Ruptura Prematura de Membranas

RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Dr. Anthony Martnez Molina
R II ao Ginecologa y Obstetricia
Universidad Libre 2014
Ruptura prematura de membranas
DEFINICIN
Salida de liquido amnitico secundaria a la perdida de la
continuidad de las membranas ovulares, despus de la
semana 20 de gestacin y antes del inicio del trabajo de
parto.

La RPM que ocurre antes de la las 37 semanas se
denomina pretrmino

El tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas
y el inicio del t. de parto se llama periodo de latencia.
Gua clnica de la Federacin Latino Americana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia
FLASOG: 2011, GUA 1
CLASIFICACIN
TARDIA: 34-36.6 SEMANAS

MODERADA: 32-33.6 SEMANAS

MUY PREMATURA: 28-31.6 SEMANAS

EXTREMADAMENTE PREMATURAS: 24- 27.6 SEMANAS

PREVIABLE: 20-23.6 SEMANAS
EPIDEMIOLOGA
La RPM afecta aprox 2 al 18% de los embarazos

El 60 al 80% en embarazos a trmino.

Aporta el 30% de los RN pretrmino, aumentando la
morbimortalidad perinatal.

El riesgo de recurrencia de RPM oscila entre el 16 y
el 32%

El 13 al 60% van a tener infeccin intraamnitica y
del 2 al 13% presentan infeccin posparto.
La incidencia aumenta a < EG
REPERCUSIONES MATERNAS, FETALES Y NEONATALES x RPM
Parto pretrmino con SDR, HIV,
ECN.

Infeccin fetoamnitica con
sepsis materna o fetoneonatal

Prolapso del cordn umbilical o
partes fetales.
> frecuencia de presentaciones
anmalas (podlicas o Tversas)

Mayor compresin de la cabeza
fetal o cordn umbilical.

Abruptio de placenta
hipoplasia pulmonar fetal.
INICIO DEL TRABAJO DE PARTO LUEGO DE LA RPM
> 36 semanas: 80% a las 12 hs y entre el 85-95% a las 24 hs
Entre 34 y 35 sem: 92% a las 48 hs de RPM
Entre 32 y 33 sem: 76% a las 48 hs de RPM
Entre 28 y 31 sem: 50% en la semana siguiente a la RPM
< 28 sem: 26% en la semana siguiente
MORBILIDAD PERINATAL
PERINATAL (depende la EG)

EMH
Infeccin feto-neonatal
Presentaciones anmalas
Prolapso de cordn
Prolapso de partes fetales
Compresin de la cabeza
y/o el cordn umbilical.

ETIOLOGA-FACTORES DE RIESGO
La etiologa de la RPM no ha sido claramente establecida, aunque
hay factores predisponentes, que modifican la elasticidad de las
membranas ovulares.

Soporte de hasta 393 mmHg

El orificio que esta en el OCI es menos desarrollado y menor
nutricin, el contacto con flora bacteriana normal y patgena.
FACTORES DE RIESGO PARA RPM
INFECCIN FETAL
Intraamnitica: Listeria monocytogenes,
sfilis, malaria.
Cervicovaginal: bacteroides, trichomonas,
staphilococcus, streptococcus.
DILATACIN CERVICAL Hipercontractilidad, Incompetencia cervical
TRAUMATISMOS
Tactos vaginales repetidos, uso de
catteres, amniocentesis, amnioscopia,
coito, procedimientos de Dx prenatal.
DEFICIENCIA NUTRICIONAL Vitamina C, cobre, otros 15%
AUMENTO DE PRESION INTRAAMNIOTIC Embarazo mltiple, polihidramnios 2-8%
ALTERACIONES FETALES Malformaciones, transversa, podlica.
PATOLOGIAS MATERNAS Sx Ehlers-Danlons, abortos, hemorragias
OTROS Sexo masculino, cigarrillo
Bacteria
Membranas
Colagenasas
mucinasas y
proteasas
Deficiencia del pptido
defensina-5.
Biosntesis de
prostaglandinas
A travs de
fosfolipasa A-2 y C,
IL, FNT, FAP
PG
Infeccin bacteriana
Macrfago
Metaloproteinas Citoquinas
Activ proteoltica Contractilidad U
Elastasa y Colag Dilatacin Cervi
RPM
Gabbe S, Niebyl, J. Simpson, J. Parto pretermino. Obstetrics: Normal adn Problem
pregnancies, Marban, 4th edicin, 2004.
CAUSAS DE RPM - microorganismos en liquido amnitico
MICROORGANISMOS FRECUENCIA DE AISLAMIENTO %
UREOPLASMA 47-50%
MICOPLASMA 35
PROVOTELLA BIVIA (anaerobio) 20
PEPTOESTREPTOCOCO (anaerobio) 20
FUSOBACTERIUM (anaerobio) 6
ESTREPTOCOCO G B 15
ENTEROCOCOS 6
E. COLI 10
OTROS BACILOS GRAM NEGATIVOS 7
GARDNERELLA VAGINALIS 18
Infectious disease of the fetus and newborn Remingtonn 2010
DIAGNSTICO
El 90% se Dx por la clnica (evidente o especuloscopia).

Si no hay evidencia o se duda de la RPM

1. Papel de nitrazina (sensibilidad del 86% E:81%
primeras 4 hs)

2. Pruebas de helecho (sensibilidad del 84% E:78% )

3. Inyeccin intraamniotica (rifocina complejo B ndigo
de carmn).

4. AMNI-SURE (alfa microglobulina 1-placentaria)
AMNISURE
Sensibilidad del 97.3% E: 98,6%

MORBILIDAD MATERNA
MATERNA
Corioamnionitis proporcional a:
Bajo nivel socioeconmico
Periodo de latencia > 24 hs
Exmenes vaginales repetidos
< EG
Va de finalizacin del
embarazo
MANEJO DE LA RPM
La conducta en pacientes con RPM debe individualizarse
dependiendo de 3 pilares fundamentales

1. EL GRADO DE DESARROLLO Y MADUREZ
PULMONAR FETAL, o DE LA EDAD GESTACIONAL.

2. LA PRESENCIA O SOSPECHA DE INFECCIN
OVULAR

3. DEFINIR VIA DEL PARTO
GRADO DE DESARROLLO Y MADUREZ
PULMONAR FETAL (EG)
En este aspecto deben considerarse 4 grupos de
acuerdo con la edad gestacional, y el peso fetal
calculado al momento de la RPM.
Manejo de la RPM cuando NO hay signos ni sospecha de infeccin.
La conducta depende de la edad gestacional
Mayor de 37 semanas Interrupcin del embarazo
De 34-36.6 semanas Interrupcin del embarazo (UCIN)
De 32 a 34 semanas
Pruebas de maduracin pulmonar
fetal
De 24 a 33.6 semanas MANEJ O CONSERVADOR
Menores de 24semanas ????
2010
AMPICILINA - ERITROMICINA

B-LACTAMASAS

PRIMEROS 2 DAS Das 3-7
Ampicilina IV 1 gr iv
cada 6 hs x 48 hs
Amoxicilina 250 mg vo
cada 8 hs x 5 da
Eritromicina oral 500
mg vo cada 8 h
Eritromicina 500 mg
vo cada 8 hs
MADURACIN PULMONAR

BETAMETASONA 12 mg inicial y 12 mg a las 24 hs

DEXAMETASONA

EMH
HEMORRAGIA IV
ENTEROCOLITIS
UTEROINHIBIDORES

NO SE RECOMIENDA EL USO DE UTEROINHIBIDORES

Periodo de latencia mas larga si se da en las 48 hs
siguientes
Alto riesgo de corioamnionitis

CLNICA
Fiebre materna
Taquicardia fetal
Taquicardia materna
Flujo cervical ftido o purulento
Contracciones uterinas
Hipersensibilidad uterina
Laboratorios: Leucocitosis - PCR
SUBCLNICA
60%
NO criterios de infeccin clnica
Cultivos positivo
Marcadores de inflamacin
ILK 6-8, FNT, Metaloproteinasas
Datos histolgicos
Membranas, placenta, cordn.

AMNIONITIS
AMNIOCENTESIS

Estudio bioqumico

Microbiolgico

Glucosa < 14 mg/dl
Leucocitos >50cel/mm3
Visualizacin de germen
en el gam
NTS: taquicardia fetal, dinmica uterina irritativa que no mejora
a tocolticos.

PBF: ausencia de movimientos respiratorios, fetales, ausencia
de tono.

CH - PCR.
Presencia o sospecha de infeccin ovular
ANTIBIOTICOTERAPIA: ampicilina (1,0 g IV
cada 4 hs), gentamicina (80 mg IM cada 8 hs) y
clindamicina (300 mg IV cada 4 hs). E. coli;
Klebsiella, Proteus) y < anaerobios, bacteroides
fragilis. AMPICILINA-SULBACTAN y
ERITROCINA.

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO: en lo
posible va VAGINAL o CESREA.
TRATAMIENTO
TTO RPM > DE 34 SEMANAS
INDUCCIN DEL PARTO: manejo expectante Vs
manejo activo del parto.

ANTIBIOTICOS: cefalosporina de 1 generacin
(cefradina, cefalotina, cefazolina, ampicilina)

MONITORA FETAL : vigilancia de CU y FCF
TRATAMIENTO RPM 32-34 SEMANAS
peso >2.000 gr
Si la RPM ocurre a esta EG, el 40% de los fetos estn
maduros.

Se realizan pruebas de maduracin pulmonar si esta
dentro de este % se realiza interrupcin del embarazo.

Si no esta maduro pulmonar mente se procede a realizar
maduracin (Betametasona Dexametasona).

PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR:
fosfatidilglicerol, TDx/TdxFLX de Abbot, (medicin de
surfactante/albmina), prueba de Clements, relacin L/E
>2 feto maduro, cuantificacin de cuerpos lamelares
>16.000/mcL
TRATAMIENTO RPM 24-33.6 SEMANAS
La principal complicacin de la RPM en el pretrmino
es la EMH.
RN pretrmino Infeccin intraamnitica oligohidramnios Sufrimiento fetal
EMH HIV
DSV AC RCIU H. PULMONAR
MF
Antibiotiticos (ampicilina, eritromicina)

Glucocorticoides: Betametasona

tero-inhibidores: nifedipino, sulfato de magnesio
MANEJO
EXPECTANTE
AMNIOINFUSION 26-33.6 SEMANAS
Estudio controlado aleatorizado prospectivo
Sepsis neonatal (17 Vs 63%)
Sufrimiento fetal (10 Vs 37%)
Mortalidad neonatal (17 Vs 63%)
Parto espontaneo (83 Vs 53%)
Sepsis despus del parto (7 Vs 33%)
TRATAMIENTO RPM < 24 SEMANAS
Peso fetal < 1.000 g
La probabilidad de obtener un feto viable son muy
pocas, y el riesgo de infeccin perinatal es alto.

Si No hay t. de parto se puede intentar
amnioinfusiones seriadas transabdominal, en ILA <5
cm, cuyo objetivo es evitar la hipoplasia pulmonar y
aumentar el periodo de latencia.

No utilizar glucocorticoides en EG < a las 24 sem.

Antibiticos NO
MORTALIDAD DE PESO AL NACER
PESO AL NACER MORTALIDAD %
500-600 gr 78.4%
601-700 gr 67.1%
701-800 gr 46.7%
801-900 32.7%
901-1000 gr 25.4%
1001-1250 gr 13.4%
1251-1500 gr 8.0%
Neocosur 2010
100 gr
GANAR TIEMPO

CADA SEMANA DE GANANCIA DE PESO MEJORA LOS
RESULTADOS (100 gr)

COMO GANAR TIEMPO

ANTIBIOTICOS (disminuyen citoquinas, inflamacin y
bacterias)

UTEROINHIBICIN

MADURACIN PULMONAR

AMNIOINFUSIN

AMNIOPARCHES

GRACIAS

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