Los sndromes dolorosos del pie

Causas frecuentes de consulta

Producen en ocasiones limitaciones e
incapacidades tan graves como la
coxartrosis o gonartrosis
Su dx es sencillo
Anamnesis y exploracin con el
debido cuidado
ANTEPIE DOLOROSO
Afecciones ungueales: ua incarnata (onicocriptosis)

Crecimiento de la ua del 1er dedo
Conducen a la penetracin de una espcula del borde
ungueal en los tejidos blandos(situados bajo el pliegue
cutneo lateral)

Aparece un cuadro inflamatorio
Sobre el aparece una infeccin local
Debido a la acumulacin de suciedad en un espacio tan
estrecho
Casos donde todava no hay infeccin se
aconseja

Permitir el crecimiento de la ua ms all del
pliegue ungueal, colocando una pequea
porcin de algodn bajo la misma, cortarla
transversalmente para evitar penetracin

Utilizar calzado de punta ancha y flexible para
evitar la compresin interdigital

Casos de persistencia o recidiva
Extirpacin longitudinal de la porcin de la
ua adyacente al pliegue infectado
Tomando 25% de la anchura
Se prolonga hasta el eponiquio

Casos avanzados
Extirpacin de toda la ua con/sin matriz
ungueal

Presencia de infeccin
o Antibiticos
o Lavado antisptico
Hallux valgus
Deformidad que consiste en la desviacin lateral del
primer dedo en relacin con el eje del primer
metatarsiano
Angulacin metatarsofalngica superior a 15 grados
Ms frecuente en la mujer(5-10/1)
Existencia de predisposicin familiar sobre la que
inciden
Factores mecnicos (uso de zapatos de tacn y punta
estrecha)
Inflamatorios (artritis reumatoide)
Traumticos
Neurolgicos con desequilibrios musculares asociados

Mecanismo de la produccin de la desviacin
Interviene la accin del calzado no fisiolgico
sobre determinadas circunstancias
predisponentes de carcter anatmico


Desviacin en varo del 1er metatarsiano
Oblicuidad o inestabilidad de la articulacin entre
la1era cua y 1er metatarsiano
Morfologa plana o curva de la superficie articular
de la cabeza metarsiana
Morfologa de los extremos articulares de la articulacin
metatarsofalngica le confiere escasa estabilidad
intrnseca
Correcto alineamiento depende:
Resistencia de la cpsula y ligamentos
Accin equilibrada de los msculos
Extrnsecos(flexor y extensor largo)
Intrnsecos(abductor, aductor, flexor corto, etc.)


Presin
continuada en
direccin
lateral(calzado
inadecuado)
Distencin de
la cpsula
medial y se
acenta el
ngulo
metatarso
falngico
Desequilibrio
Deformacin
progresiva
Tendones flexores y extensores se
desvan lateralmente
Sesamoideos se desplazan hacia el
primer espacio intermetatarsiano
Atrados por el aductor
Tirados por el abductor
Esta disposicin facilita la pronacin
del 1er dedo, cuya ua seala hacia
arriba y adentro
Cpsula y ligamentos laterales se
retraen, ligamentos mediales se
distienden y aparece una subluxacin
Artrosis secundaria



En la cara medial de la epfisis
metatarsiana distal
Traccin y friccin continua de los
tejidos desencadena
Aparicin de exostosis
Bolsa serosa suprayacente(juanete)
Consecuencias del desequilibrio mecnico
o Desplazamiento lateral del 1er dedo empuja
al 2do, que al ceder se deforma en garra,
llegando a producirse una luxacin de la 2da
articulacin metatarsoflngica
o Varo del 1er metatardiano aumenta, su
cabeza queda retrasada, pasa a sufrir
mayores demandas con la marcha y con la
consiguiente metatarsalgia
Dolor que lo acompaa puede ser resultado
Irritacin e inflamacin en el juanete
Artrosis y distensin capsular
Segundo dedo en garra y metatarsalgia de
apoyo

Tx
Suele ser quirrgico
Medidas conservadoras tienen muy poco xito
Indicacin del tx qx lo marca el dolor

Procedimiento Descripcin Indicaciones
Exostectoma Reseccin de la exostosis y la
bolsa serosa suprayacente
Exostosis acompaada de una
desviacin metatarsiana o
falngica moderada o inexistente
Intervencin de McBride Exostectoma, liberacin del
aductor, reposicin de
sesamoideos y fruncido de la
cpsula medial
Exostosis en precensia de hallux
valgus <40 y metatarso varo <15
Osteotomas
metatarsianas(Mitchell, cheurn,
etc.)
Osteotomias a nivel proximal o
distal, con extraccin de cuas
para corregir el varo del 1er
metatarsiano; suele acompaarse
de exostectomia y liberacin de
partes blandas
Pacientes menores de 50 aos de
edad con hallus valgus <40 y
metatarso varo >15 y sin artrosis

Reseccin-artroplastia de Keller-
Brandes
Reseccin del 1/3 proximal de la
falange proximal, exostectoma y
liberacin de partes blandas
Pacientes mayores de 50 aos
con artrosis metatarsofalngica y
deformidad grave
Artrodesis metatarsofalngica Fusin de la articulacin Artrosis invalidante y artritis
Se caracteriza

Dolor y rigidez de la 1era articulacin
metatarsofalngica(HV rigidez solo
aparece en casos muy avanzados)
Estrechamiento importante de la interlnea
articular
Osteofitos circunferenciales

Suele ser postraumtico o postartrtico
Tx.
Inicialmente conservador
Fisioterapia
Calzado adecuado
Artrodesis

Dedo en garra
Hiperextensin de la articulacin
metatarsofalngica y flexin de
ambas interfalngicas
Dedo en martillo
Hiperextensin de la articulacin
MTF, flexin de la IF proximal y
extensin de IF distal
Dedo en maza
Flexin aislada de la IF distal

Los salientes seos que suponen estas
desviaciones sufren presiones y roces
excesivos por parte del calzado
Apareciendo en la piel suprayacente
Hiperqueratosis e inflamacin
Dolor en ocasiones intolerable

Tx.
Conservador(modificacin del calzado y
empleo de protectores)
Si fracasan---ciruga correctora


Dedos en garra y martillo

Responden en forma adecuada a
transposiciones de flexores a
extensores

Si no se corrige pasivamente la
deformidad debe realizarse una
reseccin-artroplastia(uno o ambos
extremos articulares) y alargamiento
de extensores

5to radio del pie(metatarsiano y
dedo) juanetillo de sastre

Se observa exostosis con bursitis
localizadas sobre el borde lateral
de la cabeza del 5to metatarsiano

Si es doloroso
Corregir mediante exostosectoma
Dolor de origen o localizacin en el arco transverso
del pie (zona de apoyo de las cabezas de los
metarsianos)
Del 1er radio
Sesamoideos cuasan dolor en 2 circunstancias

A) cuando su prominencia excesiva ocasiona un
aumento localizado de la presin (presencia de
hiperqueratosis bien definida)

B) cuando por sobrecarga mecnica a parece una
inflamacin de la articulacin entre la cabeza del
metatarsiano y el sesamoideo(gran dolor a la
hiperextensin
Tx
Reposo, aines, plantillas
de descarga y calzado
apropiado
Si es necesario: reseccin
parcial o extirpacin
completa del sesamoideo
De los radios centrales

A) Metatarsalgia mecnica o de apoyo

o Resultado de una presin y rozamiento excesivo sobre
uno o varios de los radios centrales, como
consecuencia de una alteracin en la distribucin de
cargas sobre el antepie por razones anatmicas

1) Relativa mayor longitud de alguno de los
metatarsianos(primariometatarsus primus varus
o secundario--- hallux valgus
2) una flexin relativa de alguno de los
metatarsianos(subluxacin plantar de la cabeza
del metatarsiano presente en los dedos en garra)
3) Un desplazamiento distal de la almohadilla plantar
metatarsiana(pie cavo con dedos en garra)


Dolor con la carga e hiperqueratosis localizada
sobre la zona sometida a presin excesiva
Objetivo del Tx es la normalizacin de la
presin plantar
Mtodos conservadores(limado de
callosidades, plantillas blandas de descarga en
los puntos de apoyo y calzado de suela rgida
conformada
Tx quirrgico
Dirigido a corregir los dedos en garra, resecar la
porcin plantar de la cabeza metatarsiana o
realizar osteotomias en la base o extremo distal
de los metatarsianos

B) fractura por fatiga del cuello metatarsiano
Producida por sobrecarga mecnica sobre los
radios centrales en el antepi
Aparece tumefaccin en el dorso del pie sobre
el foco de fractura
Rx se aprecia una fisura transversa con
reaccin peristica sobre el cuello del
metatarsiano
Antecedente habitual
Realizacin ejercicio intenso y prolongado
Patologa frecuente en deportistas, cazadores y
reclutas
Responde muy bien a inmovilizacin y reposo
C) Enfermedad de Freiberg-Khler u osteocondrosis de la cabeza
metatarsiana
Frecuente en mujeres (5/1)
Sntomas suelen presentarse entre 15-21 aos
Predominio en el 2do metatarsiano(75%)
Generado por mltiples factores(sobrecarga mecnica)
Caracteriza
Dolor e impotencia funcional en el antepie
Rxlesin sobre la cabeza de algn metatarsiano
Evoluciona desde una pequea fisura subcondral
acompaada de osteopenia epifisometafisaria,
a colapso trabecular progresivo con fragmentacin
osteocondral
finalmente artrosis secundaria

Paciente suele buscar tx en fases avanzadas
Tx

Empleo de calzado con suela rgida conformada


Si es ineficiente optar por limpieza articular del
reborde osteocartilaginoso y cuerpos
osteocondrales, osteotoma de cua dorsal o
finalmente reseccin-artroplastia 1/3 proximal de
la falange
Neuroma de morton
Neuropata por compresin del nervio
interdigital a nivel de las cabezas
metatarsianas bajo el ligamento el ligamento
intermetatarsiano

Conduce finalmente a un engrosamiento
Constituido por fibrosis perineural y endoneural
con desmielinizacin y degeneracin fibrinoide
Localizacin tpica
Espacio entre el 3 y 4 to. Metatarsianos(80%)
Mas frecuente en las mujeres (4/1)
Suele presentarse entre los 50 y 60 aos
Clnica
Dolor quemante durante la marcha y bipedestacin
localizado sobre el espacio afectado e irradiado hacia el
pulpejo de los dos dedos colindantes y en ocasiones
tambin proximalmente
A veces hipoestesias y parestesias asociadas
Dolor se agrava con el calor y calzado estrecho

Se induce la sintomatologia
Si durante la exploracin se realiza compresin lateral
de los metatarsianos o se pinza con los dedos el
pliegue del espacio afectado
Ausencia de dolor a la presin y movilizacin de las
estructuras seas---exclusin de la patologia

Tx
Inicialmente conservador( calzado ancho con suela
rgida y plantilla blanda, AINES)
Si no es suficiente puede realizarse entre 2-4
infiltraciones locales con anestsico y corticoide
Reseccin del neuroma
Autores proponen seccionar ligamento
intermetatarsiano para liberar la presin
MEDIOPIE DOLOROSO
Enfermedad de kler
Osteocondrosis del escafoides tarsiano
Tpica de nios en torno a los 5 aos
Factor desencadenante es la compresin
excesiva de un hueso inmaduro
Dx
Presencia de dolor
Tumefaccin
Imagenes rx de osificacin irregular
Tx
Solo requiere el empleo de una plantilla de apoyo
Casos resistentes---inmovilizacin con yeso durante
Salientes seos mediopi
Son causa de dolor por s mismo o por
roce y friccin inducidos por el calzado
Ejemplos: Gibbus tar si(prominencia de
cuas o escafoides) y tubrculo del
escafoides
Se observan con ms frecuencia en pacientes con
actividad deportiva moderada e intensa, as como
determinadas ocupaciones laborales
Lado medial
Tenosinovitis en el estrecho tnel osteofibroso
retromaleolar(discurren los tendones tibial posterior, flexor
comn de los dedos y flexor del 1er dedo)
A veces se producen roturas parciales o totales (tibial
posterior)
Si las tensiones son muy elevadas se produce rotura en
la unin musculotendinosa del tibial posterior en mujeres
sedentarias de mediana edad, ocasionando pie plano
valgo
Tambin puede que ceda la vaina fibrosa retromaleolar
Subluxaciones del tibial posterior con facilidad

Lado lateral
Por una dosiflexin forzada o
inversin brusca
Se puede producir una subluxacin
anterior del peroneo lateral corto
Tras la rotura del retinculo fibroso
retromaleolar
Desplazamiento puede hacerse
recidivante y se acompaa de
desgarros y roturas parciales
Tx---reparacin quirrgica de la vaina
y reconstruccin del tendn con injerto
tendinoso
Tnel esta delimitado
Cara posteromedial de la tibia en la regin
maleolar
Astrgalo
Cara medial del calcneo
Retinculo flexor
Contiene
Arteria, venas y nervio tibial posterior
Tendones del tibial posterior, flexor comn
de los dedos y del 1er dedo
La aparicin de lesiones ocupantes de
espacio
Traumatismos
Gangliones
Quistes sinoviales
Tenosinovitis
Extensin distal de los vientres de los
msculos
Puede ocasionar un aumento de la
presin sobre el tronco del nervio tibial
posterior
Produciendo dolor plantar difuso de
caractersticas quemantes con
parestesias llegan hasta los dedos
La sintomatologa puede aparecer durante
la actividad o el reposo
Puede reproducirse aplicando compresin
venosa con un torniquete en la pantorrilla
Dx confirmarse mediante estudios
electrofisiolgicos
Tx
Mtodos conservadores(modificacin de la
actividades, soportes del arco plantar, AINES
y fisioterapia)
Seccionar la vaina fibrosa del tnel
RETROPIE DOLOROSO:
TALALGIAS
Se consideran en este grupo las lesiones
localizadas entre el 1/3 distal del tendn
de aquiles y la cara posterior de la
tuberosidad mayor del calcaneo
Dolor sobre el tendn de aquiles
Lesiones tendinosas traumticas o de
sobrecarga
Asientan en la insercin tendinosa, en las 2
bolsas serosas adyacentes o en la zona
relativamente hipovascularizada del cuerpo
tendinoso(espacio que comienza a 2 y termina
a 6 cm de la insercin tendinosa)
Tendinitis aquilea
Antecedentes de cambio en el ritmo de actividad
fsica, calzado deportivo, o en el tipo de terreno
empleado para el ejercicio
En ocasiones puede encontrarse alguna
predisposicin anatmica que influye en la
biomecnica del ejercicio
Pies pronados, valgo de taln, retraccin de
isquiotibiales o del tendn de aquiles
Sobrecarga mecnica produce alteraciones en las
que predomina la inflamacin del paratenon o
peritendinitis
A veces tambin se asocia con una tendinosis
Clnica
Dolor en el trayecto durante la actividad fsica,
especialmente en la dorsiflexin
Con la palpacin puede delimitarse el segmento
doloroso, que a veces esta indurado y engrosado
Tx
Modificar las actividades fsicas, emplear calzado
con tacn elevado(para evitar la tensin sobre el
tendn) y realizar ejercicios destinados a la
elongacin progresiva del tendn

Tx
Si el tx conservador fracasa durante 8
semanas
Liberacin quirrgica del tendn sin
inmovilizacin postoperatoria
(Reseccin del paratenon inflamado,
asociada a liberacin de los fasciculos con
tendinosis)
Se asienta en la zona hipovascularizada
Puede aparecer en pacientes con o sin
antecedentes de tendinitis aquilea
Suele tratarse de personas >35 aos
Mecanismo habitual de produccin
Es un impulso en el momento del despegue
al realizar un salto o una dorsiflexin
forzada del pie en contraccin de los
gemelos
Frecuente en tenistias

Paciente suele referir que ha sentido una sensacin de
golpe brusco o pedrada
La marcha es posible, pero con claudicacin
Flexin plantar activa es dbil pero persistente(gracias a
los flexores de los dedos y el tibial posterior)

Prueba de expresin de thompson
Se realiza con el paciente de rodillas sobre la camilla de
exploracin
Consiste en apretar 1/3 medio de la pantorrilla por debajo
de su mximo dimetro
Lo que produce flexin plantar si la continuidad se mantiene
Rx en proyeccin lateral
Se aprecia el borramiento y densificacin del tringulo
claro ocupado normalmente por grasa
Delimitado
Anteriormente tendones flexores
Inferiormente borde superior del calcneo
posteriormente tendn de Aquiles
Tx
Pacientes jvenes y activosreparacin
quirrgica(sutura directa de los extremos, refuerzo
mediante fascia tendinosa suprayacente y neutralizacin
de la tensin gemelar con alambre extrable)
Pacientes con mayor edad tx
conservador(inmovilizacin en equino durante 4
semanas)
En esta regin se encuentran estructuras que pueden ser
asiento de patologa dolorosa de forma aislada o en
asociacin con otras patologas
2 bolsas serosas adyacentes al tendn de
Aquiles(retrocalcanea y subcutnea)
Pueden inflamarse como consecuencia de las presiones o
fricciones del calado
La inflamacin se ve favorecida en algunas personas por la
presencia de un saliente en el ngulo superolateral del
calcneo(deformidad de Haglund)
Rxse puede detectar la deformidad de haglund)
Tx
Conservador(calzado de contrafuerte ms bajo,ancho y
blando, AINE y ejercicios de elongacin del tendn de
aquiles)
Extirpacin de bolsa retrocalcnea o las calcificaciones
intratendinosas y resecar la prominencia sea del calcneo
Osteocondritis de Sever
Apofisitis por traccin ejercida por el tendn
aquileo
Inflamacin e irritacin del cartlago de
crecimiento del hueso calcneo
Tpica en nios de 7-10aos
Cede con alza en el taln o inmovilizacin del
tobillo en equino

Fracturas del calcneo por fatiga
Deportistas que realizan una prctica de
intesidad y duracin excesiva
Se manifiesta
Tumefaccin
Dolor a la presin sobre el borde superior y posterior
Antecedente deportivo y ausencia de imgenes
rx anmalas debe hacer sospechar el dx
Se confirma mediante el hallazgo de
hipercaptacin en la gammagrafa con Tc 99

Sndrome de atrapamiento astragalino
Caracterstica
Aparicin de dolor intenso en la porcin
posterosuperior del taln al realizar flexin plantar
forzada del pie
Ms frecuente
Deportistas que realizan frecuentemente flexiones
plantares forzadas(ftbol, baloncesto, baile)
Se debe a un pinzamiento de las partes blandas
capsulosinoviales entre el tubrculo posterior del
astrgalo y el borde posterior de la tibia
Tx
Puede ser necesario la actuacin sobre los rebordes
seo implicados
Aparicin de dolor en la zona plantar del taln
constituye una causa comn de dolor en el pie
15-70 aos
Frecuencia en deportistas
En muchos casos encontramos trastornos de la
esttica del pie concomitantes (pie plano,
pronado, cavo. etc)
Clnica
Dolor agudo
Bien localizado
Caractersticas quemantes o punzantes
Se intensifica con el apoyo
Dolor puede tener su origen
Fascia plantar
Panculo adiposo de la
almohadilla del taln
Calcneo
Ramificaciones del N. tibial
posterior
Sndrome doloroso subcalcneo
Dolor procede de la fascia plantar o la almohadilla grasa del
taln
La localizacin exacta del mismo permite precisar su origen

Dolor selectivo sobre la insercin proximal de la fascia
plantar (espontnea como a la presin digital sobre la
tuberosidad calcnea plantar medial)
Lesin microtraumtica inflamatoria de la fascia y sus fibras
adyacentes(hasta 1 o 2 cm de extensin)

Lesin asienta en pleno arco plantar, aparece dolor con la
carga y presin local, que se acenta con la flexin dorsal
del 1er dedo

Cuando el dolor procede de la propia almohadilla adiposa
Se localiza ms superficial y centralmente
Antecedentes claros de sobrecarga


Rx
Espoln calcneo
(espcula horizontal)
Excrecencia sea
Producida a partir de la tuberosidad
calcnea medial
Por microtraumatismos repetidos de
traccin por parte de las inserciones en
la misma del abductor del 1er dedo y
flexor corto de los dedos

Primero se
desarrolla
periostitis
calcificaciones espoln
16% adultos asintomticos
presentan espoln
Aparece en un 50% de los
pacientes con sndrome
doloroso subcalcneo
Cuadro doloroso resultante de la compresin
del nervio del abductor del 5 dedo (1era rama
del nervio plantar lateral)
Caracterstica
Reproduccin del dolor al presionar la zona
medial en la que se produce la compresin



Inicialmente un tx conservador
AINES
Reduccin ponderal
Plantillas de descarga de la zona dolorosa
Modificacin de la actividad laboral o deportiva
Ejercicios de elongacin del tendn aquileo y
fascia plantar
Si transcurridas entre 4-6 semanas no se nota
mejora se pueden realizar 2 o 3 infiltraciones
con un anestsico local o un corticoide
85-90% responde con el anterior rgimen
teraputico
Si transcurridos 6 meses continua el dolor
optar por el tx qx

Seccin de la fascia en si zona de insercin o
ms distalmente sobre las fibras afectadas
Liberacin de la compresin del nervio para el
abductor del 5to dedo
Escisin del espoln calcneo

Postoperatorio
2-3 semanas de descarga
Medidas de tx conservadoras
La patologa rene los efectos de la
neuropata diabtica y los de
complicaciones de tipo infeccioso
Afeccin nerviosa se traduce:
Hipoestesia y deformidades en garra
de los dedos con zonas de hiperpresin
Lo que conduce a la aparicin de
lceras de evolucin trpida
Que actan como puerta de entrada para
la infeccin sea o articular
Adems se produce la artropata de
Charcot en las articulaciones
proximales

Mejor actitud ante el pie diabtico
Profilaxis(controlar la glucemia, uso de
calzado apropiado, e inspeccin e higiene
diaria del pie por el paciente y su familia)
Grado Definicin Tratamiento
0 Piel intacta Correccin profilctica de las deformidades
1 Ulcera superficial localizada Limpieza quirrgica seguida de curas y descarga
2 Ulcera profunda(hueso o tendn) Limpieza quirrgica con cierre primario o con injerto
3 Infeccin profunda
Limpieza quirrgica y sistema de irrigacin o
amputacin parcial
4 Gangrena de los dedos
Amputacin
5 Gangrena de todo el pie