DEFINICIN

Sndrome
2rio a enfermedad de base
Activacin del sistema de la coagulacin en
sangre.


Current understanding of disseminated intravascular Coagulation 2004, British Journal of Haematology, 124, 567576
CAUSAS
Sepsis
Trauma
Destruccin de rgano (pancreatitis)
Neoplasias
Obsttricas: abruptio, HELLP, embolismo de LA
Anormalidades vasculares
Falla heptica severa
Reaccin inmunolgica o txica severa
Current understanding of disseminated intravascular Coagulation 2004, British Journal of Haematology, 124, 567576
CAUSAS - Obsttricas
Abruptio placenta
Sepsis
Preeclampsia
HELLP
Muerte fetal intrauterina
Hemorragias
Embolismo de lquido amnitico
Arch Gynecol Obstet 2006 263: 126-130
FISIOLOGIA
ACTIVACIN DEL SISTEMA DE LA COAGULACIN
Deposito generalizado de
fibrina
Obstruccin microvascular
por trombos
FALLA ORGNICA
Consumo de plaquetas y
factores de la coagulacin
Trombocitopenia y deficiencia
de factores de coagulacin
SANGRADO
Current understanding of disseminated intravascular Coagulation 2004, British Journal of Haematology, 124, 567576
INCIDENCIA




MORTALIDAD 50 85%
Obsttricas %
HELLP 7 8
HELLP y Abruptio 42 - 60
The Hematology Journal 2003:4, 295-302
Best Practice & Research Clinical Obst and Gync.2001 (15)4: 623-644
COLAGENO
PREECLAMPSIA
HIPOVOLEMIA XII XIIa
SEPSIS

ABRUPTIO PLACENTA XI XIa
EMBOLISMO DE LA
FETO MUERTO RETENIDO IX IXa
SEPSIS INUTERO
MOLA HIDATIFORME VII VIII
PLACENTA ACRETA
X Xa
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
INCOMPATIBILIDAD POR
TRANSFUSIN SANGUINEA V
HEMORRAGUIA MATERNO
FETAL II IIa
SEPTICEMIA

FIBRINOGENO FIBRINA
INJURIA ENDOTELIAL
TROMBOPLASTINA
FOSFOLIPIDO
MECANISMOS DESENCADENATES DE LA
CID DURANTE EL EMBARAZO
ALGORITMO PARA DIAGNSTICO CID
Evaluacin del riesgo:
Determinar si el paciente presenta un desorden
subyacente que este asociado a CID: SI

Perfil de Coagulacin: Plaquetas, PT,
Fibringeno, productos de degradacin del
fibrinogeno
Resultados: de acuerdo a puntaje
Current understanding of disseminated intravascular Coagulation 2004, British Journal of Haematology, 124, 567576








> 5: compatible con CID, repetir puntuacin diariamente
< 5 sugestivo (no afirmativo) para CID; repetir en 1 2 das
Pruebas de
coagulacin
0 1 2
Plaquetas >100 < 100 < 50
Fibringeno > 1 g/L < 1 g/L --
PT < 3 sg > 3 < 6 sg > 6 sg
Productos de
degradacin de
fibrina
Leve aumento Moderado
aumento
Severo aumento
ALGORITMO PARA DIAGNSTICO CID
Current understanding of disseminated intravascular Coagulation 2004, British Journal of Haematology, 124, 567576
MANEJO
Tratar la enfermedad de base
Dar manejo de soporte
Mtodos especficos para controlar el
proceso de CID
Manejo en UCI
Terapia de soporte ventilatorio
Critical Care Clinics 2005;21: 449 467
Dar manejo de soporte
Correccin del estado de choque
Restablecimiento del volumen sanguneo
Transfusin de GR para la anemia
Uso potencial de esteroides
Agentes inotrpicos
Critical Care Clinics 2005;21: 449 467
Sangrado masivo
Evaluacin inicial : historia, signos vitales y examinar al paciente
Localizar el sitio de sangrado , ABC, IV 16 en lados antecubital
Toma de muestra de sangre, 4 paquetes de GR , 2 LT de Lactato de Ringer y mantener
la infusin a 200 ml/hr
2 Evaluacin, re-examinar al Px, opcin de ciruga
Repetir los signos vitales, gasto urinario, revisar los exmenes de Lab.
Ideal del tratamiento
Mantener la Hb mayor o igual a 7g/dl, plaquetas 100,000/mm3, INR<1.5,
Fibrinogeno 75 mg/dl, evitar la hipotermia, alcalosis metabolica , hipercalemia
PAM de 70-80 mmHg, orina de 30cc/hr, tratar la causa
Considerar monitoria invasiva
Despus de 5-7UPGR considerar exmenes de Lab, Ca, K
Mtodos especficos
Terapia de reemplazo
PFF
Concentrado de plaquetas
Crioprecipitados
Concentrado de fibringeno
Anticoagulantes
Heparina fraccionada
Heparina de bajo peso
Hirudin recombinant
Inhibidores fibrinolticos
Ac Tranexmico
Ac epsilon aminocaprioco

Concentrado de inhibidores
de la coagulacin
AT III
Prot C activada recombinante
Trombomodulina
recombinante
Inh del factor tisular
recombinante
Nuevos agentes

Anticuerpos antiselectinas
Anticuerpos Anti-CD4
Antiuerpos monoclonales FNT
Anticuerpos del factor VIIa
Best Practice & Research Clinical Obst and Gync.2001;15: 623-644
Hemoderivados
Globulos rojos

Transfusin si hemoglobina < 7 gr/dl
Por cada 4 -6 U GR pasar 1 PFC
Uso de concentrados leucorreducidos

Best Practice & Research Clinical Obst and Gync.2001;15: 623-644
Plasma y plaquetas
1 concentrado de plaquetas : 30,000
plaquetas
1 Plasma por 4 de glbulos rojos.
Fibringeno :
Mantener por encima de 100 mg/ml ,
utilizando el plasma fresco o crioprecipitado.
1 plasma : 10 mg/dl fibringeno
1 crioprecipitado : 2-5 mg/dl fibringeno
Best Practice & Research Clinical Obst and Gync.2001;15: 623-644
Hipofibrinogenemia grave (< 50mg/dl) o <
100mg/dl con sangrado activo
Crioprecipitado
2-4U x c/10Kg de peso dosis de carga
1 U x C/10 Kg C/24h mantenimiento


Plasma y plaquetas
Best Practice & Research Clinical Obst and Gync.2001;15: 623-644
No sangrando: 10,000-20,000 plaquetas.

Pacientes que sangran : 50,000 plaquetas.

No hay estudios clnicos ni experimentales
que demuestre su uso.

No hay una cantidad de plaquetas o de
plasma que demuestre un cambio en la
sobrevida o en la severidad del CID.

Plasma y plaquetas
Best Practice & Research Clinical Obst and Gync.2001;15: 623-644
Anticoagulantes
Heparina en estudios clnicos controlados no ha
demostrado resultado clnico importante.

Uso debatible

Dosis: Carga 50U/Kg Mantenimiento 10-20U Kg/hr

Tromboembolismo extenso por deposito de fibrina,
purpura fulminate e isquemia cutanea acral.

La HBPM mejora las manifestaciones de sangrado y en la
puntuacin del grado de falla orgnica en comparacin
con la heparina
Critical Care Clinics 2005;21: 449 467
Concentrado de inhibidores de la
coagulacin
Inhibidor del factor tisular recombinante, factor inactivado
VIIa, recombinante NAPc2, inhibidor del complejo ternario
entre factor tisular/factor VIIa y factor Xa.
Estudios de Fase II el TFPI demostr resultados promisorios
pero en fase III no.
Antitrombina III no demostr una reduccin de la
mortalidad: estudio controlado aleatorizado multicntrico
Protena C recombinante
Dosis: 24ug/kg/h
Reduce la mortalidad y la falla orgnica

Critical Care Clinics 2005;21: 449 467
Protena C recombinante activada en
sepsis severa
Estudio: se analiz 1690 pacientes: 840
pacientes (Protena C recombinante humana) y
850 pacientes placebo.
Protena C recombinante humana : dosis 20 -
30ug /kg/hr por 96 hr o placebo
Protena C activada: Mortalidad 24.7%
comparada con 30.8% (reduccin del RR de
19.4 IC 95% 6.6 30.5) .
New England Journal of Medicine 2001; 344:699-709
Inhibidores de la fibrinolisis
Acido tranexmico : 10-15 mg/kg/h.
Uso ocasional en pacientes con resistencia a
la terapia y con sangrado profuso.
No se debe de administrar sino se ha
administrado previamente heparina .

Hematology 2004;9 : 8185
Riesgo por transfusiones
Reacciones menores
Fiebre, escalofros
Urticaria, rash
Reacciones mayores
Hemlisis aguda
Hemlisis tarda
Anafilaxia
Transmisin de infeccin
VIH
Hepatitis B y C
Citomegalovirus
Contaminacin bacteriana
Dao pulmonar
Sobre carga de
volumen
Hipotermia
Inmunomodulacin
o inmunosupresin

Critical Care Clinics 2005;21: 449 467
CONCLUSIONES
La CID es un sndrome caracterizado por una
activacin intravascular sistmica de la coagulacin
en la (micro) circulacin la cual contribuye a una
falla de rganos.
Imprescindible el manejo integral de la
enfermedad de base
El sistema score JAAM revisado es una herramienta
para seleccionar o identificar pacientes con CID en
estadios mas tempranos.

Las tres primeras causas de morbi-
mortalidad materna pueden ser la causa de
una CID.
Considerar este tipo de pacientes un
potencial desarrollo de CID, por lo tanto
estar atentos a diagnsticarlo o descartarlo.
CONCLUSIONES
La mejor forma de prevenir el desarrollo de
CID es el reconocimiento temprano de las
patologas y por consiguiente su manejo
indicado.
CONCLUSIONES