ALUMNA :HUANCO PILCO LUZ MARINA

Las enfermedades pulmonares difusas

(EPID) Constituyen un grupo de
afecciones con manifestaciones clnicas,
radiolgicas y funcionales similares, en
las que las principales alteraciones
anatomopatolgicas afectan las
estructuras alveolo intersticiales.




INTERSTICIO: Pequeo espacio , se refiere al
espacio existente entre las estructuras
anatmicas funcionales ,es decir , al espacio
presente entre las vas areas ,los vasos
sanguneos y los alveolos .
Ocupado por tejido conectivo
con sus componentes celulares
su matriz y sus fibras.
Principal
soporte
anatmico de
las estructuras
funcionales del
aparato
respiratorio
Sistema axial: se extiende desde el hilio y constituye el
intersticio peribroncovascular que acompaa las vas areas y
los vasos sanguneos hasta la unidad respiratoria terminal
Sistema septal o intersticio alveolar tejido conectivo
presente en la zona de intercambio gaseoso entre las
membranas basales epitelial y endotelial .
Sistema perifrico :se extiende desde la pleura
visceral hacia el interior del parnquima.
Al hablar de enfermedad pulmonar ,el
termino intersticio se refiere
fundamentalmente al intersticio septal o
alveolar , es decir tejido conectivo
localizado entre los sacos alveolares ,en la
zona de intercambio gaseoso y que incluye
tambin la membrana basales epitelial y
endotelial .
La etiologa de las EPID es muy variada. En la
actualidad se conocen ms de 150 causas
diferentes, aunque slo en aproximadamente
el 35% de ellas es posible identificar el
agente causal.
Diversos agentes llegados al pulmn por va
inhnalatoria o hematgena pueden generar
`por mecanismos patognicos diferentes y
generalmente desconocidos una respuesta
patolgica

consenso elaborado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory
Society (ERS) (tabla I)

AGUDA DE CAUSA CONOCIDA AGUDA DE CAUSA DESCONOCIDA
INFECCIN
Virus
Chlamydia
Tuberculosis miliar
Pnemocystis jiroveci
Histoplasma capsulatum
DROGAS
Bleomicina
Busulfan
QUIMICOS
Neumonitis qumica o txica
Neumona eosinofilica
SDRA
Sepsis trauma u otras
HEMODINMICA
Edema pulmonar (intersticial )
SDRA de origen desconocido
BOOP de origen desconocido
Neumona intersticial aguda
Vasculitis aguda
Colagenosis
De hipersendibilidad
Alveolitis aguda *
Colagenosis
Sarcoidiosis
Hemorragia alveolar *
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria
aguda
FPI: fibrosis pulmonar idioptica
BOOP: bronquiolitis obliterante con neumona
de organizacin (de la sigla en ingls)
NH: Neumonitis por hipersensibilidad
* : Pueden tener un desencadenante o una
comorbilidad conocida

Crnica de causa conocida Crnica de causa desconocida
INFECCIN
Tuberculosis
Pnemocystis jiroveci
Histoplasma capsulatum
paracoccidiodomicosis
AGENTES ORGNICOS
alveolitis alrgica extrnseca(NH)
AGENTES INORGNICOS
Neumoconiosis
Silicosis
asbestosis
AGENTES FSICOS
radiacin
MEDICAMENTOS
citotxicos
NEUMONIA INTERSTICIALES
IDIOPATICAS
FPI neumona intersticial usual
Neumona intersticial inespecfica
neumona intersticial descamativa
con bronquiolitis respiratoria
Neumona intersticial linfoide
Neumona intersticial aguda
Neumona de organizacin
criptogenica con o sin bronquiolitis
obliterante
Sarcoidiosis
Histiocitosis de clulas de langerhans
Eosinofilia pulmonar *
Hemorragia alveolar *
Vasculitis (incluida enfermedad de
wegener )
Desordenes linfoproliferativos
linfangioleiomatosis
Existen pocos datos sobre la epidemiologa
de las enfermedades intersticiales y los datos
que hay acerca de la incidencia y prevalencia
son muy variables.
No obstante, existe acuerdo general en que
las EPID ms frecuentes son la fibrosis
pulmonar idioptica y la sarcoidosis, seguidas
por las alveolitis alrgicas extrnsecas y las
asociadas a las enfermedades del colgeno










Xaubet A, et al. Arch Bronconeumol. 2007;43(Supl
2):24-30





Edad:
Entre los 20 40 aos: son ms
frecuentes la sarcoidosis, histiocitosis X,
las asociadas a enfermedades del
colgeno y linfangioleiomiomatosis.
En mayores de 50 aos: la fibrosis
pulmonar idioptica (FPI).
Sexo:
En mujeres son ms frecuentes las EPID
asociadas a enfermedades del colgeno.
La linfangioleiomiomatosis es propia de
las mujeres.




Antecedentes familiares:
Puede haber historia hereditaria en FPI,
microlitiasis alveolar, neurofibromatosis,
sarcoidosis, esclerosis tuberosa.
Tabaquismo:
Algunas EPID estn asociadas al tabaquismo como la
neumona intersticial descamativa (NID),
bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X.
Uso de frmacos:
Debe investigarse sobre los frmacos usados, la dosis
y duracin .
Quimioterpicos: busulfan, bleomicina,
metotrexate.
Antibiticos: nitrofurantoina.
Miscelnea: amiodorona



Historia laboral:
Debe consignarse la actividad laboral en orden
cronolgico, sealando las posibles exposiciones con
fechas y duracin de las mismas.
Agentes orgnicos son causa de alveolitis alrgica
extrnseca.
Polvos inorgnicos son causa de neumoconiosis.
Enfermedades sistmicas:
Averiguar sobre sntomas de enfermedades
sistmicas.
Colagenosis: LES, AR, ESP, sndrome de Sjogren,
polimiositis, dermatomiositis, espondilitis
anquilosante, enfermedad mixta del tejido
conectivo.
Sistmicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis
linfangtica, sndromes hemorrgicos.



seca
esfuerzo
Aparicin de cianosis no es rara
especialmente durante el
ejercicio
taquipnea
Al final de la inspiracin tipo velcro


EVOLUCION CLINICA HISTORIA EXPOSICIONAL
Aguda febril: infeccin
Aguda a febril: exposiciones
masivas,d rogas.
Crnica siliente :granuloma
eosinofilico,asbestosis.
agentes orgnicos :alveolitis
alrgica.
Agentes inorgnicos
:neumoconiosis
Radiacin
Drogas
HIPOCRATISMO COMPROMISO EXTRAPULMONAR
FPI,granuloma
eosinfilo,asbestosis.
Infeccin
diseminada,colagenosisi,vasculiti
s ,sarcoidiosis
ESTERTORES AL FINAL DE LA
INSPIRACIN
HEMOPTISIS Y ANEMIA
FPI,esclerosis sistemica
progresiva
Sndrome de hemorragia
pulmonar
Inespecficos:
Elevacin de la velocidad de sedimentacin.
Hipergammaglobulinemia.
Relacionados a determinadas enfermedades:
Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares.
Aumento de la DHL: proteinosis alveolar.
Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis.
Factor reumatoideo: AR.
Anticuerpos antinucleares: LES.
Anticuerpos anti-ENA: ESP.
Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis.
Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa):
dermatom., polimios.
Anticuerpo anti-neutrfilo citopsmico (ANCA): vasculitis.
funciones renal y heptica, hemograma,
reactantes de fase aguda,anticuerpos
antinucleares y factor reumatoideo.



El 90% de los casos presentan alteraciones Rx en el
momento del diagnstico.
Los patrones Rx son:
Vidrio esmerilado.
Nodular.
Reticular.
Retculonodular.
Panal de abeja.
Localizacin difusa en ambos hemitrax.
Hay disminucin del tamao de los campos
pulmonares.
Patrn alveolar: neumona intersticial aguda,
neumona intersticial no especfica, neumona
intersticial linfoctica, proteinosis alveolar, alveolitis
alrgica extrnseca y eosinofilias pulmonares.

Infiltrado de predominio superior:
sarcoidosis,histiocitosis
X,silicosis,espondilitis
anquilosante,alveolitis alrgica,tbc,sd
de sjogren
Infiltrado de predominio inferior y
medio :
FPI,BOOP,paracoccidiodomicosis,P.jiroc
veci,colagenosis,asbestosis,
diseminacin linfagitica.
Linfadenopatiahiliary/o
mediastinal:sarcoidosis,
silicosis,linfoma,sarcoma de kaposi,
tbc,micosis
Pulmones grandes: histiocitosis
X,linfangioleiomiomatosis,sarcoidosis,si
licosis.
Perdida de volumen de lbulos
superiores: silicosis, alveolitis alrgica
cronica, espondilitis anquilosante, tbc.
Perdida globlal de volumen pulmonar:
FPI,colagenosis.
Patrn alveolar: sndrome de
hemorragia alveolar ,eosinofilia
pulmonar, preteinosis alveolar.
Panal de abejas: FPI, histiocitosis X,
esclerosis sistmica
progresiva,sarcoidosis avanzada,
linfangioleiomiomatosis,
Neumotrax: histiocitosis X,
linfangioleiomiomatosis,




Espirometra Forzada:
Alteracin restrictiva.
En algunos casos pueden cursar con alteracin
obstructivo
Pletismografa:
Capacidad pulmonar total y los diferentes volmenes
pulmonares disminuidos.



Difusin de monxido de carbono (DLCO):
disminuido.
VC,VEF1/CVF normal o
aumentada.
Para valorar respuesta ala
terapia y pronostico
CPT YCFR/CPT normales
GA de reposo y ejercicio :
Gradiente alveoloarterial (A-a) 0
2
:aumentada.
Reposo hipoxemia,CO2 normal o bajo
(alcalosis respiratoria)
Ejercicio desaturacin de O2 se agrava la
hipoxemia ,sin mayores modificaciones de
PaCO2 y aumenta la P(A-a)
Hipoxemia evidente e hipercapnia slo en
estadios avanzados.





Es ms sensible en el estudio de las alteraciones del
intersticio pulmonar.
Puede detectar EPID en casos con Rx trax normal.
Valora la extensin de las lesiones parenquimatosas y
su naturaleza:
1. Imgenes reticulares indican fibrosis.
2. Imgenes en vidrio esmerilado indican inflamacin.
Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el
lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y
quirrgica.

Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X,
asbestosis, linfangioleiomiomatosis se consideran
criterio diagnstico.



Lavado broncoalveolar El anlisis celular e
inmunocitoqumico del lavado broncoalveolar
(BAL) es de gran inters en la valoracin
diagnstica de las EPID. Su prctica seriada
no ha demostrado ser de utilidad en la
valoracin del pronstico o respuesta al
tratamiento. El valor diagnstico del LBA, en
la mayora de los casos, va a ser orientativo
aunque en alguna ocasin podra evitar la
realizacin de la biopsia pulmonar


BTB ( Biopsia Transbronquial )
Compromiso peribroncovascular (
Sarcoidosis, proteinosis alveolar ).

BVT ( Video Toracoscopia )

Toracotomia








Evitar la exposicin al agente causal, esto slo es posible
cuando es conocido.
Suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad. Los
frmacos utilizados son los glucocorticoides e inmunosupresores.
La dosis y duracin varan segn el tipo de EPID
tratar las complicaciones. Por ejemplo, los pacientes con
hipertensin pulmonar podran beneficiarse del uso de
vasodilatadores, como son sildenafilo, iloprost y de la
oxigenoterapia
se trata de un tipo de EPID con manifestacin
histolgica de neumona intersticial usual
(NIU). Es la EPID ms frecuente. Su etiologa
es desconocida.

Clnica
>50 aos
Crnica
Disnea
Tos seca
75% acropaqua
Estertores velcro bibasales (90%)
Focos fibroblasticos dispersos
Heterogneo
Infiltrado inflamatorio mnimo en las areas
de fibrosis
Pseudoquistes

Engrosamiento de los septos
interlobulillares
(retculo)
Predominio subpleural
Bronquiectasias por traccin
Espacios areos qusticos agrupados en
panal de abejas

Bilaterales y en parches
Perifrico y subpleural, predominantemente en los
segmentos posteriores
Predominantemente basal
Neumonitis por Hipersensibilidad
Enfermedad Del Colgeno
Asbestosis







NIH
NIU

Extensin progresiva del Panal de abejas a
segmentos medio y superiores
Incremento del tamao de los quistes
Reduccin del grosor de las paredes
Reduccin progresiva del volumen
pulmonar
Aumento de la incidencia de CA de
pulmn








Usado como herramienta en el
diagnostico de FPI
Limitaciones
70-90% Neutrofilos
40-60% Eosinofilos
Ausencia de Linfocitosis es necesario
para el diagnostico en ausencia de
Biopsia.
Punto de corte 30% de linfocitos es de
ayuda para distinguir de FPI de la no
idioptica.


Raghu G, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., March 15, 2011; 183(6): 788 824
Ohshimo S, F Bonella, A Cui, M Beume - Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2009 -
171.66.122.149

ESTEROIDES: los esteroides, en combinacin
con azatioprina ciclofosfamida, se han
recomendado como terapia potencial en el
consenso de la ERS-ATS

ACETILCISTENA: se ha estudiado su uso en
combinacin con esteroides y azatioprina .

Los resultados de este estudio concluyeron
que la combinacin de estos agentes
(GC+AZA+N-AC) enlenteci la progresin de la
enfermedad en comparacin con AZA sola.




DEMETDS, M. et al. IFIGENIA NEJM 2005; 353: 2229-2242


interfern gamma-1b (INF-).Reduce la
expresin de TGF- e inhibe la proliferacin
de los fibroblastos y la sntesis de colgeno,
sin embargo no ha demostrado eficacia
teraputica.
Pirfenidona. Inhibe la produccin de TNF-
,TGF- y PDGF, disminuyendo la
proliferacin de fibroblastos y la sntesis de
colgeno in vitro y mejora la fibrosis
pulmonar inducida por bleomicina en
modelos animales.



Antagonistas de la endotelina-1, la cual tiene
un efecto vasoconstrictor y estimula la
proliferacin de fibroblastos y la sntesis de
matriz extracelular.. Un ejemplo de este tipo
de frmacos es el bosentn.
Sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa) y
el epoprostenol disminuyen las resistencias
vasculares pulmonares por lo que podra
contemplarse su uso en pacientes con
hipertensin pulmonar asociada a la FPI.

Es bastante malo, con una mortalidad del
50% a los 3-5 aos del diagnstico