Carlo Valerio Hernndez Morales Caso clnico O Interrogatorio: Directo
O Motivo de consulta: Dolor abdominal.
O Ficha de Identificacin: O Nombre: RFMA
O Femenino de 27 aos de edad, originaria de Tamaulipas y residente de Distrito Federal, soltera, escolaridad licenciatura, empleada de CFE, religin catlica. O AHF: Positivo para DM2 por rama materna
O AGO: Ritmo 5x28, G:0, FUM: 04/02/2014
O APP: Carcinoma Papilar de Tiroides a los 28 aos, tratamiento a base de tiroidectoma. ltimo rastreo con Iodo radioactivo 21/01/14.
O Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 150 g cada 24 hrs.
O Antecedente de enfermedad cido pptica desde los 13 aos, tratamiento ocasional a base de Omeprazol 40 mg, en caso de dolor.
O Hospitalizaciones previas: Enero de 2011 por pancreatitis aguda.
O Tabaquismo y alcoholismo ocasionales. Resto: Interrogados y negativos. O Fecha de Ingreso: 04/03/14
O Padecimiento actual: O Inicia 48 hrs antes de acudir al hospital, posterior a comida copiosa en restaurante, presenta dolor de intensidad 5/10 localizado en epi y mesogastrio acompaado de evacuaciones lquidas en mas de 8 ocasiones. Refiere mejora del dolor con cada evacuacin.
O El dolor contina durante las siguientes 24 hrs, as como las evacuaciones lquidas, con ingesta de butilhioscina 20 mg y ranitidina 150 mg, sin mejora de sintomatologa. La paciente suspende ingesta de alimentos.
O 2 hrs antes de su internamiento con ingesta de Omeprazol 40 mg + Ranitidina 150 mg + Butilhioscina 20 mg.
O La paciente niega fiebre.
Consulta de urgencias O Dolor en epigastrio difuso, continuo, tipo opresivo de intensidad 9/10, no irradiado, acompaado de nausea sin llegar al vmito, sin atenuantes ni agravantes
O Signos Vitales: O TA: 120 mmHg O FC: 70 lpm O FR: 20 rpm O Temp: 36
O EF: O Paciente consciente, orientada en sus tres esferas, con fascies lgica, con palidez generalizada de tegumentos, normocfalo, ojos con pupilas isocricas normorreflexicas, mucosa oral, parcialmente deshidratada, cuello cilndrico, trquea central, mvil, sin pltora yugular, trax: ruidos cardiacos rtmicos, de adecuada intensidad y frecuencia. Abdomen blando, depresible, dolor a la palpacin superficial y porofunda en epigastrio y mesogastrio, peristalsis ausente, sin visceromegalias, ni datos de irritacin peritoneal, extremidades ntegras, eutrficas, llenado capilar 2 seg. Diagnstico
O Pncreas sin evidencia de alteracin parenquimatosa o peripancretica TAC
TAC O Colecciones peripancreticas BALTHAZAR C
Sin alteracin en las PFH
Pancreatitis Carlo Valerio Hernndez Morales Sosa Cid Alejandra R1 UMQx HGZ8MF No. 8 Dr. Gilberto Flores Izquierdo Mxico, Distrito Federal Historia 1 Mediados del siglo XIX: funcin en el ap. digestivo 1886 Senn: tx qx en gangrena pancretica o abscesos 1889 Reginald Fitz: signos clsicos y descripcin anatomopatolgica. Sugiri iqx temprana: inefectiva y muy peligrosa 1901 Opie: describi de forma precisa el mecanismo patognico de la pancreatitis biliar 1925 Moynihan: la ms terrible de todas las calamidades que podan suceder en las vsceras abdominales
Definicin
La inflamacin es la respuesta, del sistema inmunolgico de un organismo, al dao causado a sus clulas y tejidos vascularizados por patgenos bacterianos y por cualquier otro agresor de naturaleza biolgica, qumica o mecnica 2 .
Pancreatitis: inflamacin del pncreas, casi siempre asociada a lesin de clulas acinares 3 . Fisiologa 4 :
Islotes de Langerhans: alfa (glucagn), beta (insulina), delta (somatostatina), G (gastrina), F (polipptido pancretico) Fisiopatologa
Alteraciones bsicas:
a) Extravasacin microvascular que produce edema b) Necrosis grasa de las lipasas c) Reaccin inflamatoria aguda d) Destruccin proteoltica del parnquima pancretico e) Destruccin de los vasos sanguneos con hemorragia Patogenia: Autodigestin de la sustancia pancretica por enzimas pancreticas activadas de forma inapropiada Activacin de la tripsina (evento crtico) Tripsina convierte precalicrena en su forma activada, activando el sistema de cinina y mediante activacin del factor XII pone en marcha coagulacin y complemento
Pancreatitis crnica Clasificacin (Simposio de Atlanta, 1992) 5
Pancreatitis aguda grave: Presencia de fallo orgnico y/o complicaciones pancreticas locales, acompaados de signos pronsticos desfavorables (Ranson, APACHE II)
Pancreatitis Aguda (PA), Etiologa 6 : Mxico: Litiasis biliar (49-52%) Alcoholismo (37-41%) Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Medicamentos Traumtica Post CPRE Pncreas dividido o anular Disfuncin del esfnter de Oddi Isquemia Vasculitis Hereditarias (mutaciones del gen del tripsingeno catinico PRSS1, nivel de evidencia IV) Idioptica (hasta 15%) Diagnstico 7 : Dos de los siguientes criterios: 1. Cuadro clnico sugerente: dolor abdominal localizado en epigastrio y con irradiacin a espalda de intensidad rpidamente progresiva y acompaado con nusea y vmito (NE:IV) Puntos pancreticos Desjardins:
Desembocadura del conducto de Wirsung
Lnea del ombligo al vrtice de la axila derecha, el punto se encuentra a 5 cm por arriba de la cicatriz umbilical Puntos pancreticos Orlowki:
Trazar a cada lado del cuerpo una lnea que va de la extremi- dad acromial de la clavcula al centro de otra que une la snfisis del pubis con la espina ilaca anterosuperior. La cabeza del pncreas corresponde a la mitad del ngulo derecho. Puntos pancreticos
Hemicinturn hiperalgsico de Katsch:
rea de sensibilidad cutnea que se extiende desde el epigastrio, por las ltimas costillas izquierdas, hasta la regin de la X a las XII apfisis espinosas dorsales Puntos pancreticos Chauffard y Rivet: Regin limitada hacia dentro por la lnea media supraumbilical, y hacia fuera y a la derecha por una lnea que parte del ombligo y forma con la precedente un ngulo de 45. No alcanza completamente el ombligo por abajo y, por arriba, no sobrepasa, sobre la lnea obli- cua, un punto situado a 5 cm del ombligo. Corresponde a la cabeza del pncreas y a la terminacin de los conductos biliares y pancreti- cos. Diagnstico 7 : Dos de los siguientes criterios: 1. Cuadro clnico sugerente: dolor abdominal localizado en epigastrio y con irradiacin a espalda de intensidad rpidamente progresiva y acompaado con nusea y vmito (NE:IV) 2. Alteraciones bioqumicas: a. Elevacin lipasa y/o amilasa tres veces por encima del valor de referencia Diagnstico 7 : Dos de los siguientes criterios: 1. Cuadro clnico sugerente: dolor abdominal localizado en epigastrio y con irradiacin a espalda de intensidad rpidamente progresiva y acompaado con nusea y vmito (NE:IV) 2. Alteraciones bioqumicas: a. Elevacin lipasa y/o amilasa tres veces por encima del valor de referencia Lipasa - Sensibilidad: 80-100% - Especificidad: 80-100% Amilasa: - Sensibilidad: 67-87% - Especificidad: 85-98% Diagnstico 7 : Dos de los siguientes criterios: 1. Cuadro clnico sugerente: dolor abdominal localizado en epigastrio y con irradiacin a espalda de intensidad rpidamente progresiva y acompaado con nusea y vmito (NE:IV) 2. Alteraciones bioqumicas: a. Elevacin lipasa y/o amilasa tres veces por encima del valor de referencia Lipasa - Sensibilidad: 80-100% - Especificidad: 80-100% Amilasa: - Sensibilidad: 67-87% - Especificidad: 85-98% Amilasa y Lipasa 8 :
Diagnstico 9 : Dos de los siguientes criterios: 1. Cuadro clnico sugerente: dolor abdominal localizado en epigastrio y con irradiacin a espalda de intensidad rpidamente progresiva y acompaado con nusea y vmito (NE:IV) 2. Alteraciones bioqumicas: a. Elevacin lipasa y/o amilasa tres veces por encima del valor de referencia 3. Alteraciones estructurales tanto del pncreas como de estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen (NE: III) Estudios de imagen 8 : 1. Telerradiografa de trax, placas de abdomen en bipedestacin y decbito. Diagnstico diferencial 2. Ultrasonido Descartar etiologa biliar 3. Tomografa axial computada Estndar de oro, duda. 4. Resonancia Magntica Nuclear Embarazo, Insuficiencia Renal Crnica Estudios de imagen 8 : 1. Telerradiografa de trax, placas de abdomen en bipedestacin y decbito. Diagnstico diferencial 2. Ultrasonido Descartar etiologa biliar 3. Tomografa axial computada Estndar de oro, duda. 4. Resonancia Magntica Nuclear Embarazo, Insuficiencia Renal Crnica Laboratorio 9 : Amilasa Lipasa Enzimas hepticas Triglicridos Calcio srico
Elevaciones sricas de ALT por arriba de 150 UI/L y la presencia de ictericia sugieren una etiologa biliar Pancreatitis Aguda Recidivante 9 :
Idioptico: hasta 10% USG endoscpico 68-88% exactitud duagnstica (microlitiasis vesicular) CP por RMN CPE Marcadores virales, alfa-1-antitripsina, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas e IgG4, citologa biliar y pancretica, secretina, mutacin del gen del tripsingenos no catinico, de la fibrosis qustica, inhibidor pancretico de tripsina Estadificacin 9 : Mortalidad: 2-3% en general 3er nivel: 5-15 y hasta 30% (DOM, necrosis) Clasificacin de Atlanta (2013) Pancreatitis aguda moderada: Ausencia de falla orgnica Ausencia de complicaciones locales Pancreatitis aguda moderadamente severa: Complicaciones locales y/o Falla orgnica transitoria Pancreatitis aguda severa: Falla orgnica persistente mayor a 48 horas Criterios de Ranson Factor Puntaje Ingreso: Edad > 55 aos (70) 1 Leucocitos > 16,000/mm3 (18,000) 1 Glucosa > 200 mg/dL (220) 1 DHL > 350 mg/dL (400) 1 AST > 250 mg/dL 1 A las 48 horas: Hematocrito disminuye 10% 1 BUN aumenta > 5 UI/dL (2) 1 Calcio < 8 mg/dL 1 PaO2 < 60 mmHg (omitido) 1 EB (24-HCO4) > 4 (2) 1 Lquidos requeridos > 6 L (4) 1 Criterios de Ranson Puntos Mortalidad 0-2 1 3-4 15 5-6 40 7 o ms 100 Clasificacin de Balthazar Grado Hallazgos en TAC A Normal B Aumento de tamao pancretico focal o difuso, alteracin del contorno glandular, sin evidencia de enfermedad peripancretica C Alteraciones intrapancreticas con afectacin de la grasa peripancretica D Coleccin lquida nica mal definida E Dos o ms colecciones lquidas mal definidas. Presencia de gas pancretico o retroperitoneal Clasificacin de Balthazar
Resumen:
No hay pruebas para determinar severidad al inicio, por ello el examen clnico cercano debe investigar Prdida de lquidos temprana Choque hipovolmico Datos sugestivo de falla orgnica Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:14001415; published online 30 July 2013 Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:14001415; published online 30 July 2013
Recomendaciones ACG (2013): 1. Hidratacin agresiva: 250-500 mL/h sol. isotnica (excepto CV, renal u otras comorbilidades). Ms benfico 12-24 h.
2. Severa deplecin de volumen (hipotensin y taquicardia): bolos
3. Ringer lactato: de eleccin
4. Requerimiento de lquidos reajustados a intervalos frecuentes primeras 6 h y por las siguientes 24-48 horas: objetivo disminuir BUN Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1407; published online 30 July 2013 Recomendaciones ACG (2013): CPRE 1. PA+Colangitis aguda: 1as 24 h CPRE
2. CPRE temprana en pancreatitis + clculos biliares: no necesaria si laboratorio y/clnica normal
3. Ausencia de colangitis y/o ictericia: CPRMN o USG endoscpico preferido si se sospecha coledocolitiasis
4. Stents del conducto pancretico o supositorios de AINEs rectales postprocedimiento: disminuir riesgo de pancreatitis post-CPRE en paciente de alto riesgo Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1408; published online 30 July 2013 Recomendaciones ACG (2013): Antibiticos
1. Infeccin extrapancretica: Colangitis, Infeccin de catter, Bacteremia, IVU, Neumona
2. Profilctico en PA severa: no recomendado
3. Necrosis estril: no recomendado Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1410; published online 30 July 2013 Recomendaciones ACG (2013): Antibiticos 4. Necrosis infectada: intra o extrapancretica, sospechar si no hay mejora en 7-10 das de internamiento i. Aspiracin con aguja fina guiada por TAC: tincin gram y cultivo ii. Uso emprico de antibiticos sin AAF TAC guiada con aguja 5. Penetran necrosis infectada (carbapenems, quinolonas, metronidazol): retrasan e inclusive evitan ciruga (disminuye morbilidad y mortalidad) 6. Uso rutinario de antimicticos: no recomendado Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1410; published online 30 July 2013 Recomendaciones ACG (2013): Nutricin
1. AP moderada: iniciar de inmediato si no hay nusea, ni vmito ni dolor abdominal 2. AP moderada: lquida o baja en grasa igual seguridad 3. AP severa: nutricin enteral para evitar complicaciones infecciosas, se debe evitar enteral a menos que no se tolere o no se alcancen los requerimientos metablicos 4. Va nasogstrica o nasoyeyunal: similar eficacia y seguridad
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1411; published online 30 July 2013 Recomendaciones ACG (2013): Ciruga
1. AP moderada: litiasis vesicular, ciruga antes del alta para evitar recurrencias
2. AP biliar necrotizante: posponer hasta que las colecciones se resuelvan o estabilicen
3. Seudoquiste asintomtico y necrosis intra o extrapancretica no garantizas la intervencin a pesar del tamao, localizacin y/o extensin
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1412published online 30 July 2013 Recomendaciones ACG (2013): Ciruga
4. Pacientes estables con necrosis infectada: drenaje quirrgico, radiolgico y/o endoscpico se debe retrasar preferentemente 4 semanas para permitir licuefaccin de los contenidos y desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis
5. Pacientes sintomticos con necrosis infectada: mtodos mnimamente invasivos se prefieren sobre necrosectoma abierta Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1412published online 30 July 2013 Tratamiento: Medidas de sostn
Adecuado Triaje Terapia hdrica de resucitacin (hasta 5 L) Correccin de desequilibrio electroltico y descontrol metablico Control efectivo del dolor Provisin de nutricin si se anticipa un ayuno prolongado Criterios de ingreso a UCI
Hipoxia Taquipnea Delirio Sangrado GI significativo Datos de prdidas del tercer espacio (Hipotensin, taquicardia, azoemia, hemoconcentracin marcada) Evidencia de SRIS Soluciones:
De preferencia cristaloides CE descenso hematocrito menor a 25% Albmina: descenso menor a 2 g/dL Diuresis/kilogramo/hora: al menor 0.5 mL/kg/hora en ausencia de fallo renal