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CNCER

GSTRICO
Interno de medicina: Tello
Arroyo Juan Sergio Simn
INTRODUCCIN
El cncer gstrico es una de las enfermedades neoplsicas
ms frecuentes en el mundo, alcanzando cifras que
sobrepasan el medio milln de muertes cada ao.

Tiende a desarrollarse lentamente en un perodo de muchos
aos.

Antes de que se forme un verdadero cncer, a menudo
ocurren cambios precancerosos en el revestimiento interno
(mucosa) del estmago.

Estos cambios tempranos casi nunca causan sntomas y, por lo
tanto, no se detectan.


1. Barboza, E. Departamento Acadmico de Ciruga. Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Departamento de Abdomen, Instituto de Enfermedades Neoplsicas.
INTRODUCCIN
En el INEN as como en el
Registro de Cncer de
Lima Metropolitana, el
cncer gstrico es la
neoplasia maligna ms
frecuente para el sexo
masculino y la tercera para
el sexo femenino.

Enfermedad
predominantemente de la
sexta y sptima dcada de
la vida, aunque puede
presentarse desde la
segunda dcada.
CNCER
El RAE lo define como una enfermedad
neoplsica con transformacin de las
clulas.

Crecimiento tisular producido por la
proliferacin continua de clulas anormales
con capacidad de invasin y destruccin de
otros tejidos.




EPIDEMIOLOGA
Globocan 2008, a nivel mundial el Ca gstrico es 4to en fca (640 mil
nuevos casos). 5to en fca (348 mil nuevos casos).

72.2% casos pases vas de desarrollo (713 mil casos).

Tasas de incidencia estandarizada: mas altas ASIA del ESTE (Japn y
Corea- 70 a 80 casos 100 000 hab). Pases desarrollados (EEUU, Europa
occidental y Australia) tendencia decreciente: 10 casos x 100 000 hab.
Pases en desarrollo: 30-40 x 100 000 hab.

Tasa de mortalidad: 3 era causa muerte por Ca ambos sexos (736 mil
en 2008), incidencia se corresponde con mortalidad.





EPIDEMIOLOGIA
Amrica Latina y Caribe: 5ta Ca en ambos sexos (11.7 casos por 100 000
hab) y 5to causa de muerte por Ca.
Sobrevida a 5 aos en EEUU estadios iniciales 60%.
Registros de cncer poblacional de Lima, Trujillo y Arequipa, en el Per
para el 2004: 4 541 casos nuevos siendo 1 era causa de Ca ambos sexos,
en Lima Metropolitana TIE 17 casos x 100 000 hab (promedio 1 450 casos
x ao) con disminucin de 44% en y 20% en , en relacin el periodo
1968-1970.
Globocan 2008, en el Per ocurri 5 215 casos, TIE 21.2 x 100 000 hab,
mortalidad 4 520. Letalidad alta (86.7%).

ANATOMA
ANATOMIA DEL ESTOMAGO
Cardias: predominio clulas mucinosas.
Fundus y cuerpo: clulas mucoides,
principales y parietales.
Ploro: clulas productores de moco y
endocrinas.
5 capas: mucosa, submucosa, muscular,
sub-serosa y serosa.

40% Ca gstrico tercio inferior
40% tercio medio
10% tercio superior.

Pared gstrica Constituida, 4 capas:

1. Mucosa
2. Submucosa
3. Muscular
4. Serosa

ANATOMA
Arteria Gstrica Izquierda.

Arteria Heptica Comn.
Arteria Heptica Propia.
Arteria Gstrica Derecha. (pilrica)
Arteria Gastroduodenal.
Arteria Gastroomental Derecha.

Arteria Linica.
Arteria Gastroomental Izquierda.
Arteria Gstrica Posterior.
Arterias Gstricas Cortas.
IRRIGACIN
Plexo submucoso (plexo de Meissner).

Se encuentra entre la muscularis mucosae y la capa circular del estmago

Regula secrecin de las glndulas
Plexo mienterico (Auerbach)

Se encuentra entre la capa circular y longitudinal.

Controla la actividad de las capas musculares.
INERVACIN
FACTORES ASOCIADOS CON UN AUMENTO DEL RIESGO DE CNCER
GSTRICO
Nutricionales
Consumo reducido de grasas y protenas
Carnes o pescados salados
Consumo elevado de nitratos
Consumo elevado de carbohidratos complejos
Ambientales
Escasa preparacin de los alimentos (ahumados, salados)
Falta de refrigeracin
Malas condiciones del agua potable (agua de pozos)
Tabaquismo
Sociales
Estrato social bajo
Mdicos
Ciruga gstrica previa
Infeccin por Helicobacter pylori
Atrofia gstrica y gastritis (anemia perniciosa)
Plipos adenomatosos
Sexo masculino
Consumo de vegetales crudos
Zumos ctricos
Panes ricos en fibra
cido ascrbico + betacaroteno: actan como antioxidante

Adems, el cido ascrbico evita la transformacin de nitritos a nitratos
CLASIFICACION
POLIPOS GASTRICOS
PANCREAS ECTPICO
ADENOCARCINOMA
SARCOMA GASTRICO
LINFOMA GASTRICO
EPIDEMIOLOGA:

Ms frecuente del mundo en los aos 80, actualmente superado en mortalidad por el
cncer de Pulmn

Es 2 veces ms frecuente en hombres.

Aumenta con la edad y mximo en la 7 dcada.

Se ha observado un claro desplazamiento de la localizacin del Cncer gstrico, de la
porcin distal del estmago hacia la zona ms proximal, en los ltimos decenios

Aumento de la incidencia del cncer gstrico por antecedente de tabaquismo y
consumo intenso de alcohol.
El 95% de neoplasias malignas corresponden a Adenocarcinoma

Los tipos histolgicos comprenden:
Epidermoide
Adenoacantoma
Tumores carcinoides
Tumores del estroma gastrointestinal
Linfoma

En 1926, se ide el sistema de clasificacin de Borrman que sigue teniendo
validez para la descripcin actual de datos endocpicos.
Tipo I
Lesiones polipoides o fungoides.

Tipo II
Lesiones ulcerativas rodeadas de bordes elevados.

Tipo III
Lesiones ulcerativas con infiltracin de la pared gstrica.

Tipo IV (linitis plstica)
Lesiones infiltrativas difusas, afecta a todo el estmago

Tipo V
Lesiones que no corresponden a ninguna de las anteriores.
La clasificacin histolgica inicial la concibi Borders en 1942.

Borders clasific los carcinomas gstricos segn el grado de diferenciacin
celular y al margen de su morfologa.

Las caractersticas variaban de 1(bien diferenciado) hasta 4(anaplsico).

Se han propuesto muchos otros sistemas de clasificacin, pero el ms til y
utilizado sigue siendo el de Lauren de 1965.

Este sistema separa el Adenocarcinoma gstrico en los tipos intestinal o difuso.
En 1990, la OMS recomend otro sistema de clasificacin de
canceres gstricos basados en los rasgos morfolgicos:
1. Adenocarcinoma.
a. Adenocarcinoma papilar.
b. Adenocarcinoma tubular.
c. Carcinoma mucinoso.
d. Carcinoma de clulas en anillo de sello.
2. Carcinoma adenoescamoso.
3. Carcinoma epidermoide
4. Carcinoma de inclasificable
5. Carcinoma indiferenciado
Este sistema propuesto por OMS, a pesar de su difusin ayuda poco
al tto de pacientes; no se aporta ms informacin pronstico que la
proporciona el sistema de estadificacin de TNM (tumores, ganglios
linfticos y metstasis)
No produce sntomas especficos en las primeras fases de la enfermedad

Los pacientes suelen despreciar la epigastralgia vaga y los problemas de
digestiones iniciales que, a menudo, se confunden con una gastritis y
llevan tratamiento sintomtico durante 6-12 meses antes de solicitar las
pruebas diagnsticas

El dolor caracterstico es constante, y no se irradia ni se alivia con la
ingestin de alimentos

En fases avanzadas se observan adelgazamiento, anorexia, fatiga y
vmitos

Los sntomas reflejan casi siempre el lugar de origen del tumor
Los tumores proximales que afectan la unin gastroesofgica se
manifiestan, a menudo, por disfagia, mientras que los tumores
distales del antro pueden producir una obstruccin de la salida
gstrica.

La afectacin mural difusa por el tumor, como sucede en la linitis
plstica, reduce la distensibilidad del estmago y motiva una
sensacin de saciedad precoz

No es frecuente la hemorragia digestiva con repercusin clnica,
aunque hasta el 15% de los pacientes sufre hematemesis y el 40%
anemia

Los tumores ms voluminosos puede erosionar el estmago y
penetrar en el colon transverso, manifestndose inicialmente como
una obstruccin de intestino grueso
Los signos fsicos suceden tardamente y suele asociarse con la
enfermedad localmente avanzada o metaplsica

Los pacientes puede presentar en estos casos una masa abdominal
palpable, una adenopata supraclavicular ( de Virchow) o periumbilical
( de sor Mara Jos) palpables, metstasis peritoneales palpables con el
tacto rectal (signo de la repisa de Blumer) o de una masa ovrica
palpable (tumor de Krukenberg)

A medida que avanza la enfermedad se aprecian hepatomegalia
secundaria a las metstasis, ictericia, ascitis y caquexia.
CUADRO CLINICO
Etapas iniciales son asintomaticos (DX accidental por molestias G-I).
Indigestion
Nauseas o vomitos
Disfagia
Llenura pos-tpandrial
Apetito disminuido
Melena o palidez (anemia)
Hematemesis
Perdida de peso
Estomago agrandado palpable.
Linfadenomegalia (nodulos de Virchow- supraclavicular izquierdo;
nodulo de Irish- axilar anterior)

Una vez sospechado el cncer gstrico por: Anamnesis +
exploracin fsica: La modalidad diagnstica de eleccin es la
endoscopa alta con instrumento flexible

Se obtienen biopsias mltiples (7 o ms) alrededor del crter
ulceroso: Ayuda a la exactitud diagnstica de intervencin (aprox.
98%)

La adicin del cepillado directo (para citologa) a las biopsias
mltiples aumenta, en ocasiones, la precisin diagnstica de la
prueba

Adems, hay que anotar el tamao, la localizacin y la morfologa
del tumor y evaluar cuidadosamente otras anomalas de la mucosa.
Una vez confirmado el diagnstico de cncer gstrico se solicitan adems:
Hemograma completo, pruebas de funcin heptica, estudios de
coagulacin, Rx de trax, TC de abdomen; TC o ecografa plvica de las
mujeres

La TC torcica puede ser puede ser necesaria en los cnceres gstricos
proximales

La TC detecta con facilidad la presencia de metstasis viscerales as como
la ascitis maligna

Las mayores limitaciones de la TC se refieren al estudio de los tumores
gstricos primarios tempranos y a la deteccin de las pequeas metstasis
(menor a 5mm) del hgado o de la superficie peritoneal
La exactitud descrita para la estadificacin de las metstasis ganglionares
por medio de la TC oscila entre el 25-86%

El anlisis citolgico del lquido peritoneal o del lquido obtenido
mediante lavado peritoneal puede revelar la presencia de clulas de cncer
gstrico libres dentro del peritoneo, lo que denotan una carcinomatosis,
por lo dems, oculta

Los pacientes con una citologa peritoneal positiva presentan un
pronstico sombro, parecido a aquellos con una enfermedad macroscpica
en estadio IV
El ms utilizado es el sistema TNM de AJCC
T: tumor
N: ganglios linfticos
M: metstasis

Se basa en la profundidad de la invasin de la pared gstrica por el
tumor primario.

El sistema TNM permite estratificar adecuadamente a los pacientes
en varios grupos, con distinto riesgo de muerte de origen tumoral

Obliga a examinar: mnimo 15 ganglios para dar una estadificacin
exacta.
El trmino estado R lo describi por primera vez Hermanek en 1994

Se usa para describir el estado tumoral despus de la reseccin
R0: reseccin con bordes micro negativos.
R1: extirpacin de todo el tumor macro, bordes micro contienen
tumor.
R2: enfermedad residual macro
Cabe esperar una supervivencia prolongada slo despus de la
reseccin R0; as pues, hay que realizar un esfuerzo importante para
evitar las resecciones R1 Y R2
Debe ajustarse a la extensin y localizacin de la enfermedad

Si no hay una propagacin metastsica a distancia, se justifica una
reseccin quirrgica radical del tumor gstrico.

El grado de reseccin gstrica est determinado por la necesidad de
obtener un margen de reseccin sin tumor microscpico

Como los tumores gstricos se caracterizan por una extensin
intramural considerable, se requiere de una lnea de reseccin situada
como mnimo a 6cm de la masa tumoral para garantizar una tasa
reducida de recidiva anastomtica.
Los tumores del cardias y de la porcin proximal del estmago dan
cuenta del 35-50% de todos los adenocarcinomas gstricos

En general, los tumores proximales se presentan en un estadio ms
avanzado que los distales, por lo que casi nunca cabe una reseccin
curativa.

Las lesiones proximales requieren gastrectoma total o una
reseccin gstrica proximal para extirpar el tumor

La gastrectoma total debe considerarse el procedimiento de
eleccin frente a lesiones gstricas proximales

No se aconseja esplenectoma como complementaria y sistemtica
de la gastrectoma en caso de cncer
El 20-30% de pacientes con cncer gstrico se encuentran en estadio IV

El objetivo es alivio de los sntomas con una morbilidad mnima

La paliacin quirrgica del cncer gstrica avanzada abarca, en ocasiones,
la reseccin o la derivacin aislada o combinada con tcnicas percutneas,
endoscpicas o radioterpicas

Se requiere una estadificacin completa para averiguar el mtodo
adecuada de paliacin en cada caso

En la enfermedad peritoneal, metstasis hepticas, metstasis
ganglionares difusas, paliacin del sangrado o de la obstruccin gstrica
proximal se prefieren los medios conservadores (recanalizacin con lser y
dilatacin endoscpica, con o sin tutor expansible).
La supervivencia a los 5 aos luego del diagnstico del cncer gstrico
vara entre 10-21%

El pronstico de los pacientes que se someten a una reseccin
potencialmente curativa es mejor y la tasa de supervivencia a los 5 aos
flucta entre 24-75%

Las tasas de recidivas despus de la gastrectoma siguen siendo altas: 40-
80%

Casi todas las recidivas ocurren en los primeros 3 aos

El asiento ms comn de las recidivas locorregionales son los vestigios
gstricos de la anastomosis y del lecho gstrico y los ganglios regionales

La diseminacin hematgena llega al hgado, los pulmones y los huesos
Todos los pacientes requieren una vigilancia sistmicas

Como la mayora de las recidivas ocurren en los primeros 3 aos, la
vigilancia se debe acentuar durante esta primera fase

El seguimiento se basa en: Anamnesis + exploracin fsica cada 4
meses durante 1 ao y luego cada 6 meses durante 2 aos para seguir
con revisiones anuales

Las exploraciones de laboratorio comprenden: hemograma
completo, pruebas de funcin heptica, Rx de Trax y TC de
abdomen y de la pelvis por sistema

Se debe plantear la endoscopa anual a los pacientes operados
mediante gastrectoma subtotal
EPIDEMOLOGIA:
El estmago es el asiento ms comn de los linfomas del
aparato digestivo

Sin embargo, el linfoma gstrico primario sigue siendo
bastante raro: menos del 15% de todos los tumores gstricos
malignos y del 2% de linfomas

Los pacientes suelen presentar sntomas vagos, en
concreto dolor epigstrico, saciedad precoz y fatiga

Los sntomas constitucionales B ocurren muy pocas veces

Aunque la hemorragia resulte infrecuente, ms de la mitad
de los pacientes presentan anemia
EPIDEMOLOGIA:
Los linfomas afectan a pacientes mayores (60-70 aos),
siendo ms frecuente en varones (2:1)

Los linfomas gstricos, como los carcinomas, se localizan
fundamentalmente en el antro gstrico, pero pueden surgir en
cualquier parte del estmago

Hay que considerar que el paciente sufre un linfoma gstrico
si el estmago constituye el asiento exclusivo predominante de
la enfermedad.
Es importante averiguar el estadio y subtipo de linfoma.

Clasificacin de Linfoma:
Linfoma difuso de clulas B grandes (55%)
Linfoma extraganglionar de clulas marginales (40%)
Linfoma de Burkitt (3%)
Linfoma de clulas del manto y folicular (cada uno <1%).
Los linfomas difusos de linfocitos B grande suelen ser primarios; no
obstante, tambin pueden ocurrir por la progresin de linfomas
menos agresivos como la leucemia linfoctica crnica/linfoma
linfoctico de clulas pequeas, linfoma folicular o linfoma MALT
Las inmunodeficiencias y la infeccin por H. pylori
constituyen factores de riesgo para la aparicin de un linfoma
primario difuso de linfocitos B grandes

Los linfomas de Burkitt del estmago se asocian con
infecciones por virus de Epstein Barr, al igual que los de otros
lugares

El linfoma de Burkitt es muy agresivo y tiende a afectar a una
poblacin ms joven que los dems tipos de linfoma gstrico

El linfoma Burkitt se localiza ms veces en el cardias o
cuerpo del estmago, a diferencia del antro
La endoscopa suele revelar una gastritis inespecfica o
ulceraciones gstricas; las masas ocurren pocas veces

La ecografa endoscpica ayuda a medir la profundidad de
la invasin de la pared gstrica (identificar pacientes con
riesgo de perforacin secundaria a invasin)

Hay que buscar signos de tumor a distancia mediante:
exploracin de va respiratoria alta, biopsia de mdula sea y
TC de trax y de abdomen para detectar linfadenopata
(biopsear cualquier ganglio linftico aumentado de tamao)
Sigue existiendo controversia en torno al mejor
sistema de estadificacin

En la medida de los posible se emplear el
sistema TNM (con los criterios propuestos para
carcinoma gstrico)

Existen otros sistemas de estadificacin del
linfoma gstrico primario no Hodgkiniano
Paciente recibe: quimioterapia+ radioterapia.

El riesgo de perforacin en pacientes tratados es5%

Quimioterapia: Incluye
CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, oncovin,
prednisona)

Radioterapia: menos utilidad frente a tumores grandes y las
tasas de control local disminuyen desde 100% para tumores de
3cm o menos hasta 60%-70% para mayores de 6cm.

Complicaciones tardas de la radioterapia, de la estenosis,
enteritis y aparicin tumores secundarios son importantes
Los pacientes con enfermedad en estadio avanzado no
pueden curarse con la ciruga y deben recibir quimioterapia

La erradicacin de H. pylori puede generar remisin de los
casos en un 75% en el caso de los linfomas MALT en estadio
precoz y algunos linfomas difusos de clulas B grandes

Se precisa de un seguimiento cuidadoso, con repeticin de
la endoscopa a los 2 meses para documentar la
desaparacin de la infeccin, as como una endoscopa
bianual durante 3 aos para confirmar regresin

Extensin mural, afectacin ganglionar, transformacin
t(11;18) o expresin nuclear Bcl-10 predice un fracaso con la
erradicacin de H. pylori
EPIDEMIOLOGA:
Los sarcomas gstricos nacen de los componentes
mesenquimatosos de la pared gstrica

Representan el 3% de todas las neoplasia malignas del estmago

Los tumores del estroma gastrointestinal son las neoplasias
mesenquimatosos ms comunes del tubo digestivo y suelen localizarse
en el estmago (60-70%)

En general, los pacientes presentan el tumor despus de la 4ta
dcada de la vida

El promedio de edad en el momento del diagnstico es de 60 aos.
Desde el punto de vista histolgico, los tumores del estroma
gastrointestinal parecen originarse en la capa muscular propia,
posiblemente de las clulas de Cajal, relacionadas con nervios
vegetativos que regulan motilidad gastrointestinal

Estos tumores mesenquimatosos se definen como: clulas
fusiformes o, a veces, pleomorfas y expresan la protena kit (CD
117)

Adems, ms del 70%-80% de estos tumores muestran
positividad para CD34.
Clnica:
Hemorragia digestiva alta
Dolor
Dispepsia

Evaluacin
Endoscopa: Es la primera prueba diagnstica.
TAC: Permite ver la verdadera extensin del tumor
Biopsia endoscpica: diagnstico en la mitad de casos
La biopsia percutnea endoscpica slo debe
realizarse si se puede evitar la ciruga
No existen ningn sistema actual para estadificar los tumores
del estroma gastrointestinal.

Existen Tumores con ndice mittico bajo (< = 5 mitosis por 50
campos): Se clasifican como benignas

Tumores con recuento mittico superior (>5 mitosis por 50
campos): se clasifican como malignos.

Mayor a 50 mitosis por 50 campos: se consideran tumores
malignos de alto grado.

Mutaciones c-kit predominan en tumores malignos del
estroma gastrointestinal. Marcador desfavorable.

Ms 80% son benignos segn estos criterios.
El objetivo de la ciruga es la reseccin con bordes
negativos e incluye la exresis en bloque de los rganos
adyacentes si estn afectados por propagacin directa

Si el informe histolgico en el momento de la reseccin
quirrgica resulta dudoso, se efectuar un corte por
congelacin, ya que el diagnstico de Adenocarcinoma o
linfoma cambia la estrategia quirrgica.

Evitar rotura del tumor para no inocular clulas malignas
dentro del peritoneo.

Debido a las rarezas de metstasis ganglionar (<10%):
linfadenectoma no aade ventaja.
La mayora de las recidivas ocurren en los primeros aos y se
manifiestan como enfermedad local, asociada con frecuencia a
metstasis hepticas.

La supervivencia de los tumores del estroma gstrico es del 48% a
los 5 aos y la supervivencia tras la reseccin quirrgica completa
vara entre 32-63%

Hace recidivas:
>15 mitosis por 30 campos
citologa mixta (fusiformes y epiteloides)
presencia de mutaciones de deleccin/insercin del c-kitt en
exn 11
sexo masculino.

El mesilato de Imatinib est indicado en tratamiento de tumores
irresecables o metastsicos del estroma gastrointestinal con
positividad para CD117
Suelen constituir un hallazgo casual en la endoscopa (2-3%
de las gastroscopas)

Los plipos de las glndulas fndicas representan el 47% de
la totalidad y mltiples de 2 a 3 mm, localizadas en el cuerpo y
en el fondo, casi siempre en la mucosa gstrica sana

La mayora de los casos tiene carcter espordico pero los
plipos gstricos afectan al 53% de pacientes con poliposis
adenomatosa familiar o Sd de Gardner

Los plipos hiperplsicos se cuentan entre los ms frecuentes
y representan del 28-75% de todos los plipos gstricos
De manera caracterstica, las lesiones miden menos de 1.5cm
y surgen en el contexto de una gastritis crnica atrfica del 40-
75% de las ocasiones.

Por lo comn, la gastritis crnica atrfica resulta secundaria a
una infeccin por H. pylori, cuyo tratamiento puede seguirse de
regresin del plipo

En el 2% de los plipos hiperplsicos se detecta un
Adenocarcinoma: Indicada la polipectoma endoscpica

Los plipos adenomatosos muestran un claro riesgo de
malignidad

Responden del 10% de todos los plipos gstricos y la mayora
ocurre en el antro, aparece de forma solitaria y produce
erosin.
Los adenomas puede adoptar la forma tubular,
tubulovellosa o vellosa

El adenocarcinoma se da en el 21% en estos casos; el riesgo
aumenta segn incrementa el tamao as como en el tipo
velloso

El 40% de los plipos con dimetro mayor a 4cm alberga un
adenocarcinoma

Se han descrito carcinomas focales en el 6% de los
adenomas tubulares planos y en el 33% de los adenomas
vellosos y tubulovellosos
La polipectoma endoscpica representa un tratamiento
suficiente si se extirpa todo el plipo y no hay cncer invasivo
en la muestra

Se recomienda la exresis quirrgica para las lesiones seniles
de mas de 2cm, los plipos que muestran zonas de tumor
invasivo o los plipos con sntomas secundarios a dolor o
hemorragias

Como el riesgo de carcinoma gstrico coincidente
aumenta, hay que vigilar cuidadosamente a estos pacientes
mediante endoscopa seriadas.