CASO CLNICO

LACTANTES
SALA 34
CAMA 286
29/10/2013
Als. Patricia Muoz Leonelli
Jenny Narvaez Saldas

Docente: Dr. Pereira
- Nombre: LVML
- FN: 15/02/2013
- Edad: 8 meses
-MC: Fiebre
Lactante mujer de 8 meses, sin antecedentes mrbidos
conocidos, consulta el 16/10/13 por fiebre intermitente (38-
40C segn madre) de 14 das de evolucin, predominio
matutino y nocturno, que cede con paracetamol.
Consulta en el sistema privado hace 7 das donde se le
diagnostica una otitis media aguda, se trata con Amoxicilina,
sin mejoras. Adems presenta rash exantematoso.

PRESENTACIN DEL CASO
Ex. Fsico:
-Fiebre 38C
-Exantema maculopapular generalizado
Laboratorio:
-PCR 119
-TGC: 346
-Anemia (Hb 8.5)
-Leucocitosis con desviacin izquierda
Se decide hospitalizacin en Lactantes, sala 34, cama
183 para estudio y manejo.
AL INGRESO DESTACA:
16/10/13
Se recaudan los siguientes exmenes de consulta ambulatoria, destacando:
Examen 15/10 14/10 11/10
Leucocitos 9.3 19.70
Eritrocitos 3.65 3.65
Hemoglobina 9.7 10.0
PL 270 378
VHS 14
PCR 119.88 147.6
Rotavirus en deposiciones -
Cultivo orina -
Orina completa N
INDICACIONES:
1. FR 200cc x 6 veces
2. Enfermera habitual
3. Ceftriaxona 900 mg/da
4. Paracetamo 27 gotas si T >38C
5. Exmenes:
- Hemograma
- PCR
- IFI Viral
- Eco abdominal
- Leucocitos fecales
- Coprocultivo
- rotavirus en deposiciones
- Rx cavidades paranasales
ANTECEDENTES
PERINATALES
- G1P1A0
- Parto Vaginal 41+3 sem
APGAR 7/9
Peso: 3805 gr
Talla 50.5 cm
MORBIDOS (-)
QUIRRGICOS (-)
NUTRICIONAL
Peso: 9.9 Kg
Talla: 72,5 cm
P/E: +1
P/T: +1
Dg: RIESGO DE OBESIDAD
VACUNAS
-BCG, Pentavalente, Polio oral, Neumoccica conjugada
ALEGIAS
-Amoxicilina?
PERSONALES
-Padres separados, vive con la madre, en zona urbana.
-Cuenta con servicios bsicos.
EVOLUCIN

17/10
-Destaca exantema maculopapular confluente, de predominio en abdomen y EEII, no
asociado a enantema
-RX senos paranasales: Dudosa
-Presenta prurito, por lo que se agrega Clorfenamina 1 ng c/8 hrs. vo.













-Se solicita cultivo de orina
- IC OTR
Hb 8.5
TG 346.05
PCR 109.09
Leucoc Desv. i =
AL LABORATORIO DESTACA:
VHS 49
Glucosa basal 118.88
IFI viral (-)
Coprocultivo salmonella sp, shigella sp y vibrio: NEGATIVO
Crea plasmatica 0.37
ELP: K 3.4
Hoja heptica: N
17/10/13
2
18/10
-Resultado cultivo orina: (-)
__________________________________________________________________________


19/10
-Plaquetas: 82.000
-Anemia

__________________________________________________________________________

20/10
Desaparicin de lesiones exantemticas

__________________________________________________________________________

21/10
-Evaluacin por OTR: se descarta OMA y Sinusitis (si persiste sospecha , TAC)
-Leucocitos fecales: regular cantidad
Hb 8.8 =
PCR 73.29
Leucoc N
Hb 7.9
PCR 45.73
Leucoc N
3
4
5
6
22/10

-Presenta coriza
-Se solicita IFI viral, ASO
-PCR:20,34
______________________________________________________________________
23/10
-Reaparece exantema maculo-
papular morbiliforme en trax,
abdomen y EEII.
-IFI viral (-)
______________________________________________________________________
24/10

Se solicita
- ecocardiograma y Rx Trax AP y Lat. N
- serologa VEB, CMV, Araaso de gato (Bartonella), FR
- VIH
-ASO (-)
-Profilaxis Azitromicina 200 mg/da
-VHS 36
-FR (-)
-CK total y CKmb: Normal
-Ecocardio: N

Hb 8.1
TG 155
Leucoc Desv. i =
7
8
9
25/10
-Eco abdominal: hepatoesplenomegalia
-Exantema:

10
26/10

Completa 11 das con Ceftriaxona, contina Febril
-Traslado a UCIP por mayor CEG, PCR 130
-Trombocitopenia (equimosis palmoplantares)
-2 Ecocardiograma: kawasaki con compromiso coronario izquierdo y derrame
pericardico escaso.
-IGIV ev 2gr/kg: reacciona con hipotensin que revierte con volumen

EVOLUCION EN UCIP
-Febril (24 dias)
-Hepatoesplenomegalia
-HiperTGC
-Bicitopenia (Anemia + trombocitopenia)
-Compromiso heptico:
-Ictericia
-Hoja Heptica: GOT 1200, GPT 333
-Rash maculopapular distal, rojo purprico
11
27/10

- Compromiso hemodinmico y progresin de lesiones
- Se toma Hemocultivo (-)
- Se deja esquema Vancomicina + Imipenem
- Rx Trax: congestin pulmonar
- Apoyo con O2
-Se indica 1 dosis de furosemida

Evoluciona:
-Taquicardica, con tendencia a hipotensin
-Acidosis metablica compensada
-Lctico 36 tto. Con Dobutamina a 10 mcg/Kg/hr.
-Hcto. 22 con compromiso hemodinmico transfusin GR 100 cc



12
Se traslada al Hospital regional con diagnstico:
- Obs. Sd kawasaki atpico
- Obs Sd hemofagoctico
Infeccioso:
PCR baja progresivamente y vuelve a subir al 11
da de hospitalizacin
Completa tratamiento con Ceftriaxona por 11
das
Coprocultivo, urocultivo, hemocultivo, IFI viral
todos negativos
VIH no reactivo
Muestras para Bartonella, VEB, ferritina
pendientes
Por compromiso hemodinmico se inicia
vancomicina e imipenem
Respiratorio:
Rx trax congestin pulmonar se apoya con
oxgeno y se indica 1 dosis de furosemida.
Cardiolgico:
- Segundo ecocardiograma alterado
(dilatacin coronaria izquierda, derrame
pericrdico)
Hematolgico:
- Anemia, trombocitopenia.
- Transfusin de GR 100 cc
Al menos una semana de fiebre sin
foco ni causa visible, habiendo realizado
los exmenes bsicos para las causas
mas frecuentes.

Fiebre:
T axilar > 37,5C
T rectal >38,3 C



FIEBRE CONTINUA
Mantenida, variaciones menores a 1C
Neumonia neumoccica
Tifus exantemtico
Fiebre tifoidea en periodo de estado.
FIEBRE REMITENTE
Variaciones >1C, no llega a la normal
Mayora afecciones.
FIEBRE INTERMITENTE
Variaciones diarias llegan por momentos a la normal
Interferencias con antipirticos
Otros tratamientos
FIEBRE HCTICA
Variaciones muy acentuadas.
Cuadros spticos graves
4 semana fiebre tifoidea
FIEBRE RECURRENTE
Dias de fiebre y dias de T normal alternados
Brucellosis
Infecciones por estreptobacilo moniliforme
Infecciones por borelia
FIEBRE DEL EBSTEIN

Enfermedad de Hodgkin
Ms frecuente: infecciosa, seguida de la neoplsica y la
reumatolgica.

(Etiologa del sndrome febril prolongado en nios,
Revista Chilena de Pediatra 2007).
La etiologa corresponde en un 25 a 50% a infecciones, seguida de
neoplasias, causas miscelneas y enfermedades reumatolgicas.

(SFP, Pontificia Universidad Catlica de Chile
Publicacin en Pediatra, Dra. Cecilia Perret).
La fiebre de origen desconocido es causada usualmente por
desrdenes comunes, de presentacin atpica. Infecciones y
enfermedades del tejido conectivo son las etiologas ms comunes
en el nio. Las neoplasias son menos frecuentes y usualmente tienen
otras manifestaciones adems de fiebre.

(Approach to the child with fever of unknown origin
Up to date, Debra L Palazzi, 2012).
ETIOLOGA

Causas Frecuentes de Sd Febril Prolongado
Infecciosas
Bacterianas Infeccin Urinaria
Fiebre Tifoidea
Tuberculosis
Endocarditis
Osteomielitis
Sinusitis
Mastoiditis
Abscesos heptico,
cerebral, subfrnico,
perirrenal
Enfermedad por
araazo de gato
Brucelosis
Leptospirosis
Causas Frecuentes de Sd Febril Prolongado
Infecciosas
Virales Infeccin por virus Epstein
Barr
Infeccin por
Citomegalovirus
Infeccin por Adenovirus
Dengue
Micticas Candidiasis
Criptococosis
Histoplasmosis
Protozoarias Malaria
Enfermedad de Chagas
Toxoplasmosis
Causas Frecuentes de Sd Febril Prolongado
Mesenquimticas Enfermedad Reumtica
Artritis Reumatoide
Lupus eritematoso
Estado General:
Se compromete a medida que se va
prolongando la fiebre

Examen Fsico:
Fiebre persistente.
Pobre en hallazgos.
En ocasiones orienta a etiologa.
Cuando aparecen focalizaciones se
aproxima el diagnostico.



PRIMERA
ETAPA
SEGUNDA
ETAPA
ANAMNESIS
Medicin de la T
Evolucin
Sntomas y signos acompaantes
Antecedentes contactos,
medicamentos, atopia, animales y
viajes.
Examenes y tto a la fecha

EX. FSICO
Exantema, lesiones cutneas y
adenopatas
Examen otorrinolgico
Fondo de ojo
Palpacin muscular y sea
Examen cuidadoso de las
articulaciones
Examen neurolgico
LABORATORIO
Hemograma
Hemocultivos
VHS y PCR cuantitativa
PPD, ASO, Widal, Huddleson
Serologa para Ebstein Barr, CMV,
Bartonella henselae
Radiografa de trax
Ecotomografa abdominal
Hospitalizacin (2 semanas de fiebre)
Ex fsico por mdicos distintos
Control seriado y vigilado de la
temperatura
Exmenes de Laboratorio
Mielograma y mielocultivo
Screening metablico
Serologa para toxoplasma, toxocariasis
y leptospirosis
ELISA para VIH
Estudio Reumatolgico
Biopsias de sitios sospechosos

Asistencia de especialistas
Examen OTR
Evaluacin neurolgica
Evaluacin cardiolgica
Interconsulta con Inmunlogo

Estudio de imgenes
Cintigrafa sea
Ecocardiografa bidimensional
TAC de cerebro
Otros, a sugerencias de especialistas
Se constituye como un tema aparte del SFP en nios sanos.

Publicaciones en general se refieren a estadsticas de
poblaciones adultas.

Destacan infecciones por Mycobacterium tuberculosis,
complejo Mycobacterium avium-intecellulare, y
Pneumocystis jiroveci (Carinii).

Son vlidos las consideraciones y procedimientos
diagnsticos ya mencionados, pero aplicados a una gama
ms amplia de posibilidades.
Depender de la etiologa
Como principio general, no deben usarse
antipirticos, que falsearan la observacin.
Si la fiebre es muy alta, se indicar paracetamol o
ibuprofeno.
Control de la fiebre, hidratacin, la alimentacin
y la relacin con los padres.


Manejo ambulatorio sin antimicrobianos con
observacin cuidadosa del nio por parte de padres
instruidos para detectar sntomas y signos de
empeoramiento (letargia, cambios de coloracin de
la piel, irritabilidad, dificultad respiratoria o cualquier
sntoma que a ellos les alarme).

El mdico har un control a las 24 horas o antes, si el
paciente empeora.

Tomar el tiempo suficiente para explicar a los padres
los pasos que se estn siguiendo para el diagnostico
(calmar su ansiedad).



Pronstico
La mayora son casos corrientes y de buen
pronstico.

Profilaxis
Evitar diagnsticos precoces sin fundamento
Evitar uso irracional de ATB

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
Antecedentes personales
enfermedades infecciosas
Inmunizaciones.
Medicamentos
Edad

Caractersticas cuadro
Perodo prodrmico.
Caractersticas del exantema: tipo, distribucin.
Presencia de signos patognomnicos.
Pruebas de diagnstico de Laboratorio.
Antecedentes de alergias e ingesta de medicamentos.
Relacin exantema-curva febril
EXANTEMAS CLSICOS
Lactante 6-8 m
> 3 aos
Escolares
ENFERMEDADES CAUSANTES DE EXANTEMAS
6 my 4 a
GENERALIDADES
-Vasculitis autolimitada
-Etiologa desconocida ( Streptococus spp.?)
-Fiebre, exantema, multisistemica (fase aguda autolimitada).

INCIDENCIA
-120-150/100.000
-Lactante < 1 ao
-causa de muerte: cardaca 85%

ANATOMA PATOLGICA
-Aneurismas coronarios
-Pericarditis
-Miocarditis
-Arteritis de cualquier territorio
-Curacin lesiones: +/- 8 semanas
DIAGNOSTICO:
5 criterios o 4 ms aneursma (EK atpica).


CRITERIOS:
1. Fiebre > 5 das de duracin, sin causa explicada.
2. Inyeccin conjuntival bilateral sin exudado.
3. Boca y faringe eritematosa, lengua aframbuesada y labios rojos y
agrietados.
4. Exantema polimorfo.
5. Extremidades. Inicio: eritema palmo-plantar y edema indurado.
Convalecencia: descamacin de pulpejos
6. Linfadenitis cervicales aguda, no supurada.

COMPLICACIONES:
Uvetis anterior ( 80%)
piuria estril (70%)
artritis o artralgias
meningitis asptica
carditis con I.C.(5%)
Derrame pericrdico
arritmia.


TRATAMIENTO: Aspirina e inmunoglobulina I.V.

PRONOSTICO:
Letalidad 1%
Normalidad Aneursmas coronarios: 50% al ao
Relacin tiempo de fiebre dao coronario
Tambin llamado Sndrome de activacin
macrofgica o Linfohistiocitosis
hemofagoctica, es una alteracin reactiva
del sistema fagoctico-mononuclear,
caracterizada por la proliferacin
generalizada y benigna de los histiocitos,
con marcada actividad fagoctica de
clulas hematopoyticas.
La fisiopatologa est relacionada con una
alteracin de regulacin del linfocito T, con
excesiva produccin de citoquinas.
P
r
i
m
a
r
i
a

Linfohistocitosis hemofagictica primaria
familiar, espordica
S
e
c
u
n
d
a
r
i
a

Infecciones
Neoplasia
Inmunodeficiencias
Autoinmune
Fiebre
Hepatoesplenomegalia (30-60%)
Exantema cutneo
Fenmenos neurolgicos (Convulsiones,
HIC, irritacin meningea)
Citopenias
Hipertrigliceridemia
Ferritina elevada
Coagulopata
Linfoadenopata (50%)
Buscar infeccin
La inmunomodulacin con corticoides
en altas dosis (Metilprednisolona 500
mg/m
2
/da por 3 das)
Inmunoglobulina endovenosa (2 gr/kg)
Ciclosporina A (3 a 5 mg/kg/da)
Quimioterapia (virus Epstein-Barr)

Nelson, Tratado de pediatra, volumen II, XVIII
edicin, editorial E.l.s.e.v.i.e.r, ao 2008, idioma
espaol.
Sndrome Febril Prolongado, en Enfermedades
Infecciosas en Pediatra. Banfi, A., Ledermann W.,
Cofr J., Cohen J., Santolaya M. editorial
Meditterneo, Chile, 2004.
Semiologa mdica, A. Goic, G. Chamorro, H. Reyes,
II edicin, Editorial Mediterrneo, ao 2008
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-
41062005000400010&script=sci_arttext
http://www.aeped.es/sites/default/files/anales/49-3-
2.pdf
Edad Hb g/dl
Promedio 2 DE
Criterio diagnstico
de anemia (> 2DE)
Hb/dl
RN
2 m - 3 m
Prematuro
5 m - 2 aos
Preescolar
Escolar 5 - 9 aos
Escolar 9 -12 aos
Id. 12 - 14 aos
17 2
11 15
9 2
12,5 1,5
12,5 1,5
13 1,5
13,5 1,5
14,0 1,5
< 15
< 9,5
< 7,0
< 11,0
< 11,0
< 11,5
< 12,0
< 12,5
Grupo etario
Cifra leucocitos
Promedio y rango
Frmula porcentual 10%
Neutrfilo Linfocitos
RN
1 ao
2-5 aos
6-12 aos
18 000 (10-30 000)
12 000 (6-18 000)
10 000 (6-15 000)
8 000 (5-13 000)
60
30
40
50
30
60
50
40
Observaciones
En los nios hasta los cuatro o cinco aos la proporcin entre
neutrfilos y linfocitos est casi invertida:
Neutrfilos 25-45%
Linfocitos 40-60%
La teora sobre esto es que estn desarrollando el sistema
inmunolgico.