONAL
CABEZA
Crneo Cuero cabelludo
Ojos
Odos
Nariz
Boca Dientes
Amgdalas-Faringe
Cuello: Insp, palpacin,auscultacin
Trax: Insp, palp, per, auscultacin
Corazn: Insp, palpacin, auscultacin
Abdomen: Insp, auscult, palpacin, perc
Genito urinario: Insp, puo percusin, punto
costolumbar, punto lumbosacro y renoureterales
Genital: Insp, palpacin, transiluminacin y tacto
rectal (prostata y ampolla rectal)
NEUROLOGICO
Conciencia
Estado mental
Fondo de ojo
Funcin motora
Funcin sensitiva
Reflejos
Coordinacin
Focalizacin
Signos meningeos
SISTEMA ARTERIAL:
Palpacin: Carotida, femoral, pedias


SISTEMA VENOSO:
Inspeccin: Yugular, safenas
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Enfermedad actual

Examen fsico

Antecedentes
PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares

Interconsultas

Procedimiento
TRATAMIENTO SINTOMATICO

Dieta

Fluidoterapia

Sintomticos
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLINICA
Consentimiento Informado
Pulcridad: limpia, ordenada, formato
adecuado y foliado
Hora de atencin
Letra legible
Registra sello y firma de mdico tratante
INDICADORES DE
HOSPITALIZACION
INDICADOR DE EFICIENCIA

A) Promedio permanencia: 9 das
B) Intervalo de sustitucin: 1 da
C) Porcentaje ocupacin : 90 %
D) Rendimiento Cama : 3 mensual


INDICADOR DE CALIDAD:

A) Porcentaje mortalidad neta: Hasta 3%
B) Infecciones intrahospitalarias:menor 7%
C) Porcentaje necropsias: 60-70 %
DEFI NI CI ONES
Evaluacin diagnstica mnima para calificar como FOD
HC y EF exhaustivo
Hemograma completo, VSG, electrolitos.
Funcin Heptica y Renal, LDH
Anlisis de Orina
Cultivos: hemo y de orina
ANA, FR
Radiografa de Trax
Ecografa Abdominal
Serologa de acuerdo a epidemiologa