Prezentare de caz

Teonia Ioana Bolos

MG, an IV
Coord. Dr. Florin Graur
Anamneza
Pacienta, 76 ani, mediu urban.
Data internarii: 25 februarie 2014
MI: durere in etajul abdominal inferior cu
caracter colicativ
Tenesme
Constipatie
Meteorism
Scadere in greutate (4 kg in 2 luni).

AHC: nesemnificative

APF: nesemnificative
APP
Litiaza biliara veziculara asimptomatica
Cardiopatie ischemica
Infarct miocardic anteroseptal
HTA stadiul I
Hipercolesterolemie
ICC Nyha II/III
Spondiloza cervicala
Sindrom vestibular central
Istoricul bolii actuale:
Simptomele au debutat in urma cu circa 2 luni.
Pacienta se prezinta la 17.02.2014 la Spitalul
Municipal Aiud, unde ramane internata pana la
24.02.2014. Se efectueaza investigatii.
Pacienta se prezinta in Clinica noastra la
25.02.2014, acuzand dureri colicative in etajul
abdominal inferior, constipatie, meteorism,
scadere ponderala (4 kg in 2 luni). Se opteaza
pentru interventie chirurgicala.

Tratament:
Metoprolol 2x1/4 zilnic
Prestarium 5 mg 1-0-0
Aspenter 0-1-0
Sortis 20 mg 0-0-1
Diurex 50 mg 1 cpr la 2 zile
Bilobil 80 mg 1-1-0, 3 luni
Cavinton forte 10 mg 1-1-0, 3 luni
Examen obiectiv general
Stare de nutritie, tegumente, mucoase,
fanere, tesut conjunctiv-adipos, sistem
osteo-articular: normal.
Sistem gangionar superficial: nepalpabil
Aparat respirator: MV fiziologic.
Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
ROT: fara semne neurologice de focar
Examen obiectiv aparat
digestiv

Durere la palpare in hipogastru si in
flancul stang
Diagnostic de etapa:

Sindrom dureros abdominal

Sindrom de impregnare maligna

Sindrom subocluziv
Examinari paraclinice:
Laborator:
Leucocite: 3,93 (VN: 4-10/10*3 MicroL)
Limfocitele: 1,18 (VN: 1,5 -4)
Eritrocite: 3, 65 (VN: 3,8-5)
Hb: 11,0 (VN 11,7-16,1)
Ht: 32,7 (VN: 35-47%)

Coagulograma:
PT, INR, IP - normale
EKG preoperator:
Ritm sinusal, ax intermediar, AV 80b/m

Imagini de QS cu R amputat in V2-V3

Segmentul ST subdenivelat in V5, V6

Complexe microvoltate in DI, DII, DIII,
V4, V5, V6
Ecografie cardiaca:
VS nedilatat cu functia sistolica pastrata
Disfunctie diastolica tip relaxare alterata
IM usoara
IT grad II cu HTP usoara
Fara colectie pericardica
FE: 50%
Ecografie abdominala
Ficat omogen, ecogenitate pastrata
Colecist cudat, malformat, cu pereti
ecogeni, ingrosati, cu multiple imagini de
calculi, predominant infundibular
CBP: 4 mm.VP: 11 mm.
Pancreas, splina: ecogenitate pastrata.
Rinichi bilateral fara dilatari pielo-
caliceale
Fara colectii peritoneale
Radiologice
Rx pulmonar: fara leziuni patologice
pleuro-pulmonare acute
Rx CV dorsolombara: modificari
spondilartrozice DL pe fond osteoporotic
Endoscopie digestiva inferioara
Pregatire slaba
Se progreseaza pana la nivelul colonului
descendent: formatiune tumorala
infiltrativa, exulcerata, partial stenozanta.
Biopsii
Fara alte leziuni la retragere
Canal anal cu hemoroizi interni
congestionati
Diagnostic final
Formatiune tumorala colon descendent infiltrativa,
exulcerata; partial stenozanta/ (biopsia in lucru).
Diagnostice asociate:
Litiaza biliara veziculara asimptomatica
Cardiopatie ischemica
Infarct miocardic anteroseptal
HTA stadiul I
Hipercolesterolemie
ICC Nyha II/III
Spondiloza cervicala
Sindrom vestibular central
Diagnostice diferentiale:
Sigmoidita diverticulara (tablou
pseudotumoral)
Tumori de vecinatate (rinichi stang,
pancreas, tumori retroperitoneale)
Tumori benigne
Colita granulomatoasa localizarea
colica a bolii Crohn

Evolutie
Fara tratament:
Stenozarea completa a lumenului colic
cu episoade de subocluzie sau ocluzie
intestinala
Determinari secundare
Sangerari oculte cu agravarea anemiei
Deces
Interventia chirurgicala
Indicatia operatorie: absoluta,
programata
HEMICOLECTOMIE STANGA cu
anastomoza transverso-sigmoidiana T-T
cu fir continuu resorbabil in dublu strat.
Drenaj Douglas si lateroanastomotic.
Protocol operator
Incizie mediana ombilico-suprapubiana
Hemostaza, izolari.
Se detecteaza tumora.
Fara determinari secundare observabile in alte organe
abdominale.
Hemicolectomie stanga.
Inchiderea bresei mezocolonului.
Controlul hemostazei.
Drenaj Douglas si lateroanastomotic.
Laparorafie in straturi anatomice.
Pansament.
Se deceleaza o
formatiune
tumorala la unirea
colonului
descendent cu cel
sigmoid, dura,
mobila, de
aproximativ 4 cm
diametru,
stenozanta,
circumferentiala, ce
nu invadeaza
seroasa; fara
adenopatii locale.




Complicatii
Lezarea ureterului
Dehiscenta anastomozelor
Fistulele anastomotice
Infectii
Aderente
Bride
Evolutie posoperatorie
Pacienta orientata, constienta,
cooperanta, afebrila, tegumente si
mucoase palide, uscate, stabila
hemodinamic.
Durere de intensitate moderata/crescuta
in regiunea periombilicala.
Ecografie abdominala
postoperator
Ficat cu microecogenitati
Colecist cu microcalculi cu larg con de umbra
VP=9mm
CBP=5 mm
RD, RS normal
Pancreas normal
Splina 98 mm
VU cu resturi de urina
Recomandari
Regim igieno-dietetic
Efort fizic limitat
Scoaterea firelor la 10 zile PO
Control la o luna
Rezultat histopatologic peste 3
saptamani
Consult oncologic
Controale periodice.
Prognostic
Favorabil, dar pe termen lung este in
functie de rezultatele histopatologice.




Multumesc!