3.

Cardiopata isqumica crnica:

Casos clnicos
Dr. Xavier Garca-Moll (Servicio Cardiologa Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona)
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
Antecedentes
Paciente varn de 56 aos que consulta por resultado de prueba
de esfuerzo, con antecedentes de:
Exfumador de paquete al da desde los 18 hasta los 38 aos
Diabetes Mellitus tipo I de 39 aos de evolucin, con diferentes
complicaciones:
Retinopata diabtica
Claudicacin intermitente a 150 metros
Neuropata diabtica
No nefropata
No antecedentes de cardiopata isqumica
No HTA ni DL conocidas
Tratamiento habitual: insulina, aspirina 100mg/da, enalapril 5
mg/24h
Enfermedad actual
El paciente acude a nuestra consulta a raz del resultado de una
prueba de esfuerzo solicitada por su endocrinlogo habitual.
Nunca ha presentado dolor torcico, refiere cansancio
relativamente fcil durante el ltimo ao.
Ausencia de episodios de cortejo vegetativo.
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
Aporta anlisis reciente, donde destacan un hemograma normal,
glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol
HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l; triglicridos de 183 mmol/l; HbA
1c

8,1%.

La prueba de esfuerzo fue negativa clnicamente, con una capacidad
de esfuerzo en la media baja de los varones de su edad. Frecuencia
cardiaca alcanzada del 87% de su frecuencia cardiaca mxima
terica. Cambios en el segmento ST: infradesnivelacin de hasta 4
mm en V4, V5, V6, as como en aVF; discreta supradesnivelacin del
segmento ST en aVR.

Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
Exploracin fsica
PA 130/80 mmHg
FC 62x
Auscultacin cardiaca y respiratorias normales
Altura: 175cm
Peso: 76 kg
Pulsos pedios dbiles

Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
Qu exploraciones solicitara?

Si desea realizar una
CORONARIOGRAFA
PULSE AQU
Si desea realizar una
PRUEBA DE IMAGEN
PULSE AQU
Si desea iniciar directamente el
TRATAMIENTO MDICO
PULSE AQU
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
Coronariografa: coronaria derecha
Coronariografa. Se observa lo siguiente:

- Aterosclerosis de 3 vasos.
- Tronco comn sin lesiones; descendente anterior distal del 40%, sin otras
lesiones destacables.
- Circunfleja de poco recorrido, con primera rama marginal ocluda, con flujo
retrgrado por heterocoronaria; mal lecho distal.
- Coronaria derecha con lesin en segmento medio del 70%, lesin en la cruz del
80% que implica ostium de descendente posterior; lesin del 70% en tronco de
posterolateral, en vaso de fino calibre.
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
S
Cul seria la opcin
teraputica ideal?
Tratamiento mdico y
quirrgico
Tratamiento mdico y
percutneo
Tratamiento mdico
nicamente
Por qu tratamiento
quirrgico optara?
Por qu tratamiento
percutneo optara?
Por qu tratamiento
mdico optara?
Coronariografa.

Con la informacin de la coronariografa se podra decidir el tratamiento?
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
NO PULSE AQU
Prueba de imagen. Se observa lo siguiente:

- La prueba de imagen para localizacin y cuantificacin de la isquemia puede ser
tanto un SPECT miocrdico como una cRMN con adenosina.
- Se observa necrosis miocrdica en territorio de marginales de la circunfleja.
- Se observa isquemia con disminucin de la contractilidad en segmentos de cara
inferior y lateral, correspondindose al territorio de coronaria derecha.
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
A la vista de los resultados,
solicitara CORONARIOGRAFA?
S
PULSE AQU
NO
PULSE AQU
Qu tratamiento
sintomtico
instaurara?
Iniciar tratamiento mdico
Caso clnico 1
Paciente diabtico con isquemia
Qu tratamiento
pronstico
instaurara?
Aadir antagonistas
del calcio
Aadir ivabradina
Aadir beta-
bloqueantes
Aadir ranolazina
Aadir nitritos
Aadir estatina Titular IECA
Cambiara algn frmaco?
Caso clnico 2
Angor de novo
Paciente varn de 73 aos de edad que consulta remitido por su
mdico de cabecera para valoracin de dolor torcico de esfuerzo, con
antecedentes de:
No alergias medicamentosas conocidas
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia ocasional
No DM
Sobrepeso (IMC 27 kg/m
2
), con obesidad troncular
No antecedentes de cardiopata isqumica
Tratamiento: Hidroclorotiazida 50 mg/da

Caso clnico 2
Angor de novo
Enfermedad actual:
El paciente explica que al hacer esfuerzos importantes (alguna carrera
para no perder el autobs, subir pisos de escaleras cargado, etc)
presenta dolor retroesternal, opresivo, de breve duracin, que cede
descansando. Nunca los ha presentado de reposo.

Exploracin fsica:
TA 155/90 mmHg; FC 74x. Auscultacin cardiaca: discreto soplo
sistlico, corto, en foco artico, suave, sin borramiento de segundo
ruido. Auscultacin respiratoria normal. Sobrepeso (IMC 27 kg/m
2
).


Caso clnico 2
Angor de novo
Ninguna, iniciara
directamente el
TRATAMIENTO MDICO
PULSE AQU
PRUEBA DE ESFUERZO
como estratificacin de riesgo
PULSE AQU
CORONARIOGRAFA
para conocer anatoma
coronaria y estratificar el riesgo
PULSE AQU
Caso clnico 2
Angor de novo
Qu exploraciones solicitara?

Iniciar tratamiento mdico.
Caso clnico 2
Angor de novo
Qu tratamiento
sintomtico
instaurara?
Qu tratamiento
pronstico
instaurara?
Aadir antagonistas
del calcio
Aadir ivabradina
Aadir beta-
bloqueantes
Aadir ranolazina
Aadir nitritos
Aadir aspirina Aadir estatina Aadir IECA
Cambiara algn frmaco?
Prueba de esfuerzo, como estratificacin del riesgo. Se observa lo
siguiente:
- Prueba de esfuerzo positiva a 140x (>90% de su frecuencia cardiaca mxima
terica), con infradesnivelacin del segmento ST en cara inferior de 1,5 mm.
Caso clnico 2
Angor de novo
Cul sera el
segundo paso?
Iniciar tratamiento mdico y
repetir la prueba de esfuerzo
PULSE AQU
Solicitar coronariografa
PULSE AQU
Coronariografa. Se observa lo siguiente:
- Presencia de lesin 70% en coronaria derecha media, lesin proximal
significativa en primera diagonal de la descendente anterior (rama significativa),
sin otras lesiones destacables (aterosclerosis difusa no significativa).
Caso clnico 2
Angor de novo
Solicitar angioplastia de las dos arterias
Solicitar ciruga de revascularizacin
Solicitar prueba de esfuerzo con tcnica de imagen
para determinar el territorio causante de la angina,
y cul es el umbral isqumico PULSE AQU
Tratamiento mdico PULSE AQU
Cul sera el
siguiente paso?
Caso clnico 3
Angina refractaria
Paciente varn de 76 aos de edad que presenta incremento de sus crisis
anginosas habituales, con antecedentes de:
No alergias medicamentosas conocidas
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia
DM de larga evolucin insulinizada
Antecedentes de cardiopata isqumica. Debut con angina inestable en 1996;
coronariografa con enfermedad de tres vasos: ciruga de bypass aorto-coronario; no se
pudo utilizar la arteria mamaria interna izquierda; VS a CD, VS a DA. Ingreso por Infarto
anterior en 2001: oclusin del bypass a DA. Stent sobre bypass. Ingreso por angina
inestable en 2004: estenosis en bypass de safena a DA: stent en VS a DA; ingreso por
angina inestable en 2005: nueva estenosis en VS a DA: nuevo stent. Reingreso por angina
inestable en 2008: lesin de novo en TC: stent en TC.
Tratamiento actual: aspirina 100 mg/da; clopidogrel 75 mg/da; pantoprazol 40 mg/da;
bisoprolol 5 mg/12 h; enalapril 5 mg/12 h, mononitrato isosorbide 40 mg/8 h;
atorvastatina 80 mg/da; amlodipino 10 mg/da; furosemida 1 compr/da; trimetazidina 1
compr/8 h; ivabradina 7,5 mg/12 h; citalopram 20mg/da, lorazepam 15 mg/da;
insulina 25-0-15
Caso clnico 3
Angina refractaria
Enfermedad actual:
El paciente explica que desde dos semanas antes de ingresar
presenta dolores de mnimos esfuerzos, incluso sin salir de
casa, con algunos episodios nocturnos en reposo.

Exploracin fsica:
TA 145/90 mmHg; FC 56x. Auscultacin cardiaca: discreto
soplo sistlico, corto, en foco artico, suave, sin borramiento
de segundo ruido. Auscultacin respiratoria normal.


Caso clnico 3
Angina refractaria
SPECT miocrdico:
Los cortes tomogammagrficos obtenidos tanto con la infusin de
adenosina ( 41 mg e.v./4,5 min.) como en situacin basal muestran una
marcada disminucin de la distribucin de trazador en la regin
inferoapical extensa del ventrculo izquierdo. Esta distribucin es
sugestiva de infarto inferoapical extenso, por aparecer tanto en
situacin de reposo como de esfuerzo. Adems, la distribucin del
trazador disminuye sutilmente en la regin lateroapical media y basal
en la situacin post-adenosina (respecto al reposo), indicando, por
ello, adems mnima isquemia de dicha zona.

Conclusin:
Estudio sugestivo de isquemia miocrdica en regin lateroapical media
y basal. Signos gammagrficos sugestivos de infarto inferoapical
extenso.
Caso clnico 3
Angina refractaria
CORONARIOGRAFA:
Aterosclerosis de tres vasos; vena safena a DA ocluda; vena safena a CD
ocluida. Stents en Tronco Comn permeable y Vena Safena a Descendente
Anterior. DA 100% proximal.

ANLISIS DE SANGRE:
Sodio 136 mmol/L, potasio 3.73 mmol/L, calcio 2.22 mmol/L, glucosa 6.1
mmol/L, urea 6.4 mmol/L, creatinina 101 mol/L (MDRDe >60.00
mL/min/1.73m2), cido rico 517 mol/L (8.68 mg/100mL). Triglicridos
1.45 mmol/L (128.32 mg/100mL); colesterol total 4.74 mmol/L (183.43
mg/100mL). Funcin heptica estrictamente normal (bilirrubina, GOT, GPT,
fosfatasa alcalina, GGT). Proteina total 66.6 g/L. Albmina 32.0 g/L.
Hemoglobina 131 g/L, VCM 92.7 fL, plaquetas 238x10E9/L, VPM 9.3 fL.
Frmula y recuento leucociarios normales. PCR <5.00 mg/L (normal). VSG
65 mm/hora.
Caso clnico 3
Angina refractaria
TC CARDACO:
Injertos coronarios: Injerto VS-CD ocludo en origen. Injerto VS-DAm ocludo en
todo su trayecto. Presenta al menos 2 stents en segmento proximal y medio.
Dominancia coronaria: derecha.
Tronco comn: Presenta stent que, aunque no es posible una cuantificacin
precisa de la estenosis, muestra hiperplasia intimal en la parte distal sugestiva de
estenosis significativa .
Arteria descendente anterior: Ocluda en origen. La oclusin es de aprox 28 mm
aunque probablemente muestre algn segmento repermeabilizado. El inicio de la
oclusin es romo y hay una arteria diagonal que sale en ngulo agudo en el
comienzo de la oclusin. El contenido de la oclusin es fibrocalcificado aunque en
algn punto la calcificacin es superior al 75% de la luz vascular. En segmento
medio, el vaso recibe un injerto de VS ocludo. El vaso distal al injerto no muestra
lesiones y tiene un dimetro de aprox 2.2 mm. Ramas diagonales: D1 con
estenosis significativa en segmento proximal (>75%) lesiones.
Caso clnico 3
Angina refractaria
TC CARDACO:
Arteria circunfleja: Vaso difusamente enfermo con oclusin en origen,
larga y con contenido fibrocalcificado con segmentos calcificadas >75%
de la luz vascular.
Arteria coronaria derecha: Ocluda en segmento proximal. El segmento
medio no es evaluable por artefactos de movimiento. Arteria
descendente posterior: sin lesiones. Tronco posterolateral: sin lesiones.

Conclusiones:
Injerto VS-DAm con dos stents ocludo en todo su trayecto
Oclusin de DA proximal de aprox 28 mm con segmentos
calcificados de ms del 75% de la luz vascular. El vaso distal al
injerto VS no muestra lesiones y es de buen calibre
Cx y CD ocludas
Caso clnico 3
Angina refractaria
ECOCARDIO:
Ventrculo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ligera de septo
interventricular.
Aquinesia antero-apical con marcada hipoquinesia de la cara inferior y
segmentos medial y apical del septo inferior.
Funcin sistlica global reducida (FEVI por Simpson 35%).
Aurcula izquierda ligeramente dilatada.
Vlvula mitral con ligero engrosamiento esclerodegenerativo a nivel de
la valva anterior, con insuficiencia ligera.
Vlvula artica de sigmoideas ligeramente engrosadas, con
insuficiencia ligera.
Cavidades derechas sin hallazgos.
Caso clnico 3
Angina refractaria
En resumen, se trata de un varn de 76 aos, con antecedentes densos
de cardiopata isqumica, revascularizacion quirrgica,
revascularizacin percutnea en diferentes ocasiones, con fraccin de
eyeccin deprimida, portador de DAI por taquicardia ventricular
sostenida sincopal, en el que no se puede plantear revascularizacion
percutnea ni quirrgica.



Caso clnico 3
Angina refractaria
INCREMENTAR LAS DOSIS DE
LOS FRMACOS QUE YA LLEVA
PULSE AQU
AADIR OTROS
FRMACOS
PULSE AQU
ELECTROESTIMULACIN
MEDULAR
PULSE AQU
Caso clnico 3
Angina refractaria
Opciones teraputicas



Incrementar la dosis de los frmacos que ya lleva
Qu frmacos?
Cul sera la dosis ptima?
Opciones teraputicas
PULSE AQU
Caso clnico 3
Angina refractaria
Ivabradina
7,5 mg/12 h
Trimetazidina
1 compr/8 h
Mononitrato
isosorbide 40 mg/8 h
Aspirina
100 mg/da
Clopidogrel
75 mg/da
Pantoprazol
40 mg/da
Bisoprolol
5 mg/12 h
Enalapril
5 mg/12 h
Atorvastatina
80 mg/da
Amlodipino
10 mg/da
Furosemida
1 compr/da

Citalopram
20 mg/da

Lorazepam
1mg/da
Insulina
25-0-15


Aadir otros frmacos
Qu frmacos utilizara?
Cul seria la dosis ptima?
Caso clnico 3
Angina refractaria
Caso clnico 3
Angina refractaria
Electroestimulacin medular

- Alrededor de un 10-12% de los pacientes con lesiones coronarias significativas
pueden no ser revascularizables. De ellos, una fraccin tendrn angina refractaria,
definida como angina severa que no responde al mximo tratamiento
farmacolgico tolerado y bien cumplimentado, con imposibilidad tcnica para
aplicar un tratamiento de reperfusin miocrdica (ciruga o ICP). Se debe
demostrar la presencia de isquemia miocrdica reversible, y que sea la causa de los
sntomas. Se define como crnico una duracin superior a los 3 meses.
- Uno de los tratamientos que se plantean en estos pacientes es la
electroestimulacin medular. Con esta tcnica se coloca un electrocatter a nivel
del espacio epidural T1-2 bajo control fluoroscpico, y se implanta el generador de
impulsos en una bolsa subcutnea habitualmente a nivel subcostal derecha.
- Con esta tcnica se ha demostrado la reduccin de ingresos hospitalarios y del
nmero de crisis anginosas y del consumo de nitroglicerina sublingual, sin que se
incremente el nmero de muerte sbitas atribuibles al efecto anestsico de la
tcnica (no se incrementa el nmero de infartos silentes).
Electroestimulacin medular
Visin anteroposterior de la
colocacin del electrodo
Visin lateral de la
colocacin del electrodo
Electroestimulacin medular
Caso clnico 4
Angina microvascular
Mujer de 54 aos que acude por dolor precordial desencadenado
sobre todo en situacin de estrs, con antecedentes de:

- Exfumadora de 1 paquete al da desde los 18 hasta los 42 aos
- No diabetes conocida
- No antecedentes de cardiopata isqumica
- HTA
- Dislipemia

Caso clnico 4
Angina microvascular
Tratamiento habitual:
Enalapril 20 mg/12h; hidroclorotiazida 50 mg/da; nebivolol 5 mg/da;
espironolactona 25 mg/da; amlodipino intolerado por edemas
maleolares; diltiazem 120 mg/da; simvastatina 40 mg/da; nitratos
intolerados por cefalea.

Enfermedad actual:
La paciente acude a nuestra consulta remitida desde AP
Refiere angina de esfuerzos moderados
Ausencia de episodios de cortejo vegetativo
Caso clnico 4
Angina microvascular
Exploracin fsica:
PA 145/90 mmHg; FC 82x; Auscultacin cardiaca y respiratorias
normales.
Altura: 165cm; 74 kg de peso.

Anlisis de sangre: Ionograma normal; glucosa 6.2 mmol/L. Urea 7.1
mmol/L, creatinina 71 mol/L (MDRDe >60.00 mL/min/1.73m
2
).
Urato 238 mol/L; triglicridos 1.06 mmol/L, colesterol 4.49 mmol/L
(HDL 1.54 mmol/L, LDL 1.96 mmol/L, VLDL 0.99 mmol/L)
Caso clnico 4
Angina microvascular
Caso clnico 4
Angina microvascular
PRUEBA DE ESFUERZO
PULSE AQU
ECOCARDIOGRAMA
PULSE AQU
TAC CORONARIO
PULSE AQU
Qu exploraciones solicitara?

Caso clnico 4
Angina microvascular
Prueba de esfuerzo. Se observa lo siguiente:
- Present dolor a 5 METs, con cambios ECG (infradesnivelacin del segmento ST en
precordiales izquierdas).
Solicitara otras
exploraciones
complementarias?
S
PULSE AQU
NO
PULSE AQU
Caso clnico 4
Angina microvascular
Ecocardiograma. Se observa lo siguiente:
- Hipertrofia ventricular izquierda, sin otros hallazgos destacables.
Solicitara otras
exploraciones
complementarias?
S
PULSE AQU
NO
PULSE AQU
Caso clnico 4
Angina microvascular
TAC Coronario. Se observa lo siguiente:
- Ausencia de lesiones coronarias significativas.
Solicitara otras
exploraciones
complementarias?
S
PULSE AQU
NO
PULSE AQU
Diagnstico
Se est de acuerdo con el diagnstico de angina microvascular?
Se puede descartar dolor torcico secundario a crisis hipertensiva?

Diagnstico de angina
microvascular
PULSE AQU
Diagnstico de dolor torcico
secundario a crisis hipertensivas
PULSE AQU
Caso clnico 4
Angina microvascular
Qu opciones
teraputicas tiene la
paciente?
Mejorar el control de la frecuencia cardiaca
Incrementar vasodilatadores coronarios
Aadir otros frmacos antianginosos
Aadir antidepresivos a dosis bajas
Caso clnico 4
Angina microvascular
Diagnstico de angina microvascular, se descarta dolor torcico
secundario a crisis hipertensivas
Qu prueba diagnstica
solicitara ?
Caso clnico 4
Angina microvascular
SPECT
Otras
Qu opciones
teraputicas tiene la
paciente?
Mejorar el control de la frecuencia cardiaca
Incrementar vasodilatadores coronarios
Aadir otros frmacos
Diagnstico de dolor torcico secundario a crisis hipertensivas
Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Antecedentes:
Varn de 65 aos, exfumador de 1 paquete/da hasta hace 15 aos desde
los 20 aos de edad
No enol
No alergias medicamentosas conocidas; intolerancia a nitritos por cefalea.
HTA de larga evolucin
Diabetes mellitus insulinizado; ltima HbA
c
de 8,1%
Dislipemia
Claudicacin intermitente (bypass aorto-femoral en 2007)

Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Cardiopata isqumica:
Debut con IAM lateral bajo en 1995; fibrinolizado con TNK; FEVI 50%;
Prueba de esfuerzo al alta negativa para isquemia.
Angina progresiva un ao ms tarde. SPECT con mnima necrosis inferior;
isquemia en territorio inferior y anterior. Coronariografa: enfermedad de
tres vasos.
Ciruga de revascularizacin coronaria en 1997 (4 puentes coronarios, AMI
a DA; ARI secuencial desde AMI a OM2; safena a diagonal; safena a
coronaria derecha).
Angor de esfuerzo en 2007. cRMN con adenosina muestra isquemia en
cara anterobasal y laterobasal, con necrosis pequea en territorio
correspondiente a circunfleja. FEVI 45%. Ante persistencia de sntomas se
realiz nueva coronariografa, que mostr oclusin de AMI a DA, oclusin
de ARI a OM, oclusin de safena a diagonal, permeabilidad de safena a
coronaria derecha. Se decidi angioplastia e implantacin de stent
farmacoliberador en ramo intermedio.

Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Tratamiento habitual:
Insulina, antiagregacin con aspirina 100 mg/da; atorvastatina 80
mg/noche; ramipril 10 mg/da; amlodipino 5 mg/24h; bisoprolol 5
mg/12h.

Enfermedad actual:
El paciente acude a nuestra consulta por episodios que reconoce como
anginosos relacionados con esfuerzos progresivamente menores, con
irradiacin a base del cuello, sin haber presentado episodios en
reposo.

Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva

Exploracin fsica:
PA 130/80 mmHg; FC 59x; Auscultacin cardiaca y respiratorias
normales.
Altura: 169cm; 80 kg de peso. Obesidad troncular. Pulsos pedios
dbiles.

Aporta anlisis reciente, donde destacan un hemograma normal,
glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol
HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l); triglicridos de 183 mmol/l;
MDRDe 47 mL/min/1.73m
2
; HbA
1c
8,1%.

Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva

ECG:
FC: 51x; TA 130/80 mmHg.
Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
VALORACIN
PRONSTICA
Qu exploraciones solicitara?

CUANTIFICACIN
CARGA ISQUMICA
- ECO DE STRESS
-SPECT
- cRMN
REVALORACIN
ANATOMA
CORONARIA
CORONARIOGRAFA
VALORACIN FEVI
- ECOCARDIOGRAFA
-cRMN
-SPECT
- VENTRICULOGRAFA
VALORACIN
FUNCIONAL
- PRUEBA
ESFUERZO
I
N
D
U
C
C
I

N
D
E
T
E
C
C
I

N
Esfuerzo
fsico
Dobuta
ATP/Dip.
MVO
2

RC reg.
ECG
Eco
Tl/Tc
ECG esfuerzo
Eco esfuerzo
Eco dobuta
G esfuerzo
G ATP
Perf. reg.
Contr. reg.
Alt. elct.
Prueba de isquemia
Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Ecocardiografa. Se observa lo siguiente:
-Hipertrofia concntrica ventricular izquierda de grado importante. Cavidad
ventricular izquierda de reducidas dimensiones y motilidad global
hiperdinmica. No se registra seal Doppler de obstruccin dinmica en tracto
de salida de ventrculo izquierdo.
-Aurcula izquierda ligeramente dilatada. Calcificacin profusa de anillo mitral,
con infiltracin valvular y reduccin de motilidad de las valvas, con restriccin al
fujo equivalente a estenosis mitral ligera (gradiente transvalvular medio de 4
mmHg con rea valvular efectiva por THP de 1,3 cm) . Insuficiencia mitral
asociada muy ligera telesistlica.
-Patrn de disfuncin diastlica pseudonormal.
-Esclerosis valvular artica sin alteraciones de la funcin valvular.
-Cavidades derechas no dilatadas con contractilidad en lmite inferior de la
normalidad (TAPSE 18mm). Insuficiencia tricuspdea ligera que permite estimar
PAPs 33mmHg en reposo. Vena cava inferior no dilatada. Ausencia de derrame
pericrdico.
Cardio RMN con adenosina
Basal Adenosina
Basal




Medio






Apical
Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Cardio RMN con adenosina. Se observa lo siguiente:

-Comparado con las imgenes basales, en las secuencias con adenosina se
aprecia la presencia de isquemia subendocrdica de predominio en cara inferior,
y con menor intensidad en cara anterior, en sus tres segmentos basal, medio y
apical.
Coronariografa: coronaria derecha
CD nativa VS a CD
Coronariografa: coronaria izquierda
Opciones teraputicas

Aadir antagonistas del
calcio
Aadir ivabradina
Aadir nitritos
Cul seria la dosis ptima?
Aadir ranolazina
Cules seran los objetivos en este
caso?
Qu frmacos utilizara?
Caso clnico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Caso clnico 6
Angina con otras comorbilidades
cardiovasculares
Antecedentes:
Mujer de 73 aos de edad con antecedentes de HTA de mal control
Sobrepeso e insuficiencia cardiaca con funcin ventricular izquierda
preservada (FEVI 55%)
Su clase funcional era NYHA III.
Un mes antes de la visita explica un episodio compatible con
fibrilacin auricular paroxstica.

Caso clnico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
Tratamiento habitual:
- Furosemida 1 compr/da, losartan 50 mg/12 h, aspirina 100 mg/da,
atenolol 50 mg/da

Enfermedad actual
- Durante los ltimos meses presenta dolor en brazo izquierdo y base
del cuello, con sudoracin acompaante, en relacin con esfuerzos,
que le limitan menos la capacidad funcional que su disnea
Caso clnico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
Caso clnico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
Exploraciones que solicita

Si desea realizar una
CORONARIOGRAFA
PULSE AQU
Si desea realizar una
PRUEBA DE ESFUERZO
PULSE AQU
Caso clnico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
Prueba de esfuerzo. Se observa lo siguiente:
Presenta una prueba de esfuerzo positiva para isquemia clnica y
elctricamente, con pobre capacidad funcional.
Solicitara otras
exploraciones
complementarias?
S
PULSE AQU
NO
PULSE AQU
Caso clnico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
Coronariografa. Se observa lo siguiente:
La coronariografa mostr arterias coronarias en tirabuzn, sin lesiones
angiogrficamente significativas, con marcada hipertrofia ventricular
izquierda.
Solicitara otras
exploraciones
complementarias?
S
PULSE AQU
NO
PULSE AQU
Caso clnico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
- Se cambiaron los beta bloqueantes por diltiazem 120 mg/12 h, con razonable
control de la frecuencia cardiaca (63x), mejor tolerancia (discreto aumento
de su restreimiento durante la primera semana de tratamiento), pero con
persistencia de sus dolores precordiales.
- Se aadi mononitrato de isosorbide 40 mg/8 h, con disminucin de los
episodios anginosos, pero sin llegar a desaparecer.

Tratamiento

Opciones teraputicas

Caso clnico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
Aadir antagonistas del
calcio
Aadir ivabradina
Aadir nitritos
Cul sera la dosis ptima?
Aadir ranolazina
Cules seran los objetivos en este
caso?
Qu frmacos utilizara?