DISTOCIAS

Yasmin Ruiz Fernndez

#
Definicin
L
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V
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o

Distocia
Del griego dustokia.
mal parto.
Parto anormal o difcil.

Eutocia
Del griego eutokia.
parto armonioso.
Parto normal.

#
Anormalidad en el mecanismo del
parto que interfiere con la
evolucin fisiolgica del mismo.

#
Incidencia
FASE ACTIVA:
Nulparas, 25% del total de partos.
Multparas, 15% del total de partos.

#
Trabajo de Parto
ineficaces
CESAREA
50-60% de todas las indicaciones para
cesreas (EUA, 2000).
50% en primeras cesreas.
21% en cesreas repetidas.
#
Factores de riesgo.
Maternos.
Edad materna >30 aos.
No antecedente de parto vaginal.
Parto distcico previo.
Pelvis no ginecoide.
Bajo o alto peso al nacer.
Lesin uterina concomitante.
Tener una madre con antecedente de
distocia.
#
Factores de riesgo.
Fetales.
Producto >4000 g.
Producto masculino.
No presentarse ceflico, de vrtex.
#
Etiologa
Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
Producto (el feto).
Anormalidades relativas del pasante
Pelvis
Anormalidades relativas del pasaje

American College of Obstetricians and Gynecologists
#
Trabajo de Parto Normal.
Fase latente
Fase activa
1a
2a 3a 4a
Dilatacin
Completa
Expulsin
del Producto
Expulsin de
la Placenta
tero
Contrado
Trabajo de
Parto Activo
Aceleracin
de la Dilatacin
.
#
Trabajo de Parto Normal.
Fase latente
Fase activa
1a
2a 3a 4a
.
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D. Preparatoria
D.
Dilatativa D. Pelviana
#
Trabajo de Parto Normal.
Fase latente
Fase activa
1a
2a 3a 4a
Dilatacin
Completa
Expulsin
del Producto
Expulsin de
la Placenta
tero
Contrado
Trabajo de
Parto Activo
Aceleracin
de la Dilatacin
Dilatacin
1.2 cm/h (6 h)
1.5 cm/h (4 h)
Descenso
1 cm/h
2 cm/h
Hasta 20 h
Hasta 14 h
50 min
20 min
45 min
30 min
#
Curva de dilatacin-descenso/tiempo
Fase latente Fase activa 2a Etapa
#
Proceso Mecnico del TP
Conducto de parto: (A) al trmino del embarazo y (B) durante el segundo
periodo del TdP (CR: anillo de contraccin).

#
Mecanismos de las distocias
Las contracciones
uterinas.
La resistencia del
cuello uterino.
La presin
antergrada
ejercida por la
cabeza fetal.
Disfuncin del
msculo uterino.
Alteracin en la
proporcin
cefaloplvica.
ANORMALIDADES DEL
TRABAJO DE PARTO
#
Primer Periodo de Trabajo de
Parto
Fase Latente

Nulpara: > 20h. Y Multpara: > 14h.
Fase latente prolongada (Dx retrospectivo)
Multparas Falso T. de Parto
Nulparas inicio de T. de parto con cuello inmaduro
Etiologa:
Tx preferido: Reposos en cama. Tx excepcional: Oxitocina o parto por
cesrea ante problemas de urgencia
Tratamiento
0.3 y 4.2%
#
Fase Activa
1. Prolongacin:
Baja velocidad de
dilatacin o de
descenso.


30% desproporcin
cefalopelvica

Patrn del trabajo de parto
Criterios diagnsticos
Tratamiento preferido Tratamiento excepcional
Nulparas Multparas
Trastornos por prolongacin
1. Fase activada de dilatacin
prolongada o retardada
< 1.2 cm/h <1.5 cm/h Expectante y de apoyo Parto por cesrea si existe DCP
2. Descenso prolongado <1 cm/h <2 cm/h
2 a 4%
#
2. Detencin:
Cesacin completa de la
detencin de la
dilatacin o el descenso.

45% desproporcin cefalopelvica
Patrn del trabajo de parto
Criterios diagnsticos
Tratamiento preferido Tratamiento excepcional
Nulparas Multparas
Trastornos por detencin
1. Fase de desaceleracin prolongada
>3 h >1 h Oxitocina, si no existe DCP
Reposo, si hay agotamiento
materno.
2. Detencin secundaria de la dilatacin >2 h >2 h Cesrea si existe DCP Parto por cesrea.
3. Detencin del descenso >1 h >1 h
4. Descenso ausente
Fase de desaceleracin o
2 periodo
#
Las causas mas frecuentes son:
CU de baja intensidad o de baja frecuencia.
Distocias de variedad de posicion (occipito-
transversa u occipito-posterior)
Desproporcion Cefalopelviana (DCP)
Anestesia peridural
#
Cese secundario de la dilatacin
Diagnstico: T. de parto activo sin dilatacin de
cuello durante dos horas.
Etiologa:
DCP
DU de baja intensidad
Distocia de posicin
Anestesia peridural
Manejo: Descartar DCP, DU inadecuada:
Aceleracin oxitcica, esperar 3 horas CESAREA
#
Fase de desaceleracin
prolongada

NORMALAMENTE=Nulipara: 1 hora Multpara: 15
min ANORMAL= Dura mas de 3 h.
Incidencia: poco frecuente
70% asociada a FAR o falla del descenso
Etiologa: distocia de posicin de la cabeza fetal y
en un 15% por DCP
Manejo: aceleracin oxitocica monitorizada,
anestesia peridural y forceps (50%)
#
Falla del descenso
Incidencia: 3.6%
Diagnstico: sin descenso entre dos tactos
vaginales separados por 1 hr, en ausencia
de hipodinamia uterina
Etiologa: DCP
Manejo: Cesrea
#
Descenso Retardado
Incidencia:4.7%
Diagnstico: en la fase mxima del descenso
nulpara < 1cm/h multpara < 2cm/h
Etiologa: DCP, macrosoma fetal, DU insuficiente,
anestesia peridural y mal posicin de la cabeza
fetal.
Manejo: descartar DCP por macrosoma fetal,
aceleracin oxitocica.
#
Segundo Periodo de Trabajo de
Parto
periodo Expulsivo.
Nulpara: >50 min.
Multpara: > 20 min.
Duracin varia y se prolonga
Rebasa 2 h
Analgesia Obsttrica
peridural
25 40 min
#
ANOMALIAS EN LAS
FUERZAS DE
EXPULSION.

#
Alteraciones de la contraccin
Actividad
Uterina
Intensidad Frecuencia de las contracciones uterinas
UNIDADES MONTEVIDEO (UM)
Fase latente
Fase activa
1a
2a 3a 4a
30 UM
85- 100
UM
150 - 200
UM
250 - 300
UM
150 UM
<120
UM
Triple Gradiente Descendente
Origen
Propagacin
Frecuencia
#
Alteraciones de la frecuencia
Oligosistolia.
Polisistolia.
Menos de dos contracciones en 10 min.
Mas de cinco contracciones en 10 min
Alteraciones en la duracin
Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duracin y menos de
30 mmHg de intensidad.
Hipersistolia Contracciones de mas de 60s de duracin y mas de 50
mmHg de intensidad.
Alteraciones del tono
Hipotona Descenso de la contraccin a menos de 8 mmHg del tono
basal
Hipertona Cuando el descenso de la contraccin se mantiene mas de
15 mmHg del tono basal
Anillo de retraccin patolgico de Bandl
Contractura uterina
Alteraciones del triple gradiente descendente
#
Disfuncin Uterina
Se caracteriza por una falta de progresin.
Su diagnstico durante la fase de latencia es difcil y generalmente
retrospectivo.
El lmite inferior de presin de contraccin necesaria para dilatar el crvix es
de 15 mmHg.

No hay hipertonia basal.
Gradiente normal (sincrnicas).
Leve incremento de la presin insuficiente para la dilatacin.
Disfuncin uterina hipotnica
El tono basal esta alto.
Distorsin de la gradiente de presin (asncronia).
Disfuncin uterina hipertnica o incoordinada
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#
SEGN LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA CONTRACCION
HIPODINAMIA PRIMITIVA
Hipodinamia del tero.
Ocasiona: Oligosistolia e
Hiposistolia.
Se manifiesta desde el inicio
del TP
Causa:
Factores funcionales:
Inhibicin psicgena
Inhibicin refleja
Factores Mecnicos:
Falta de Liq. Amnitico
Falta de apoyo de la
presentacin
Desarrollo insuficiente del
miometrio
Sobredistension Uterina.
DX: Clnica + Tp excesivamente
largo y lento.

PRONOSTICO: Bueno si integridad de membranas, ausencia de +
distocias, uso de oxitocina.
COMPLICACION- Hipotona uterina con la hemorragia secundaria.

#
HIPODINAMIA SECUNDARIA
X agotamiento muscular
Dx: Clnico
Manejo: Eliminar el
obstculo
Frec.: Las infecciones, La
necrosis, La asfixia fetal.


#
HIPERDINAMIA PRIMITIVA
Hipertona- Polisistolia dsd
el inicio de TP
Causa:
> excitabilidad de los
centros nerviosos del U
de la neurosecrecin de
oxitocina
Excesivo vigor del musculo
Uterino.
Dx.
Sucesin de contracciones
casi sin reposo y sin
relajacin= Precipitacin del
parto
Complicacin:
Hipoxia, Anoxia fetal, Atona
uterina con la consecuente
hemorragia posparto.

#
HIPERDINAMIA SECUNDARIA
Post. a un TP inicialmente sin
alteraciones
Origen: Yatrogeno, Obstculo
la contractibilidad uterina
Evol varia:
Hipotona secundaria
Vencimiento del obstculo
Relajacin uterina
TP espontaneo
Formacin del anillo de Bandl
Contractura uterina con anoxia
fetal u rotura uterina.
HIPERDINAMIA HIPERTONICA
Polisistolia - tono uterino
elevado - intensidad
contrctil
Sx clnico: dolor intenso y
continuo en el hipogastrio,
un tero hipersensible y
duro.
#
Sndrome de Bandl Frommel - Pinard
Exaltacin dinmica ocasionada por un obstculo
invencible.
Hipercontractibilidad U con estiramiento progresivo y
doloroso del SI (anillo de Bandl)
Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que
permite su palpacin (signo de Frommel)
Edema cervical y vulvovaginal con perdida de sangre oscura
(signo de pinard)
Hipoxia grave o muerte fetal e inminencia de rotura uterina.
#
Alteracin del triple gradiente descendente
Mltiples marcapasos uterinos.
Inversin del gradiente de intensidad
Inversiones de los gradientes de propagacin y
duracin.
Inversin total de gradientes
Incoordinacin uterina de primer grado: 2 marcapasos
Incoordinacin uterina de segundo grado (fibrilacin)

#
FL completa y crvix concluyera
con un D 4cm.
CU 200 U Montevideo en 10
min, durante 2 h. (4 h.) sin
cambios cervicales.
Criterios de inclusin
DIAGNOSTICO
#
U Montevideo = (P
mxima
de cada contraccin - Presin uterina basal)
en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas por
cada contraccion.


242 UM
#
ANOMALAS DEL
PRODUCTO

#
Alteraciones de la presentacin.
Presentacin pelviana 3%
Alteraciones de la situacin
Situacin transversa: eje longitudinal del feto
es perpendicular al eje de longitudinal de la
madre. 1:150 partos.

Dorso superior
Dorso inferior

#
Asocia a diversos factores:
Maternos: Multiparidad,
tero bicorne, estrechez
plvica y tumoraciones
uterinas.
Fetales: Prematuros,
gemelos y bitos.
Ovulares: placenta
previa, brevedad de
cordn y polihidramnios.
#
2. : DCP:
Dimensiones fetales en la
DCP
Palpacin ante una situacin transversa con dorso anterior.
* Situacin de mxima DCP sin posibilidad de parto vaginal.
#
El inicio de TdP activo es indicacin de
cesrea.
Manipulacin abdominal para
acomodamiento antes del inicio del tdP.
Es indicativo una cesrea con incisin
vertical.
Situacin transversa: Tratamiento
#
Alteracin de la variedad de posicin
El feto no tiende a situar el occipucio en
posicin anterior durante su descenso por el
canal de parto.
Occipito-posterior
Occipito-transversa
Anteroposterior elevada.


Logran la
dilatacin y
se detienen
#
Alteraciones de la actitud
Normal
Relacin que guardan las
distintas partes fetales
entre si. Flexin
Cabeza flexionada sobre el
tronco
Miembros sup. Cruzados
sobre el trax
Muslos flexionados sobre el
abdomen
Piernas flexionadas sobre
los muslos.
Anormal
Durante el TP el mentn se
flexiona, acercndose al
esternn, flexionando la
cabeza, permitiendo el
avance del parto.
Aleja del esternn=
Presentacin deflexionada
originando las anomalas de
la actitud.
#
Presentacin de cara o deflexin mxima

Presentacin de frente o deflexin media

Presentacin en bregma o deflexin
mnima.

Factores Asociados:
Multiparidad
Distocias Oseas
Malformaciones uterinas
Malformaciones fetales
Macrosomias
polihidramnios
Va Abdominal
Parto Vaginal Difcil
Va vaginal
#

Actitud de cara: SM-B: 9.5cm.
#
Alteraciones por aumento de volumen
fetal.
Hidrocefalia
Teratoma sacrococcigeo
Mielomeningocele >5cm
Macrosomia franca
Hidropesia


#
Hidrocefalia como causa de distocia
Presentacin ceflica
Presentacin plvica
#
Rotura prematura de membranas
8% Embarazos a termino
No contraindica el TP ocasiona una
dilatacin en su evolucin.
Manejo: Inductoconduccin del parto con
oxitocina.

#
Clnicos
Palpacin abdominal
Exploracin vaginal
Imagenolgicos
Ultrasonografa
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
#
Exploracin vaginal
El nmero de
exploraciones vaginales
durante el TdP tiene
relacin con la morbilidad
infecciosa, sobre todo en
casos de RPM.
Borramiento cervical (%).
Dilatacin del cuello
uterino (cm).
Altura de la presentacin
(-5 a +5).
#
Altura de presentacin
#
ANOMALAS DEL
PASAJE


#
Alteraciones Oseas
Frecuencia: 2%
Distocia plvica: La disfuncin o
imposibilidad de un parto vaginal.
Dism. De alguno de los dimetros de la
pelvis o irregularidades (convergencias de
las paredes, sacro plano o rectificado, o
tumoraciones).


#
C
A
U
S
A
S


Congnitas
Adquiridas
Luxacin congnita de cadera uni o bilateral,
atrofia del alern del sacro, alteraciones
genticas, enfermedades metablicas
congnitas.

Raquitismo, secuelas de polio, trauma
obsttrico, TBC, parlisis infantil, fracturas,
alteraciones anatmicas de la columna,
vicios posturales, obesidad, influencias
hormonales.
#
Disminucin del estrecho superior:
Dimetro conjugado mide <10 cm
Manifiesta: dificultad para el encajamiento
y asinclitismo marcado.
Acompaa: rotura de membranas y distocia
de contraccin.
#
#
Disminucin del estrecho medio:
Dimetro biciatico es menor de 9.5 cm
No siempre impide el paso.
Disminucin del estrecho inferior:
Dimetro biisquiatico es <8 cm
No siempre impide el paso
#
DCP
Falta de armona entre las dimensiones de la
pelvis materna y la cabeza fetal.

Detencin del TdP
durante +4h en
presencia de
contracciones uterinas
normales.
Detencin del avance,
no progresa el TP y la
actividad uterina es
hipotnica.
Disminucin de la capacidad plvica.--Talla excesiva del feto.
#
Tipos de pelvis

#
D. AP del plano de entrada (conjugado
obsttrico).
D. Bicitico de la pelvis media.
D. Biisquitico del plano de salida.
Un arco plvico estrecho menor de 90 :
pelvis estrecha.
Clculo de la capacidad plvica
#

Pelvimetra
radiogrfica
Es de utilidad
limitada para la
atencin del
TdP.
Exposicin
gonadal (EG):
885mrad.
Tomografa
computarizada
Menor
exposicin a la
radiacin.
Mayor
precisin.
Mejor
desempeo.
EG: 250-
1500mrad.
Resonancia
magntica
Ausencia de
radiacin
ionizante.
Mediciones
precisas.
Estudios de
imagen fetales
completos.
Valoracin de
tejidos blandos.
#
Alteraciones de partes blandas
Ocasionada por todos los obstculos en la
progresin del feto a travs del canal vaginal y
que proceden de los tejidos blandos.
1. Distocias por tumores
plvicos
Fibromas uterinos, quistes de ovario
2.-Distocias del crvix Atresia
3.-Distocias de la vagina Ginatresia y tabiques
4.-distocias de la vulva Ginatresia e himen patolgico, varices
edema, desgarros.
5.-distocias del perine Rigidez, edema, cicatrices previas