Equipo Tcnico de Tuberculosis Servicio de Salud Metropolitano Central Como tratar la TBC ? Asociaciones de drogas: evita MDR Terapia prolongada: evita Recada Administracin supervisada
1. TRATAMIENTO GRATUITO: Para toda la poblacin del Pas
2. TRATAMIENTO AMBULATORIO: En todos los establecimientos de salud del pas
3. QUIMIOTERAPIA NORMADA: (Manual de Organizacin y Normas Tcnicas)
4. TRATAMIENTO CONTROLADO Estrategia DOTS/TAES.
Como tratar la TBC ? Medicamentos antituberculosos Drogas Uso diario Intermitente Presentacin SM < 50 aos > 50 aos 0.75 gr. 0.5gr. 1gr. Frascos 1 gr. Isoniacida 5 (mg/kg/da) 15 Comp. Blanco 100mg. Pirazinamida 25 50 Comp. Blanco 500mg. Rifampicina 10 10 Cpsula roja 150mg. Etambutol 25 50 Gragea 200mg. Tuberculosis - Tratamiento Primario DROGAS FASE DIARIA FASE BISEMANAL mg 50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses (10 semanas) (16 semanas) 40-60 Kg ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1500 ETAMBUTOL 1200 Enfermos de peso < a 40 Kg o > a 70Kg : ajustar las dosis por Kg de peso Tratamiento de la TBC Pulmonar o Extrapulmonar Casos Nuevos con Bacteriologa Positiva GRAVES) Tuberculosis - Esquema secundario DROGAS FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANAL mg 25 dosis, 1 mes 25 dosis, 1 mes 56 DOSIS (5 semanas) (5 semanas) 7 MESES ISONIAZIDA 300 300 800 RIFAMPICINA 600 600 600 PIRAZINAMIDA 1500 1500 ETAMBUTOL 1200 1200 2400 ESTREPTOMICINA 0,75 Tratamiento de la TBC Pulmonar en Enfermos Antes Tratados (Recadas y Abandonos) Situaciones especiales de tratamiento Cuadros graves: Hospitalizacin, uso de corticoides. Meningitis: 2 S (E)HRZ / 7 H2R2 + corticoides. Enfermos con pesos extremos: Ajustar dosis. Slico Tuberculosis: 2HRZE / 10 H2R2. Insuficiencia heptica descompensada: 2 SHE / 16 E2H2. Insuficiencia renal: dosificacin de Etambutol. Embarazo: no estreptomicina.
Control del tratamiento Controles mdicos 1) Control inicial: Detectar patologas asociadas Identificar interaccin de frmacos Determinar si es VT AT 2) Control mensual: Pesquisar RAM Verificar asistencia irregularidades Terapia combinada con dosis fijas para la Tuberculosis
Objetivos Mejorar adherencia a terapia Prevenir frmaco-resistencia Meta-anlisis: Actividad bactericida de DFC Sripal Bangalore y cols. Columbia University. New York. The American Journal of Medicine (2007) 120; 713-719
Trial TB: a) Geiter 1987 b) Su y Perng 2002 Ambos estudios sin diferencia en rapidez de conversin BK esputo a 2 m: a) DFC 86,6% v/s 77,7% b) DFC 95% v/s 88,9% Toxicidad, eficacia y aceptabilidad de dosis fijas combinadas (DFC=4 drogas)
Bartacek y cols. INT J TUBERC LUNG DIS 2009 13(6):760-766. Austria Estudio aleatorio, multicntrico, internacional (26 centros: India, Egipto, Pakistan, Filipinas y Tailandia) n=1159
Conversin BK al final de terapia 80,4% en DFC y 82,7% en dosis separadas. Sin diferencias en RAM: 23,1% en DFC y 20,7% en dosis separadas Mayor aceptabilidad de DFC
Esquema teraputico Fase diaria: 4 comprimidos DFC1 X 50 dosis
Esquema teraputico Fase intermitente: 4 comprimidos DFC2 + 2 comprimidos de H X 32 dosis Errores en el tratamiento 1.-Esquema inadecuado (VT en un AT). 2.-No identificar fracaso 3.-Fallas en la Supervisin del Tratamiento 4.-Subestimar enfermo poco cooperador: asistencia irregular, poli-sintomtico, deterioro social- cultural-econmico, barreras de comunicacin Estrategias de adherencia a terapia
1.-No renunciar a tratamiento supervisado 2.-Atencin centrada en el enfermo 3.-Educacin con apoyo familiar 4.-Facilitadores, incentivos y manejo laboral 5.-Detectar barreras de adherencia. 6.-Rescate de inasistente.
Interacciones de Frmacos contra la Tuberculosis ISONIAZIDA Reduccin del Clearance de: Fenitoina Carbamazepina Anticoagulantes Corticoesteroides Diazepam Se incrementa el efecto de estos Frmacos Precauciones uso Isoniacida Mayor de 35 aos Consumo de alcohol Funcin renal (clearance): 10-50 ml/min: 75% dosis <10 ml/min: 50% dosis RIFAMPICINA Disminuye los Niveles Actividad de: Anticoagulantes Sulfonilureas Digoxina Dapsona Corticoesteroides Ciclosporina Fenitona Ketoconazol Reduce niveles plasmticos de H y R Interacciones de Frmacos contra la Tuberculosis RIFAMPICINA Disminuye los Niveles Actividad de : Anticonceptivos Orales Narcticos, Haloperidol y Diazepam Nifedipino, Propafenona y Quinidina Analgesicos, Metadona Azathioprina Clofibratos Teofilinas
Interacciones de Frmacos contra la Tuberculosis Reaccin adversa a frmacos de uso en tuberculosis Intolerancia Gstrica LEVE: 1.-Administrar medicamentos con alimentos 2.-Inhibidores H2, sucralfato, procinticos. SEVERA: 1.-Suspender terapia+ endoscopa digestiva alta+ pruebas hepticas. 2.-Tratar segn evaluacin. Reinicio progresivo ( H-E-R-Z-S ), fraccionar en grupos de frmacos, eventual suspensin de una droga. RAM ms frecuentes (exceptuando intolerancia) SM HIN PZ R EMB Alergia +++ Alergia Alergia Alergias: Cutneas, flu Toxicidad auditiva 1 mareos Artralgias Trombocitopenia Neuritis ptica
Toxicidad renal Polineuritis Alt. Colores Parestesias bucales Algodistrofia Finalmente ceguera Suspender No desensibilizar Hepatitis al 3 mes Hepatitis Bilirrubino- estasia Hepatitis al inicio
Efecto Adverso de Medicacin Antituberculosa Efectos Secundarios Probables Responsables Medidas Leves Anorexia, nauseas,antes de acostarse dolor abdominal Dolores articulares Sensacin de ardor en los pies Orina anaranjada o roja Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Rifampicina Administrarla en la noche Alimentos Aspirina o AINEs Piridoxina 100mg/da Tranquilizar al paciente Consideraciones en manejo de RAM Toda RAM que no sea intolerancia digestiva prurito simple debe ser derivada al Nivel Intermedio del programa
Conducta practica para detectar RAM Control de Pruebas hepticas: 1.-Sntomas digestivos nuevos intensos, ictericia prurito sin exantemas 2.-Pacientes de riesgo (asociacin de frmacos con potencial de toxicidad heptico, dao heptico crnico) 3.-Fiebre de origen incierto alteracin sensorial. 4.-Rutina: Al final de mes 1 y 2 de fase diaria. Al alta certifica indemnidad heptica Hipersensibilidad a frmacos de uso en tuberculosis Alergia cutnea leve (prurito): antihistamnicos. Reacciones cutneas persistentes, severas, intolerables: 1) suspender terapia. 2) Probar cada droga por separado ( H- E- R- Z - S ). 3) Identificar droga causal para suspenderla ( S o Z ). Deteccin de frmaco causante de alergia: pauta de administracin progresiva Droga 1 Da 2 Da 3 Da HIN 50 mg 150 mg 300 mg Luego R 75 mg 150 mg 300 mg Luego PZ 150 mg 500 mg 1 g Finalmente SM 125 mg 250 mg 500 mg RAM Grave: Partir 1/10 de dosis Esquema de dao heptico ( sin HIN ) Medicamentos Fase Inicial Diaria 50 DD Fase Intermitente Bisemanal 10 meses: 90 DB SM 0.75 gr. >50 aos: 0.5 g 1 gr. Rifampicina 600 mg. 10 mg/kilo/da 600 mg. 10 mg/kilo/da EMB 1.2 gr. 25 mg/kilo/da Hepatitis Clnica Transaminasas 3-5 veces su valor No se cambia si aumenta solo la Bilirrubina Fosfatas alcalinas Alternativa: 2SER/10E 2 R 2 Esquema de RAM por Rifampicina Medicamentos Fase Inicial Diaria 50 DD Fase Intermitente Bisemanal 10 meses: 90 DB SM 0.75 gr. >50 aos: 0.5 g 1 gr. HIN 300 mg. 5 mg/kilo/da 800 mg. 15 mg/kilo/da EMB 1.2 gr. 25 mg/kilo/da Trombocitopenia por R Alergia severa a R Alternativa: 2SHE/10H 2 E 2 Problemas Operacionales en la asociacin TB-VIH
TB Emprica : Inmunodepresin severa ( CD4<50) + cuadro infeccioso imagen de compromiso orgnico compatible con TB pero sin identificar bacilos. Presenta mejora clnica con terapia antituberculosa
TB Diseminada: 2 rganos comprometidos y bacilos sistmicos (hemocultivos).
Micobacteriosis Atpica ( MOTT): Micobacterias ambientales (MAIC, Kansassii) en muestras repetidas y clnica de compromiso de rganos tejidos.
Situaciones en TB-VIH+
Gua: Tratamiento tuberculosis OMS 2010 Calidad de evidencia con metodologa GRAVE. Recomendaciones adulto: A: muy recomendado B: probablemente beneficioso (opcional) C: dbil soporte (expertos) Cual es la ptima terapia en VIH ? 1 Terapia diaria en fase intensiva inicial A 2 Terapia diaria en fase de continuacin A 3 Terapia trisemanal en fase de continuacin B 4 Duracin no menor al de VIH(-) A Dr. Mario Raviglione Director STOP TB Department
Esquemas para TB-VIH recomendados Organizaciones Fase Inicial Fase Continuacin MINSAL de CHILE WHO 2 HRZE 4-7H 2 R 2 CDC IDSA ATS 2HRZE 4H 2 R 2 con CD4>100 4H 3 R 3 4HR si CD4<100
Posibilidad de prolongacin segn respuesta clnica (Lenta), presencia cavitacin pulmonar compromiso anatmico (EP) Terapia intermitente durante todo el ciclo puede originar resistencia Mientras ms precoz el inicio de TARV mejor pronstico y menor mortalidad: CD4 200-350: iniciar en fase continuacin 100-200: al final de fase inicial diaria <100: lo antes posible (2 semanas) Dosis recomendada frmacos de 1 lnea Uso diario Trisemanal Dosis y rango (mg/Kg) Mximo (mg) Dosis y rango (mg/Kg) Mximo (mg) Isoniazida 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900 Rifampicina 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600 Pirazinamida 25 (20-30) 35 (30-40) Etambutol 15 (15-20) 30 (25-35) Estreptomicina 15 (12-18) 15 (12-18) 1000 Se recomienda mantener un KIT con los frmacos que utilizar el paciente durante todo su tratamiento Terapias TB-VIH Variable Fracaso p Recada p Muertes p Duracin rifampicina 2 m 1.3 .67 3.6 .14 1.8 .03 6 m 1.0 2.4 1.8 8 m 1.0 1.0 1.0 Fase intermitente Fase inicial diaria 1.0 .02 1.0 .002 1.0 .42 Fase inicial trisemanal 4.0 4.8 1.3 Khan FA, et al. CID 2010; 50:1288 6 ensayos randomizados y 21 estudios de cohorte Riesgo de recada en estudios de cohorte de 6 m con DOT Estudio VIH positivo Recada (%) VIH negativo Haiti (427) South Africa (403) Baltimore (280) South Africa (385) 5.4 5.0 6.0 27.1 2.8 5.0 3.0 13.7 Eficacia de terapia de 6 y 9 meses con fase intermitente en TB-VIH Chennai, India Sin diferencia en fracasos Sin diferencia en mortalidad Resistencia a R y recada Swaminathan S, et al. AJRCCM 2010;181:743 Recurrence was more frequent in 6 mo regimen (15% v 7%, p < 0.005) 9 m 6 m Manejo TB-VIH (OMS) Serologa VIH en TB Estudio contactos Profilaxis cotrimoxazol
Terapia TB Diaria (fase inicial y continuacin) (A) Trisemanal fase continuacin (B)
Monitorizar SRI (CD4<50)-RAM-DOT En caso de IP: Rifabutina Lopinavir Saquinavir +Ritonavir
Exigencia mxima de DOTS. Intervenir drogadiccin, alcoholismo y desnutricin. Trabajo en equipo multidisciplinario. Problemas del tratamiento TB-VIH
Mltiples interacciones de frmacos y polifarmacia
Mala tolerancia a medicamentos
Mayor toxicidad a drogas de TB
Dificultad cumplimiento DOTS El VIH y las infecciones oportunistas producen Malaabsorcin de drogas de TB ( R, E ). Necesidad de prolongar terapia TB en casos con CD4<50 (menor poder esterilizante y mayores recadas). TERAPIA TB EN VIH FASE INICIAL DIARIA 2 m HRZE FASE BISEMANAL 4-7 m HR TERAPIA DE VIH STOCRIM + COMBIVIR (AZT+TC) EFAVIRENZ INTR INNTR No administrar IP INNTR, de hacerlo requiere 2 semanas de suspensin de R (regresin de la induccin P-450 ). Puede usarse INTR
1.-Posible prolongacin terapia TB 2.-Interaccin de drogas (iniciar con terapia de TB) 3.-Presencia de Micobacterias atpicas 4.-Sndrome de reconstitucin inmune Rapidez de respuesta a terapia de TB en pacientes VIH. Congreso ERS. Barcelona 2010 [3864] How soon does tuberculosis in HIV infected patients respond to TB treatment?
Choo Khoon Ong, 1 Wooi Chiang Tan, 2 Wei Lyn Chung, 3 Abdul Razak Muttalif, 1 Richard Li-Cher Loh. 3 . 1 Department of Respiratory Medicine, 2 Department of Dermatology, and 3 Department of Medicine, Penang Medical College, Malaysia
Perodo 2007-2009.
Resultados
Curacin 92% y Muertes 8%.
98.2% con mejora clnica dentro del primer mes de terapia: Entre das 3 y 42 ( SD 16.0 6.9).
Conversin bacteriolgica (BK negativo): 19.5 6.9 das
Mejora Radiolgica 54.6 8.5 das.
Date: Tuesday, September 21, 2010 Session Info: Oral Presentation: Tuberculosis and HIV coinfection
Impacto del Manejo TB-VIH
1.-Buena respuesta a terapia antituberculosa. 2.-Bajo nivel de MDR. 3.-Aumento de inasistencias, RAM y abandonos. MANEJO TB-VIH: Decisin de tratamiento Diagnstico confirmado: BK cultivo Koch PCR: DNA M.TB. Variedad humana. Clnica sugerente pero sin confirmacin Iniciar terapia TB (Pruebas hepaticas, BK con estudio sensibilidad y tipificacin). TB Diseminada CD4 < 50-100 Sndrome febril Grave Sin gravedad evidente: Bsqueda etiolgica Procedimientos invasivos Confirmacin diagnstica Agravamiento S/diagnostico etiolgico Micobacterias atpicas MANEJO TB-VIH: seleccin de terapia Uso de antiretrovirales IP - INNTR Es posible suspensin de antivirales (CD4<100: 2-4 sem) (CD4 100: 2 m) NO 2 Rb HZE
5 7 Rb 2 H 2 2 HZSE
10 H 2 E 2 (S) Fase Diaria 2 HRZE
Fase Bisemanal 4 H 2 R 2 No SI Dispone de Rifabutina SI
Sndrome de reconstitucin inmune En 10-20% aparece fiebre, aumento de adenopatas preexistentes nuevas adenopatas infiltrados pulmonares a las 2-12 semanas de terapia
La interaccin TARV-TATB en PVVIH
Sndrome de reconstitucin inmune
Es reaccin de recuperacin de inmunidad con expresin de inflamacin por LT CD8. Ocurre al iniciar TARV con CD4<50 por reduccin rpida del nivel de RNA del VIH-1 por infeccin oportunista (TBC, M.avium, cryptococcus neoformans y CMV). Puede existir empeoramiento de la leucoencefalopata multifocal progresiva de la hepatitis crnica por virus C y B. Tratar con corticoides No se requiere suspender terapia de tuberculosis Para prevenir esta situacin se recomienda no iniciar conjuntamente ambos tratamientos (TBC y VIH)
SAPiT: Starting Antiretroviral therapy (ART) in Three Points in TB Objetivo primario: Determinar momento ptimo de inicio TARV en TB
Criterios de inclusin: TB P D+ VIH+ con CD4 < 500 cells/mm 3
Mujeres con prevencin embarazo (efavirenz)
Endpoints 1 0 Mortalidad por todas causas 2 0 tolerancia, toxicidad, carga viral, eficacia terapia y SRI Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706 Diseo estudio SAPIT
Randomizacin: Grupo 1: TARV iniciada durante fase intensiva de Tto TB Grupo 2: TARV iniciada despus de fase intensiva de Tto TB Grupo 1 y 2 : se denominan Tto TB-VIH integrado Grupo 3: se denomina Tto secuencial y la TARV es iniciada despus de completar Tto de TB La Terapia TB es la habitual + profilaxis con Cotrimoxazole TARV: ddI + 3TC + efavirenz (diario con terapia TB)
Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706 Resultados terapia integrada y secuencial: Tasa de muertes Integrada n = 429 Secuencial n = 213 Numero de muertes 25 27 Personas-aos de seguimiento 466 222 Tasa mortalidad por 100 personas-aos 5.4 12.1 Hazard Ratio: 0.44 (95% CI: 0.25 to 0.79); p = 0.003 Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706 Mortalidad segn CD4 CD4 < 200 cels/mm 3 > 200 cels/mm 3 Integrado: Tasa Mortalidad 8.2 1.1 Secuencial: Tasa mortalidad (CI) 15.3 7.0 Hazard Ratio (CI) 0.5 (0.30-0.98) 0.16 (0.03-0.79) (Cox Regression) p=0.04 p=0.02 Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706 Pacientes que no pueden ser tratados con TARV basada en EFV
Intolerancia a EFV Resistencia a INNTR Embarazo (Trimestre 1 y 2) Menores de 3 aos Rifabutina en terapia de TB-VIH:
Rifabutina es tan activa como Rifampicina Reduccin de RBT de 300 mg/da a 150 mg trisemanal para amplificar efecto IPs Resumen Terapia TB-VIH Duracin terapia ? 6-9 m Terapia intermitente en VIH avanzado ? Si, despus de fase intensiva diaria pero trisemanal Debe usarse TARV durante terapia de TB ? Si, especialmente en pacientes con CD4< 200
Qu TARV en TB-VIH ? Preferir: TARV con EFV+ Terapia TB con R Alternativa: TARV con IP+ Terapia TB con Rifabutina
Cuando comenzar TARV ? 2 sem - 2 m desde el inicio de la terapia de TB Resumen Terapia TB-VIH El manejo integrado entre los programas de VIH/SIDA y Tuberculosis permite:
1.- Diagnstico ms oportuno de la tuberculosis en PVVIH : Factor pronstico 2.-Deteccin de coinfeccin (VIH) en pacientes con TB: Garanta de TARV eficaz