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MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIA
Dr.Cs. Victor Arias S.
Facultad de Medicina
Universidad Privada de Tacna
Evaluando artculos
mdicos
Medicina basada en evidencia o
el uso de una metodologa para la
investigacin documental
OBJETIVOS DE ESTA CLASE
1. Describir las principales escalas de
clasificacin de la evidencia cientfica
disponibles;
2. Introducir el proceso de formulacin de
recomendaciones a partir del anlisis y
de la sntesis de la evidencia cientfica.
Criterios previos
1. La evidencia cientfica diferencian de
forma jerrquica los distintos niveles de
la evidencia en funcin del rigor cientfico
del diseo del estudio.
2. Hay diferentes escalas de gradacin de
la calidad de la evidencia cientfica,
todas ellas muy similares entre s.
Niveles de calidad de la
evidencia cientfica
I
Opiniones basadas en experiencias clnicas,
estudios descriptivos o informes de comits de expertos
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas
en el tiempo con o sin intervencinb
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o casocontrol
bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro
o por un grupo de investigacin
Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados
no aleatorizados y bien diseados
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado
y controlado diseado de forma apropiada
III
II-3
II-2
II-1
Clasificacin o gradacin de la evidencia cientfica formulada Inicialmente en 1979 por la Canadian Task Force on the
Periodic Health Examination y adaptada con posterioridad por el mismo grupo y por la U.S. Preventive Services Task
Force4
Clasificacin 1
CLASIFICACIN 2
PROPUESTA POR THE SWEDISH COUNCIL ON TECHNOLOGY
ASSESSMENT IN HEALTH CARE (SBU) EN FUNCIN DEL RIGOR
CIENTFICO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DISEOS
1 Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra grande
2 Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra pequea
3 Ensayo no aleatorizado con controles coincidentes en el tiempo
4 Ensayo no aleatorizado con controles histricos
5 Estudio de cohorte
6 Estudio de casos y controles
7 Estudios transversales
8 Vigilancia epidemiolgica (bases de datos o registros)
9 Serie consecutiva de casos
10 Notificacin de un caso aislado (ancdota)
Las clasificaciones de la evidencia
cientfica se basan en el mayor rigor
cientfico de determinadas caractersticas
del diseo en comparacin con otras
posibles alternativas metodolgicas.
Aspectos Del Rigor Cientfico
La asignacin aleatoria a los grupos experimental y
control de la intervencin sanitaria a evaluar,
La existencia de un grupo control concurrente en el
tiempo.
El sentido prospectivo del estudio
El enmascaramiento de los pacientes e investigadores
participantes respecto
A la tecnologa objeto de estudio
Inclusin en el estudio de un nmero de pacientes
suficiente como para detectar diferencias
estadsticamente significativas.
Anlisis de la evidencia
cientfica
Las clasificaciones descritas en el
apartado anterior tienen ciertas
limitaciones.
No podemos discriminar entre las posibles
diferencias de calidad y rigor cientfico
entre dos estudios situados en el mismo
nivel de evidencia cientfica
Ejemplo 1:
2 ensayos aleatorizados y
controlados, cuando stos
producen resultados
contradictorios
Ejemplo 2:
La validez interna de un estudio
caso-control bien diseado podra
ser mayor que la de un ensayo
controlado no aleatorizado en el que
se produjera un sesgo de seleccin
en la asignacin de los pacientes.
Gradacin propuesto por la AATM
(Agncia dAvaluaci de Tecnologa Mdica
Considera en el anlisis de la evidencia, el tipo de
diseoy
Considera las denominadas condiciones de rigurosidad
cientfica.
La diferencia fundamental que presenta, aparte de la
inclusin de las condiciones de rigurosidad, es la
consideracin del meta anlisis como el diseo de
mayor rigor cientfico
La evaluacin de la evidencia cientfica se
completa cuando, adems de valorar el
tipo de diseo, se tienen en cuenta otras
consideraciones relacionadas con la
metodologa del estudio y las
caractersticas de la intervencin sanitaria
que se evala.
Cuales son esas otras
consideraciones
La condicin clnica o el problema de salud
objeto de intervencin,
Las caractersticas de los pacientes y de los
proveedores,
El tipo de intervencin y la forma de provisin,
La relevancia clnica de los posibles resultados
clnicos y
Tipo de institucin sanitaria donde se va a
adoptar la tecnologa.
Pero:
Como puedo aprovechar las
primeras clasificaciones?
CLASIFICACION 01
I
Opiniones basadas en experiencias clnicas,
estudios descriptivos o informes de comits de expertos
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas
en el tiempo con o sin intervencinb
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o casocontrol
bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro
o por un grupo de investigacin
Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados
no aleatorizados y bien diseados
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado
y controlado diseado de forma apropiada
III
II-3
II-2
II-1
Idoneidad de las recomendaciones
segn la calidad de la
evidencia cientfica
Agregar :
O agregar:
Relacin entre los niveles de calidad de la evidencia
cientfica y el grado de recomendaciones
Medicina Basada en Evidencias
Uso juicioso,
explcito y
consecuente de
las mejores
evidencias
mdicas
disponibles para el
manejo de los
pacientes en
forma individual.
CONJUNTAR
Integracin de la
EXPERIENCIA
clnica individual
con la mejor
evidencia
proveniente de la
investigacin
cientfica (revisin
crtica y exhaustiva)

Experiencia clnica
Experiencia clnica: juicio clnico que se
adquiere con la prctica. Se manifiesta
como una capacidad para hacer el
diagnstico ms vlido y eficiente as
como la capacidad de identificar mejor las
preferencias y voluntades de los pacientes
NIH
INSTITUTOS NACIONALES
DE SALUD (USA)
http://health.nih.gov/

NIH es la principal fuente de financiacin de
la investigacin mdica en el mundo
Evaluacin de la validez de la informacin
recopilada (calidad de la informacin) (NIH)
Origen de los Datos Grado de Evidencia cientfica
1.Ensayo clnico aleatorio (ECA)
controlado multicntrico o metaanlisis de
ECA cualificados MUY BUENA
2. Pequeos ECA BUENA
3. Estudios de Cohortes BUENA
4. Estudios de Casos y controles REGULAR
5. Estudios pobremente o no controlados (serie
de casos. REGULAR
6. Evidencia conflictiva que favorece la
Recomendacin REGULAR
7.Opinin de expertos POBRE

Sistemas de informacin clnica
1. Integrar y resumir toda la evidencia cientfica
relevante sobre un problema clnico concreto
2. Enlazarla automticamente a travs de un
registro mdico informatizado con las
circunstancias especficas de cada paciente
3. Actualizacin de la informacin automtica a
medida que se generan nuevos estudios
4. Probablemente requieran de Inteligencia
Artificial y sean parte de sistemas expertos
5. Al momento actual no existen con todas estas
caractersticas

IMPORTANTE


Revisiones sistemticas
vs.
No sistemticas

Integrando la evidencia: revisiones sistemticas vs. no
sistemticas
Debido a la avalancha de informacin mdica adems del
tiempo y recursos limitados para revisarla, las revisiones
sistemticas y el metaanlisis estn sustituyendo a la revisin
tradicional

Revisin tradicional (defectos)
Dependencia de la subjetividad del revisor
Mtodos de bsqueda no siempre explcitos
Fuentes de informacin variadas y no siempre la
mejor
Falta de ponderacin de la evidencia
Inexistencia de un estndar para comprobar la
calidad de la revisin