ACCESOS VASCULARES EN

PEDIATRIA

ACCESOS VENOSOS
VIA INTRAOSEA
DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES
HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS
Nio crticamente
enfermo
Valoracin Cardiorrespiratoria
rpida
Procedimientos clnicos
Invasivos o No invasivos
Diagnsticos y/o Teraputicos


Procedimientos en Shock - Trauma
NO INVASIVOS
Medicin de
presin arterial
Control de
temperatura
Oximetria de
pulso
Permeabilizar de
va area
Maniobras vagales
INVASIVOS
Inyectables
Acceso vascular
Intubacin endotraqueal
Cateterismo
Descompresin torxica
Defibrilacion
SNG
Sonda orotraqueal

INYECTABLE
Dcese de la sustancia o medicamento
preparados para usarlos en inyecciones.


INYECCION
Introduccin en los tejidos orgnicos de un
lquido a presin, mediante una jeringa.



VAS DE ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS
Digestiva
Respiratoria
Cutnea
Mucosa
Parenteral :
Intradrmica
Subcutnea
Intramuscular
Endovenosa
Intrasea

REGLAS PARA LA ADMINISTRACIN
DE MEDICAMENTOS.
Naturaleza del medicamento.
Efectos del medicamento.
Dosis mximas y mnimas.
Enfermedad que tiene el paciente.
Razones por la que se da el medicamento.
Cinco correctos

CINCO CORRECTOS
Paciente correcto
Medicamento correcto
Hora correcta
Dosis correcta
Va correcta
DE QUE DEPENDE LA ELECCIN DE LA VA?
Del efecto que deseamos obtener (general
o local).
De la rapidez.
De acuerdo al tipo de medicamento.
De la naturaleza del medicamento.
De la accesibilidad de de los tejidos.

PELIGROS
Infecciones
Trauma Tisular
Trauma Psquico

PREPARACIN FSICA
Rionera.
Torundas de algodn.
Alcohol.
Jeringas.
Agujas.
Catteres
Medicamento.
CONDICIONES PARA UN ADECUADO
PROCEDIMIENTO
Preparacin oportuna y posicin del paciente
Inmovilizacin del paciente - Confort
Analgesia Anestesia - Sedacin
Tcnica asptica
Monitorizacin continua del paciente
(mantener en lo posible F.V. estables)
Consentimiento informado
Ambiente fsico apropiado


INMOVILIZACION DEL PACIENTE PARA
PROCEDIMIENTO
Indispensable en dos condiciones:
Paciente no colabora (edad, agitacin psicomotriz)
Riesgo de agresin al personal de salud
Puede ser ms peligroso en paciente que ingiri
psicoestimulantes
En algunos casos basta posicin adecuada
Nunca dejar solo al paciente inmovilizado.
INMOVILIZACION DE PACIENTES
Nmero adecuado de personas:
(4 para las extremidades y una para la cabeza)
Inmovilizar articulaciones mayores
Collar blando
Asegurar inmovilizacin de extremidades
Ajuste suficiente de extremidades para evitar
dao neurovascular
Evaluar la funcin cardiorespiratoria si se
inmoviliza todo el cuerpo
Considerar posibles complicaciones.
SEDACION Y/O ANALGESIA


Los procedimientos dolorosos son la mayor
fuente de stress en nios




Considerar que el paciente peditrico de toda
edad siente dolor



SEDACION Y/O ANALGESIA


El tipo de medicacin elegida depender de:

Tipo de procedimiento
Duracin del efecto deseado
Experiencia

Se recomienda infiltracin local con lidocana
antes de :
Puncin lumbar
Aspiracin de mdula sea
Toracocentesis
Pericardiocentesis
SEDACION Y/O ANALGESIA
DROGA DOSIS VA
DURACION
DE EFECTO
COMENTARIO
Fentanyl 1-4mg/Kg I.V. 15 30 min.
Monitoreo estricto
Midazolam
0.1 0.3
mg/Kg
0.2 0.6
mg/Kg
I.V.
IN, PO
30 min Para sedacin leve
Hidrato de
Cloral
25 75 mg/Kg PO/PR 3 5 hr.
Repetir en 30 si
es necesario
Ketamina 3 mg/Kg I.M. 30 min.
Dar con Atropina
Considerar
Benzodiazepinas
xido
ntrico
50% (mezcla) Inh. Minutos
ACCESO VASCULAR EN
NIOS
En RCP y en el manejo del shock
descompensado el sitio de acceso preferido es
EL QUE RESULTE MS FACILMENTE ACCESIBLE

Para el tratamiento del shock compensado lo
ideal es utilizar un catter perifrico de gran
calibre que permita la administracin rpida de
un gran volumen de lquido
ACCESO VENOSO PERIFERICO
Mtodo de acceso vascular de eleccin
en la mayora de circunstancias que no
representan emergencias.
En casos de emergencia intentar
colocar el catter ms grueso que se
pueda.
VA ENDOVENOSA
Es la aplicacin de una sustancia
medicamentosa directamente al torrente
sanguneo para lograr un efecto rpido del
medicamento en el organismo.



VA ENDOVENOSA



OBJETIVOS:
Administrar lquidos, electrolitos, sangre y
nutrientes directamente en la vena del
paciente.
Administrar grandes cantidades de sustancias
medicamentosas.
Mantener una va para administrar
medicamentos.
DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO
PERIFERICO
En lactantes y nios se utilizan cuatro
tipos de catteres venosos:
Catteres montados sobre aguja
Dispositivos de catter montado sobre
alambre
Dispositivos de catter a travs de vaina
introductora
Agujas de tipo mariposa
VA ENDOVENOSA



EQUIPO:
Jeringa: 10 a 20 cc. estril.
Aguja (depende del calibre de las
venas del paciente) estril.
Ligadura.

VA ENDOVENOSA



ZONAS:
Venas de gran calibre:
ceflica
baslica
cubital
media
safena, etc.

VA ENDOVENOSA: PROCEDIMIENTO



o Lavado de manos (antes y despus del
procedimiento).
o Colocar los materiales en una rionera.
o 5 correctos.
o Preparar el medicamento.
o Llevar la rionera al ambiente del paciente.
o Escoger el lugar adecuado para su
aplicacin.
o Colocar al paciente en posicin adecuada y
explicar el procedimiento.
VA ENDOVENOSA : PROCEDIMIENTO



o Colocar la ligadura a 10 cm. del lugar de
puncin.
o Antisepsia local con algodn y alcohol (de
arriba hacia abajo).
o Con el pulgar de la mano no dominante se fija
la vena, estirando la piel adyacente en
sentido opuesto.
o Introducir la aguja con el bisel hacia arriba,
en ngulo de 15 para venas superficiales y
de 30 para venas profundas, siempre en
direccin de la vena.

VA ENDOVENOSA : PROCEDIMIENTO



o Soltar la piel y tirar suavemente del
mbolo para comprobar que la aguja est
dentro de una vena, de ser as, deber
entrar sangre en la jeringa.
o Desatar la ligadura.
o Inyectar lentamente el medicamento,
observando y preguntando al paciente
cmo se siente.

VA ENDOVENOSA : PROCEDIMIENTO



o Terminada la aplicacin, coloque una torunda de
algodn sobre el sitio de puncin y retire la aguja
lentamente, siguiendo siempre la direccin de la
vena.
o Presione con el algodn sobre el sitio de puncin, sin
masajear, durante 1 a 3 minutos (el tiempo necesario
para que se detenga el sangrado).
o Dejar el equipo limpio y en orden, o descartar
segn corresponda.
o Lavado de manos.


PARA TODAS LAS EDADES
Usar torniquete elstico y blando proximal a la
vena.
Calor local en caso necesario.
Usar aguja biselada N 20 - 22
Ingresar por piel en un ngulo de 10 a 30 con
bisel hacia arriba.
Compresin por 3 tras obtencin de la muestra.
COLECCIN DE MUESTRAS SANGUNEAS
VENIPUNTURA
Uno de los procedimientos desafiantes en Pediatra
Mtodo preferido para toma de muestras

VENA FEMORAL:
Peligrosa, especialmente en el R.N.
Slo en caso de suma emergencia.
Posicin de rana : Abeduccin de M.I.
Localizar arteria femoral (pulso) : medial a ella est
la vena.
Introduccin perpendicular de aguja (1 a 3 cm. bajo
ligamento inguinal).
Al retirar aguja: presin firme y sostenida (5 min.)
Riesgos: osteomielitis de fmur, absceso de cadera,
arterioespasmo.
VENIPUNTURA
VENA YUGULAR EXTERNA:

Slo cuando el acceso a otras venas perifricas no es
exitoso.
Solo por mdico o personal con experiencia.
Inmovilizar brazos y piernas, con cabeza rotada y
cuello en extensin. Posicin Trendelenburg.
Discurre desde el lbulo de la oreja hacia el extremo
medial de la clavcula, cruzando el ECM.
Introducir aguja con inclinacin de 10 - 30
aspirando con jeringa.
VENIPUNTURA
VENA YUGULAR INTERNA:
Preparacin Posicin.
Colocar aguja por debajo de ECM: unin de tercio
medio con el inferior , dirigirla hacia la horquilla
esternal y avanzar.
Riesgos: lesin de trquea, pleura; complicaciones
respiratorias.
VENIPUNTURA
ACCESO VENOSO PERIFERICO:
COMPLICACIONES
Hematoma
Celulitis
Trombosis
Flebitis
Tromboembolismo pulmonar
Embolia por aire
Embolia por fragmentos de catter
Infiltracin y necrosis cutnea
Lugar: Dedos de la mano / taln
(preferido)
Indicaciones: Extraccin pequeo vol sanguneo
AGA
Acceso venoso difcil.
Material: Lanceta de 2 4 mm.
Tcnica: Asepsia
aplicar lanceta
limpiar 1 gota,
colectar muestra (capilares)
hemostasia
evitar ordeamiento.
No usar centro de taln.
Riesgos: Celulitis y osteomielitis, escaras de
taln.
COLECCIN DE SANGRE CAPILAR
Lugar: A. Radial, braquial, temporal.
Indicaciones: AGA
Abordaje venoso difcil.
Tcnica: Jeringas con heparina 1 : 1000.
Asepsia estricta.
En A. Radial: Prueba de Allen.
Ubicar el pulso.
Colocar aguja en ngulo de 30 y
avanzar
Luego presin sostenida (5 min.).
Eliminar burbujas de la jeringa
(cierre hermtico).
Transporte.
Riesgos: Infeccin, hematoma, espasmo,
trombosis / embolismo.
PUNCIN ARTERIAL
Indicaciones: AGA
Monitoreo de PA
Cateterismo cardiaco / angiografa
PVC
Exmenes diversos.
Tcnica: Asepsia
medir longitud hombro ombligo y
elegir longitud adecuada de catter
(flexible, calibre 3.5 / 5).
Riesgos: Infecciones y hemorragias,
vasoespasmo,
trombosis, embolismo.
Contraindicaciones: Onfalitis, imptigo,
hipoperfusin intestinal
NEC
CATETERIZACIN DE VASOS UMBILICALES
ACCESO VENOSO EN NIOS
24% de las canalizaciones en
Emergencia demora ms de 10 minutos
En 6 % no se consigue acceso
endovenoso
Flebotoma demora en promedio 24
minutos
Acceso vascular difcil en nios
Existe una relacin directa entre retraso
de inicio de tratamiento y mortalidad

Recomendacin PALS :
conseguir acceso intravenoso antes
de 30 segundos
Problemas en el acceso venoso de
nios
Venas de menor dimetro y colapsables
Gran masa grasa
Vasoconstriccin perifrica
Pobre entrenamiento del personal en
pacientes peditricos
ACCESO INTRAOSEO
ACCESO INTRAOSEO
Descrito en 1922
Alta tasa de xito ( 80 97% de los
casos)
Requiere menos de 1 minuto
Entrenamiento sencillo
ACCESO INTRAOSEO
Plexo venoso medular no colapsable
Va rpida, segura y fiable para
administracin de:
Frmacos
Cristalodes
Coloides
Sangre
Obtencin de muestras de sangre venosa
mixta para anlisis
ACCESO INTRAOSEO
Espacio medular de
los huesos largos es
una gran vena no
colapsable
VIA INTRAOSEO : INDICACIONES
Paro cardiorrespiratorio
Shock

Es una va temporal

No excluye la bsqueda paralela de
otras vas de acceso
VIA INTRAOSEO : INDICACIONES


Despus de 90 segundos 3
intentos de buscar acceso
perifrico en un nio en
choque paro inminente


Cuando otros mtodos no
son posibles fallan: va
venosa central, flebotoma,
venas perifricas en cabeza
o cuello.
INTRAOSEO : EQUIPO
Lidocana
Jeringa con aguja N 25
Soluciones antispticas
Agujas
Jamshidi
Cook
Espinales
Hipodrmica convencional
Jeringa 10 ml
VIA INTRAOSEA
SITIOS DE PUNCIN
MENORES DE 3
AOS :

Cara anterior de
tibia proximal

VIA INTRAOSEA
SITIOS DE PUNCIN
MAYORES
DE 3 AOS

tibia distal y
fmur distal

VIA INTRAOSEA
SITIOS DE PUNCIN

Cara anterior de la tibia
Porcin distal del fmur
Maleolo tibial interno
Espina iliaca ntero-superior
Cresta iliaca
Segmento distal del cbito radio
Adultos : esternal (FAST: fast access for shock and trauma)
ACCESO INTRAOSEO

Esterilizacin
Ubicar la zona a punzar
Fijar la superficie
Realizar movimientos de
rotacin y presin
Detener la presin cuando se
perciba prdida sbita de la
resistencia
Retirar el estilete
Verificar la posicin
INTRAOSEA
CONFIRMACIN DEL SITIO ADECUADO
Aspiracin de sangre medula
La aguja se mantiene en 90
No se evidencia extravasacin
ACCESO INTRAOSEO
PRECAUCIONES
Higiene y sedacin adecuada
No angular la aguja
Evitar fuerza excesiva
Permeabilizar la aguja antes de considerar
intento frustro
Palpar muslos piernas frecuentemente
ACCESO INTRAOSEO
CONTRAINDICACIONES
Fracturas recientes
Osteopetrosis
Osteogenesis imperfecta
Relativas :
Celulitis
Quemaduras
ACCESO INTRAOSEO
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Osteomielitis
Abscesos celulitis
Sepsis
Embolia grasosa

TRAUMTICAS
Sndrome compartimental
Fractura y/ dao al cartlago de crecimiento

VIAS CENTRALES EN
PEDIATRIA






UTILIDAD DE VAS CENTRALES
Fluidoterapia
Uso de drogas vaso activas
Administracin de soluciones hipertnicas
Medicin de PVC
Colocacin de catter Swan Ganz
Marcapasos temporales
Obtencin de muestras para medir Sv 02
Acceso vascular a largo plazo

VA CENTRAL
CONTRAINDICACIONES
Enfermedad vascular de la extremidad a
usar
Anormalidad vascular congnita
adquirida
Relativas :
Coagulopata
Especificas al sitio de puncin
ACCESO VENOSO CENTRAL
CATTER SEGN EDAD

Menor de 1 ao :
3 F
1- 8 aos :
4 5 F
Mayor de 8 aos :
5 - 8 F
VA CENTRAL : ELECCIN DEL
LUGAR DE ACCESO
Experiencia del operador
Condicin medica del paciente
Indicacin del catter
Urgencia del procedimiento

VA FEMORAL
REFERENCIA ANATMICA:
Punto medio entre
tubrculo pbico y espina
iliaca ntero-superior.
1 -2 cm. debajo del
ligamento inguinal
VA FEMORAL
VENTAJAS
Requiere menor
experiencia del operador
Ms rpida de realizar
No interfiere con la RCP
Anatoma expuesta
fcilmente
Fcil compresin

DESVENTAJAS
Mayor riesgo de
contaminacin
Difcil fijacin
Mayor incomodidad para
el paciente
Difcil en obesos
VA YUGULAR INTERNA
3 ABORDAJES
Anterior
Central
Posterior
1. Posicin adecuada

2. Identificar los dos haces
del ECM

3. Introducir la aguja en
el pex del triangulo
en ngulo de 30 a 45

4. Dirigir la aguja hacia
la mamila ipsilateral
aproxima 2 a 4 cm.
mientras se mantiene
aspiracin constante

5. Aplicar tcnica de
Seldinger

6. Verificar posicin

VA YUGULAR INTERNA
VA YUGULAR INTERNA
VENTAJAS
Anatoma expuesta
Disponible para compresin

DESVENTAJAS
Requiere mayor experiencia
Demora ms
Ms difcil en nios menores de 1 ao,
traqueotomizados y no intubados
VA YUGULAR INTERNA
COMPLICACIONES
Puncin de la cartida
Neumotrax
Taponamiento cardiaco
Neuropatas
Trombosis
Hematoma
VA SUBCLAVIA
DOS ABORDAJES :

Infraclavicular
Supraclavicular
1. Posicin adecuada

2. Identificar la clavcula

3. Introducir la aguja en
la unin del tercio medio
con el tercio interno

4. Dirigir la aguja , mientras
se mantiene aspiracin
constante, hacia el
manubrio esternal . La
aguja y jeringa deben
estar en plano horizontal
levemente ceflica

5. Aplicar tcnica de
Seldinger

6. Verificar posicin

VA SUBCLAVIA
VA SUBCLAVIA
VENTAJAS
Acceso directo a la VCS en lado derecho
Vena menos colapsable

Desventajas
Ms difcil en menores de 1 ao
Requiere mayor experiencia
No acceso para control del sangrado

VA SUBCLAVIA
COMPLICACIONES
Neumotrax
Sangrado
Arritmias
Lesin del conducto torxico
Neuropatas
Aeroembolismo
PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIA
Conocer las indicaciones precisas
Reconocer los reparos anatmicos
Revisar la tcnica del procedimiento
Valorar riesgo / beneficio de cada
procedimiento y en cada paciente
RECORDAR :
SI NO SE DISPONE DE
ACCESO VASCULAR SE
PUEDEN ADMINISTRAR
FARMACOS LIPOSOLUBLES
A TRAVES DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL:
LIDOCAINA
EPINEFRINA
ATROPINA
NALOXONA