Sptimo Informe del Joint

Nacional Comit sobre

Prevencin, Deteccin,
Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial (JNC 7)

George L. Bakris, M.D.
Department of Preventive Medicine
Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center

Henry R. Black, M.D.
Department of Preventive Medicine
Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center

William C. Cushman, M.D.
Preventive Medicine Section
Veterans Affairs Medical Center

Lee A. Green, M.D.
Department of Family Medicine
University of Michigan

Joseph L. Izzo, Jr., M.D.
Department of Medicine and Pharmacology
SUNY at Buffalo School of Medicine



Daniel W. Jones, M.D.
Department of Medicine and Center for Excellence
in Cardiovascular-Renal Research
University of Mississippi Medical Center

Barry J. Materson, M.D.
Department of Medicine
University of Miami School of Medicine

Suzanne Oparil, M.D.
Department of Medicine, Physiology & Biophysics
Division of Cardiovascular Disease
University of Alabama

Jackson T. Wright, Jr., M.D.
University Hospitals of Cleveland
Case Western Reserve University

Executive Secretary
Edward J. Roccella, Ph.D, M.P.H.
National Heart, Lung, and Blood Institute

Executive Committee
Aram Chobanian, M.D., Chair
Deans Office and Department of Medicine
Boston University School of Medicine
Seventh Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure
JNC 7
Express Recomendaciones
resumidas basada en la evidencia.
Publicadas en JAMA 21 Mayo de 2003,
y como una publicacin de la imprenta
del Gobierno de los EE.UU.

Informe completo justificacin y
fundamentos exahustivos .

Propsito

Por que el JNC 7?
Publicacin de muchos y nuevos estudios.
Necesidad de una gua clara y concisa til para clnicos.
Necesidad de simplificar la clasificacin de la tensin arterial.


Para las personas mayores de 50 aos la Tensin arterial sistlica
(TAS) es ms importante que la diastlica como factor de riesgo
cardiovascular

A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada
incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensin arterial.

Las persona que son normotensos a la edad de 55 aos tiene un riesgo
del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida.

Aquellos con una TAS de 120139 mmHg o TAD de 8089 mmHg
deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones
hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades
cardiovasculares.

Nuevas caractersticas y
mensajes clave
Los diurticos tipo tiazidas deberan ser la opcin teraputica inicial
para la mayora de los hipertensos, bien solos o combinados con
medicamentos de otras categoras.

Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para
medicamentos de otras categoras.

La mayora de los pacientes requerirn dos o ms medicamentos
antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensin
arterial.

Si la presin arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se
debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales
debera ser un diurtico tipo tiazida
Nuevas caractersticas y mensajes clave
(cont)
Clasificacin de la
Tensin Arterial



Normal <120 y <80
Prehipertensin 120139 o 8089
Hipertensin
Estadio 1
140159 o 9099
Hipertensin
Estadio 2
>160 o >100
Clasificacin TA TAS mmHg TAD mmHg
Riesgo de enfermedad
cardiovascular
Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU.

La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es continua,
consistente e independiente de otros factores de riesgo.

Cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el
riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75.

La prehipertensin, seala la necesidad de incrementar la
educacin para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de
HTA
Beneficios de la reduccin de la TA
Reduccin porcentual en promedio
Incidencia Ictus 3540%

Infarto de miocardio 2025%

Insuficiencia Cardiaca 50%

En pacientes con HTA en estado 1 y factores de riesgo adicionales,
conseguir una reduccin sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 aos.
evitar una muerte por cada 11 pacientes tratados
Beneficios de la reduccin de la TA
Tcnicas de medida de la PA
Metodo Descripcin breve

En consulta
Dos tomas, con 5 minutos de diferencia,
sentado. Si cifras altas, confirmar en el
brazo contralateral.
Monitorizacin Ambulatoria
de la Presin Arterial
(MAPA)
Indicado para evaluar la hipertensin de
bata blanca. Si la PA no disminuye un 10-
20% durante el sueo, puede indicar
incremento en el riesgo cariovascular.

Automedida de la PA

Proporciona informacin sobre la respuesta
al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la
adherencia al tratamiento y a evaluar la
hipertensin de bata blanca.
Medida de la PA en la
consulta
Utilizar un mtodo auscultatorio con un aparato adecuadamente
calibrado y validado.
El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en
una silla (no en una camilla de exploracin), con los pies en el suelo y
el brazo apoyado y a la altura del corazn.
Se debe utilizar un manguito de tamao adecuado para asegurar la
exactitud de la medida.
Deben hacerse al menos dos medidas.
El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas
de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.
Monitorizacin Ambulatoria de la PA
(MAPA)
La MAPA est recomendada para la evaluacin de la hipertensin de
bata blanca en ausencia de lesin en rgano diana.
Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms bajos que los
medidos en consulta.
Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen una media de
TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75 mmHg.
La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es as
indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Evaluacin del paciente
La evaluacin de los pacientes con hipertensin arterial
documentada tiene tres objetivos:
1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo
cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al
pronstico y condicionan el tratamiento.
2. Investigar las causas identificables de TA elevada.
3. Confirmar la presencia o ausencia de lesin en rgano diana y/o
enfermedad cardiovascular.
FACTORES DE RIESGO CV
Hipertensin*
Tabaco
Obesidad* (IMC >30 kg/m
2
)
Vida sedentaria
Dislipemia*
Diabetes mellitus*
Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min
Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos)
Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura
(en varones de < 55 aos o mujeres < 65)

*Componentes del sndrome metablico.
Causas identificables de
Hipertensin
Apnea del sueo
Inducida por frmacos u otras causas relacionadas
Enfermedad renal crnica
Aldosteronismo primario
Enfermedad renovascular
Tratamiento crnico con esteroides y sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
Enfermedad de tiroides o paratiroides

Lesin de rganos diana
Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto de miocardio previo
Revascularizacin coronaria previa
Insuficiencia cardiaca
Cerebro
Ictus o A.I.T.
Enfermedad renal crnica
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata
Pruebas de Laboratorio
De rutina:
Electrocardiograma
Anlisis de orina
Glucemia y hematocrito
Potasio srico, creatinina o la estimacin de TFGR y calcemia
Perfil lipdico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL,
colesterol, y triglicridos
Opcionales
Medida de la excrecin urinaria de albmina o ndice
albmina/creatinina
En general no estn indicadas ms pruebas diagnsticas para identificar
causas, a menos que no se consiga un control de la presin arterial
Esquema de Tratamiento
Objetivos de la terapia
Cambios en los estilo de vida
Tratamiento farmacolgico

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos
Seguimiento y control


Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o
renal.
Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg ; en el caso de
pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica el objetivo es
presin arterial <130/80 mmHg.
Conseguir los objetivos de presin arterial sistlica especialmente en
personas de >50 aos.
Modificacin del estilo de vida
Intervencin Efecto aproximado en la reduccin de
la presin arterial sistlica (rango)
Reduccin de peso 520 mmHg/por cada 10 kg perdidos
Plan de comidas DASH 814 mmHg
Reduccin del sodio de la
dieta
28 mmHg
Actividad fsica 49 mmHg
Moderar el consumo de
alcohol
24 mmHg
Algoritmo de tratamiento de la hipertensin
Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)
Elegir inicialmente un frmaco
Frmaco (s) para las situaciones
especficas
Otros frmacos antihipertensivos
(diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o
contraindicaciones
especficas
Modificacin del estilo de vida
Hipertensin grado 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinacin de 2 frmacos en la
mayora de las situaciones
(generalmente diurticos tiacdicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensin grado 1
(PAS 140159 or PAD 9099
mmHg)
Diurticos tiazdicos en la mayora
de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones o
contraindicaciones
especficas
No se consiguen los objetivos
de presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta
conseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.
Clasificacin y manejo de la tension
arterial en adultos
Clasificacin
de TA
TAS*
mmHg
TAD*
mmHg
Modificacin
del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacolgico
Sin contraindicaciones
absolutas
Con indicaciones
especficas
Normal <120 y < 80 Estimular
Prehipertensin 120139 o 8089 S No est indicado utilizar
frmacos antihipertensivos.
Frmaco (s) de las
indicaciones
especificas.

Hipertensin
grado 1
140159 o 9099 S Diurticos tiazdicos en la
mayora de casos. Se puede
considerar ACEI, ARB, BB,
CCB, o la combinacin.
Frmacos para
indicaciones
especficas.


Se necesitan otros
frmacos
antihipertensivos
(diurticos, ACEI,
ARB, BB, CCB)
Hipertensin
grado 2
>160 o >100 S Combinacin de dos
frmacos en la mayora de
casos

(generalmente
diurticos tiazdicios y ACEI
or ARB or BB or CCB).
*La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial.

El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica .

Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
Seguimiento y control
Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la
medicacin hasta que se alcance el objetivo de TA.

Se necesitan visitas ms frecuentes en el estadio 2 de HTN o
cuando existan condiciones de comorbilidad.

El potasio srico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al
ao.
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de
seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses.

Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca,
enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de
pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.
Consideraciones Especiales
Indicaciones aceptadas

Otras situaciones especiales
Poblaciones minoritarias
Obesidad y sndrome metablico
Hipertrofia ventricular izquierda
Enfermedad arterial perifrica
Hipertensin en ancianos
Hipotensin postural
Demencia
Hipertensin en mujeres
Hipertensin en nios y adolescentes
Urgencias y emergencias hipertensivas
Indicaciones aceptadas* para
grupos individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos
ACC/AHA Heart Failure
Guideline,

MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES
ACC/AHA Post-MI
Guideline, BHAT,
SAVE, Capricorn,
EPHESUS
ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
CONVINCE
TIAZ, BB, IECA, ARA-II,
ANTAG ALDOST



BB, IECA,
ANTAG ALDOST


TIAZ, BB, IECA, ANTAG
CALCIO
Insuficiencia cardiaca
congestiva




Post-infarto de miocardio


Alto riesgo de
enfermedad coronaria
Diabetes
Enfermedad renal
crnica
Prevencin de ictus
recurrente
Indicaciones aceptadas* para
clases individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos
NKF-ADA Guideline,


UKPDS, ALLHAT
NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK
PROGRESS
TIAZ, BB, IECA, ARA-II,
ANTAG. CALCIO
IECA, ARA-II
TIAZ, IECA
Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como
especficas o aceptadas segn el contexto
Hipertrofia Ventricular izquierda
La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo
cardiovascular.

La regresin de la HVI se consigue con un tratamiento enrgico de la
tensin arterial: prdida de peso, restriccin de sodio y utilizacin de
frmacos antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores
hidralazina y minoxidilo.
Enfermedad Arterial Perifrica
(EAP)
La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad isqumica
cardiaca.

En la mayora de los pacientes con EAP se puede utilizar cualquier
familia de antihipertensivos.

Otros factores de riesgo deberan controlarse de manera estricta.

La aspirina debera utilizarse en esta enfermedad.
Hipertensin en ancianos
Ms de 2/3 de los mayores de 65 aos padecen hipertensin.

Esta poblacin presenta el menor ndice de control de la tensin
arterial.

El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensin sistlica
aislada, debe seguir los mismos principios descritos para el manejo
de la hipertensin.

Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los efectos
adversos de los frmacos, pudiendo ser necesarias dosis estndar y
combinacin de frmacos para alcanzar los objetivos de tensin
arterial.
Hipotensin Postural

Un descenso de la TAS >10 mmHg al levantarse, cuando se asocia
con mareo y debilidad, es ms frecuente en ancianos con
hipertensin arterial sistlica, diabetes y en tratamiento con
diurticos, vasodilatadores y algunos frmacos psicotrpicos.

En estos pacientes, debe monitorizarse la tensin arterial en
bipedestacin.

Hay que evitar la deplecin de volumen y el incremento
excesivamente rpido en la dosis de los frmacos.
Demencia
La demencia y el deterioro cognitivo son ms frecuentes en los
pacientes hipertensos.

Una terapia efectiva de la hipertensin puede reducir la progresin
del deterioro cognitivo.
Hipertensin en mujeres
Los anticonceptivos orales pueden aumentar la TA, y esta debera
chequearse regularmente. En contraste, la THS no aumenta la TA.

Desarrollo de hipertensinvalorar otros mtodos anticonceptivos.

Mujeres embarazadas con hipertensin deberan recibir un estrecho
seguimiento. Metildopa, betabloqueantes y vasodilatadores son de
eleccin por su seguridad en el embarazo. IECA y ARA-II estn
contraindicados en el embarazo.

Nios y Adolescentes
La hipertensin se define como PA percentil 95, ajustado for edad,
talla y sexo.

Primero, modificar estilo de vida. Tratamiento farmacolgico si
niveles ms altos de PA o si respuesta insuficiente a las
modificaciones del estilo de vida.

Frmacos de eleccin son similares en nios y en adultos, pero las
dosis efectivas suelen ser menores.

La Hipertensin no complicada no es una razn para restringir la
actividad fsica.
Urgencias y Emergencias
Hipertensivas
Pacientes con marcados aumentos de TA y dao agudo de rganos
diana (p.ej., encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable,
edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia
arterial amenazante para la vida, o diseccin artica) requieren
hospitalizacin y tratamiento farmacolgico por va parenteral.

Pacientes con PA marcadamente alta pero sin dao agudo de
rganos diana no suelen requerir hospitalizacin, pero deberan
recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.
Consideraciones adicionales en la
eleccin de medicamentos
antihipertensivos
Potenciales efectos favorables
Diurticos tiazdicos son tiles para enlentecer la prdida de masa sea en
osteoporosis.
Betabloqueantes son tiles en el tratamiento de taquiarritmias
auriculares/fibrilacin, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o
hipertensin perioperatoria.
Calcioantagonsitas son tiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas
arritmias.
Alfa-bloqueantes son tiles en el prostatismo.
Consideraciones adicionales en la
eleccin de medicamentos
antihipertensivos
efectos desfavorables potenciales
Los diurticos tiazdicos se deberan utilizar con precaucin en la
gota y en pacientes con historia de hiponatremia importante.
Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma,
hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer
grado.
IECA y ARA-II estn contraindicados en el embarazo y en mujeres
que deseen quedarse embarazadas.
IECA no se deberan usar in personas con historia de angioedema.
Antagonistas de aldosterona y diurticos ahorradores de potasio
pueden producir hiperpotasemia.
Mejorar el control de la
hipertensin
Cumplimiento teraputico
Hipertensin resistente
Estrategias para mejorar el
cumplimiento teraputico
La empata con el mdico incrementa la confianza del paciente, su
motivacin y el cumplimiento teraputico.
Los mdicos deberan tener en cuenta las caractersticas culturales
de los pacientes as como sus actitudes individuales al seleccionar
el rgimen teraputico.
Causas de hipertensin refractaria
Toma inadecuada de la tensin arterial
Exceso de sodio en la dieta
Terapia inadecuada con diurticos
Medicacin
Dosis inadecuadas
Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias
sobre la tensin arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), drogas de abuso, simpaticomimticos, anticonceptivos
orales)
Automedicacin y productos de herbolario
Exceso de la ingesta de alcohol
Hipertensin arterial secundaria a otras patologas
GRACIAS