CNCER DE PRSTATA

Oscar Josu Ros Zea

El parnquima prosttico puede dividirse en cuatro
zonas biolgica y anatmicamente distintas:
Perifrica
Central
Zonas de transicin
Estroma fibromuscular anterior
GLNDULA PROSTTICA

68%
8%
24%
El carcinoma de prstata constituye un problema de
salud publica.
Es la neoplasia mas frecuente en el hombre.
Conforme se incrementa la esperanza de vida de la
poblacin se incrementa el numero de pacientes
afectados.
El cncer de prstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la
prstata) es el crecimiento anormal y desordenado de las
clulas del epitelio glandular que tienen capacidad de
diseminarse.


INCIDENCIA
Forma mas comn de cncer en los hombres y la
segunda causa en importancia de muerte por
cncer.
Enfermedad de hombres de mas de 50 aos.
Incidencia en aumento de acuerdo a la edad:
50 aos: 20%
70 80 aos : 70%
MORFOLOGA
70% se origina en la zona perifrica de la glndula,
clsicamente en una ubicacin posterior (tacto
rectal)
El tejido neoplsico es granular y firme, pero
cuando esta incluido en el interior de la sustancia
prosttica puede ser extraordinariamente difcil de
visualizar y ser mas fcilmente manifiesto por
palpacin.

Essentials of Rubin's Pathology, 5th Edition
ETIOLOGA
Factores genticos
Factores hormonales
Factores ambientales : Quienes emigran de regiones de baja
incidencia a regiones de alta incidencia mantienen una baja
incidencia de cncer prosttico durante una generacin y luego
adoptan una incidencia intermedia.
- Dieta alta en grasas animales.
- La exposicin al humo del escape de los automviles.
- La polucin del aire, cadmio, fertilizantes y sustancias
qumicas en las industrias de la goma, imprenta, pintura.
Agentes infecciosos : Se ha considerado que los
agentes infecciosos transmitidos por va sexual podran
causar cncer prosttico.
Mayor nmero de compaeros sexuales, una
historia previa de enfermedad de transmisin
sexual, frecuencia del acto sexual, relacin con
prostitutas y edad temprana de comienzo de la
actividad sexual.
En contraste, otros estudios han sugerido que existe un
mayor riesgo de cncer prosttico asociado con la
represin de la actividad sexual, como un comienzo
en edad ms tarda, un pico ms temprano y una
cesacin prematura de la actividad sexual.
FACTORES DE RIESGO
Aumento
de la edad
Raza
negra
Historia
familiar
HBP
consumo alto
de grasas
saturadas
Mayor ndice
de masa
corporal
Modelo de
la conducta
sexual
Consumo de
alcohol
Habito de
fumar
Exposicin a
la radiacin
ultravioleta
PATOGNESIS CNCER PROSTTICO
5 caractersticas distintivas.
Enfermedad de crecimiento lento: Tiempo de
doblaje de 4 a 5 aos.
Relacionada con la edad, por acumulacin de
dao oxidativo (factores exgenos y endgenos).
Usualmente multifocal.
No hay una nica va gentica involucrada, sino
mltiples vas y mecanismos.
La mayor prevalencia de un cancer no de piel.
PATOGNESIS CNCER PROSTTICO
Eje hipotalamo- hipofisis-
testicular
Las hormonas testiculares estn
en directa regulacin por la
secrecin de LH y FSH .
GnRH regula la secrecion de LH
y FSH (pulsatil).
La testosterona ejerce un efecto
de feedback negativo sobre LH,
FSH y GnRH
PATOGNESIS CNCER PROSTTICO
Celulas estromales y
epiteliales prostaticas
La testosterona es
convertida a 5-
dihidrotestosterona por
medio de la 5-reductasa.
5-dihidrotestosterona
tiene mayor afinidad por el
receptor de androgenos
(AR)
Este activa liberacin de
factores de proliferacin
epitelial.
CLNICA: SINTOMAS
Pacientes en estadios tempranos son asintomticos.
Hallazgo incidental en ciruga de hiperplasia benigna
(RTU).
Sntomas del tracto urinario bajo:
Disuria
Tenesmo vesical
Incontiencia o retencion urinaria.
Vejiga irritativa.


CLNICA: SNTOMAS
Aumento de la vascularizacin.
Hematuria
Hematospermia.
Disminucin eyaculatoria: obstruccin del conducto
eyaculatorio.
Disfuncin erctil: compromiso de la bandeleta
vasculonerviosa.


CLNICA: SINTOMAS
Metstasis seas:
involucran el esqueleto axial.
Dolor lumbar.
Compresion medular.
Fracturas patologicas.
Sindrome paraneoplasico.
Neuropatia periferica
Ataxia cerebelosa.
Encefalopatia de tronco y sistema limbico.
DIAGNOSTICO CNCER PROSTTICO
Alta
sospecha
diagnstica.

Tacto rectal
Antigeno
prostatico
especifico
(APE)
Biopsia
prosttica.
TACTO RECTAL

Fuente Web
DX DE LAB Y GABINETE
ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO
Es el 1er marcador tumoral aprobado por la FDA
para la deteccin oportuna del Ca de prstata
Es una glucoproteina sintetizada por las cels
epiteliales de la prstata que para fines prcticos es
rgano especfico, pero no cncer especfico.
El nivel del APE como una variable independiente
es el mejor predictor de cncer
PSA
Est presente en
concentraciones bajas en
la sangre de todos los
varones adultos.
Producido tanto por las
clulas normales de la
prstata como, prostatitis
(inflamacin de la
prstata) e Hiperplasia
Prosttica Benigna
(HPB), o con un
crecimiento maligno
(canceroso) en la
prstata.
PSA
Especifico de rgano pero no especifico de
cncer
> 4 ng / ml
PSA
El PSA es rgano especfico pero no cncer
especfico; puede elevarse en hiperplasia prosttica
benigna, prostatitis y otras condiciones no malignas,
como lo son infecciones, eyaculacin o manipulacin
prosttica.

El 70% de los cnceres se detectan empleando un
punto de corte del APE mayor a 4 ng/ml.

Cuando el PSA total se encuentra entre
4 y 10 ng/ml, la elevacin puede ser
por patologa benigna o maligna, por lo
que en estos rangos del APE se
emplean diferentes variantes para
sospechar la posibilidad de cncer,
entre las cuales se encuentran:
Relacin de APE fraccin libre-total <
20%.
Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/ao.

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO

P. S . A. ( ng/ml) PROBABILIDAD DE CANCER %
0.0 - 2.0 < 1 %
2.1 - 4.0 15 %
4.1 - 10.0 25 %
APE LIBRE Y ADENOCARCINOMA

P.S.A. LIBRE ( % ) PROBABILIDAD DE CANCER
(%)
0 - 10 56 %
10 - 15 28 %
15 - 20 20 %
20 - 25 16 %
> 25 8 %
R Velazquez. Cncer de Prostata. Urologia, UNAM. 2006
PROBABILIDAD DE CNCER

Los niveles de antgeno prosttico especfico
han demostrado ser tiles para supervisar la
eficacia del tratamiento del cncer de la
prstata, y para controlar la recada despus
de que el tratamiento ha terminado.
CMO SE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO
DE CNCER DE PRSTATA?
Mediante biopsias transrectales con aguja guiadas por
ultrasonido se realizan para confirmar el diagnstico
posterior al TR y APE.
BIOPSIA TRANSRECTAL DE PRSTATA
Confirmar el diagnstico.
Guindose por ultrasonido

BIOPSIA DE PRSTATA
Todo paciente con TR sospechoso y/o elevacin del
PSA debe realizarse una biopsia prosttica




CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA.
Clulas epiteliales
Adenocarcinoma (95%)
70% zona perifrica
1-5% zona central
20% zona de transicin

Otros
Del estroma.
Metstasis sitio distante (linfoma).

GRADACIN Sistema de
Gleason


ESTADIAJE Sistema TNM
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA.
Score de Gleason.
El anatomopatlogo asigna
un grado, de 1 a 5, al patrn
tumoral mas comn, y otro
para el patrn secundario.
Los dos patrones se suman
para obtener el score de
Gleason.
Por ejemplo, si el patrn mas
comn es 3, y el siguiente es
4, el score es 3 + 4 =7

CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA.
Suma score de Gleason.
Bien diferenciado
Moderadamente
diferenciado
Mal diferenciado
Gleason 2-4
Gleason 5-7

Gleason 8-10

Grupo de glndulas
pequeas
Poco estroma
intermedio
Mnima anaplasia
Mayor diferenciacin y
anaplasia
Infiltracin de
glndulas vecinas
No hay glndulas
formadas
Masas solidas de
celulas infiltrantes
97 % sobrevida a 10
aos
78% sobrevida a 10
aos

30% sobrevida a 10
aos


ESTADIAJE DEL CARCINOMA PROSTTICO
1997
T N M
Define
el
Tumor
Define
Afectacin
Ganglionar
Define
La
Metstasis






EL GAMAGRAMA SEO
Evaluacin de las metstasis seas


Los sitios ms frecuentes de metstasis son:
Columna sacra.
Crestas ilacas.
Columna lumbar.
Columna dorsal, crneo, etc.

1.Columna vertebral lumbar
2.Fmur proximal
3. Pelvis
4. Columna vertebral torcica
FOSFATASA CIDA PROSTTICA
Normalmente slo se presenta en cantidades
pequeas en la sangre, pero puede encontrarse
en niveles ms altos en algunos pacientes con
cncer de la prstata, sobre todo si el cncer se
ha extendido ms all de sta.
Los niveles de la FAP en la sangre tambin
pueden elevarse en pacientes que tienen ciertas
enfermedades benignas de la prstata o cuyo
cncer est en la fase temprana
CA 15-3
Los cnceres del
ovario, pulmn y la
prstata tambin
pueden elevar los
niveles de CA 15-3.
TRATAMIENTO
Las opciones deben ser discutidas con el paciente,
informndolo de los beneficios y riesgos
potenciales de cada uno
Deben considerarse
Factores del paciente: Edad, sobrevida futura (10
aos), adherencia a tratamiento, complicaciones.
Factores del tumor: Tipo histolgico, extensin.
ALGORITMO SIMPLIFICADO DE TX

TRATAMIENTO CA PROSTTICO.
Observacin
clnica de tumor
localizado en la
prstata.
Prostatectoma
radical
Radioterapia
Tratamiento
hormonal
CONDUCTA EXPECTANTE
Implica diferir el tratamiento hasta que
aparezcan sntomas o hasta que la velocidad de
progresin de la enfermedad lo amerite
(velocidad de aumento de APE).
Indicaciones
En pacientes con tumores clinicamente
circunscritos, bien diferenciados (gleason bajo),
y expectativa de sobrevida < 10 aos.
En caso de optar por este tratamiento se
recomienda control peridico de por vida con
APE y tacto rectal cada 6 meses.

PROSTATECTOMA RADICAL
Consiste en la reseccin de:
Prstata
Vesculas seminales
Linfadenectoma de ganglios ilacos internos .
Principal indicacin:
Cncer prosttico localizado (T2a, T2b)
Expectativa de vida >10 aos, sin patolgicas
concomitantes.
Tambin puede ser beneficiosa en tumores con
compromiso local (T3) o incluso con extensin linftica
si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o
radioterapia adyuvante)
PROSTATECTOMA RADICAL
Complicaciones:
Incontinencia urinaria
(5-20%)
Disfuncin erctil (dao o
remocin de bandeletas vasculo-
nerviosas)
(30-100%).
Estenosis de anastomosis vesico-
uretral (1-19%) .
RADIOTERAPIA
Uno de los principales tratamientos para
cncer de prstata localizado.
Radioterapia conformacional de haz externo
3D:
Permite emplear dosis fraccionada de 70 a 80 Gy en la
prstata con menor dao a rganos vecinos (recto, vejiga).
Alternativa es 50 Gy a ubicacin clnica (4 campos) mas
sobreimpresin posterior exclusivo a prstata (7 campos)
hasta completar 70 Gy.
Apropiada para bajo riesgo y riesgo intermedio como
monoterapia.

RADIOTERAPIA
Braquiterapia
Se utilizan semillas de
material radioactivo
implantables en la prstata.
(Monoterapia de baja dosis).
Se planifica la dosis
dependiendo del tamao de
la glandula prostatica. (Eco
transrectal).

La fuente puede ser puesta temporal (Ir
192
) o
permanentemente (I
225
, Pd
103
).
HORMONOTERAPIA
Charles B. Huggins gano el Premio
Nobel de medicina en 1966 por
establecer la relacin entre la
testosterona y el cncer de prstata.
La terapia deprivativa de androgenos y
su efecto apoptotico sobre el epitelio
prostatico es un componente
importante en la adyuvancia, asi como
en el tratamiento paliativo.
HORMONOTERAPIA
Farmacologica
Anlogos de LHRH (Lupron, decapeptyl).
Bloqueadores del receptor de andrgenos (flutamina,
bicalutamide).
Bloqueo mximo andrognico (combinacin).
Inhibicin 5-Reductasa (finasteride).
Quirrgica: Orquiectomia.
Mutaciones del receptor de andrgenos
pueden hacer inefectivo el bloqueo hormonal
con el tiempo.

QUIMIOTERAPIA
Cuando los tratamientos previos han fallado, una
de las alternativas utilizable es la quimioterapia.
No hay drogas de alta efectividad :los resultados
son respuestas parciales que se observan entre un
20 y un 30%.
Los agentes ms usados son:
Docetaxel.
Mitoxantrona

TRATAMIENTOS PALIATIVOS
Derivacin urinaria alta.
Radioterapia en foco metstasico.
Bifosfonatos: Pamidronato, alendronato. Dosis
Mensual.
Manejo del dolor: AINES, Opioides.


ESQUEMA DX Y TX