Con menor frecuencia el embolismo puede

ser aire, grasa sea, lquido amnitico,

acmulos de bacterias o parsitos, clulas
neoplsicas, o sustancias como talco,
algodn y contrastes radiolgicos.
EMBOLISMO PULMONAR ES EL
ENCLAVAMIENTO DE DIVERSOS
MATERIALES, COMO COGULOS
SANGUNEOS, PROCEDENTES DEL SISTEMA
VENOSO PROFUNDO, EN EL RBOL
ARTERIAL PULMONAR.
Originada frecuentemente de la (TVP)
trombosis venosa profunda de las piernas.
Frecuentemente asintomtico.
Incidentalmente: trombosis masivaMuerte
Secuela crnica : Sndrome Postrombtico
Hipertensin Pulmonar Crnica.
Ocurre rpidamente y de difcil diagnostico
Tratamiento precoz y profilaxis reduce la
morbi mortalidad.

El trombo comnmente se forma en las
venas profundas de la pantorrilla
progresando a las venas proximales por
encima de las venas poplteas de donde
se emboliza ms frecuentemente.
79% de los TEP tienen TVP.
Embolia pulmonar ocurre en el 50% de
pacientes con TVP.

TEP Y TVP REPRESENTAN
EL ESPECTRO DE LA
MISMA ENFERMEDAD.
TVP ILEO FEMORALES 54 PACIENTES.
TVP FEMORAL 106 PACIENTES.
TVP POPLITEA 31 PACIENTES.
BILATERALES 12 PACIENTES.
TVP NO ESPECIFICADO 18 PACIENTES.
TVP ESPECIFICADO 3 PACIENTES.
TOTAL 224




CARACTERISTICAS CLINICAS

N Media Rango DS
Edad 224 59.7 (1-95) 16.6
Sexo Frecuencia %
Femenino
Masculino
139
85

62
38

Total 224 100
Incidencia 1/1000 pacientes hospitalizados.
300 000 muertes/ao por TEP.
Sub diagnosticado y potencialmente mortal
Tasa de mortalidad asociada con TEP
excede el 15% en 3 primeros meses del DX.
Muerte sbita, manifestacin clnica inicial
en 25% de los TEP.

2,8%
Cava
Superior
3,2 %
Corazn
Derecho
94%
Cava Inferior
Venas Plvicas
Venas MMII
Obstruccin de los vasos pulmonares y
aumenta RVP
Liberacin de agentes vaso activos y
bronco constriccin, compliance reducida
Alteracin ventilacin/perfusin. Mayor
espacio muerto, hiperventilacin alveolar
Incremento de post carga en el VD.
Dilatacin, disfuncin e isquemia del
ventrculo derecho.
Muerte se desencadena por falla aguda
del VD.

FORMACION
PROPAGACION
DISOLUCION
MECANISMOS
PROTROMBOTICOS
MECANISMOS
ANTICOAGULANTES
Deficiencia de Antitrombina.
Deficiencia de Protena C Reactiva
(PCR)
Factor V de Leiden
PCR resistente sin factor V Leiden
Mutacin del gen de protrombina
Disfibrinogenemia
Deficiencia de Plasmingeno
Inamovilidad,
postracin
Edad avanzada
Cncer
Enfermedad aguda
Ciruga Mayor
Trauma
Trauma medular
Embarazo y
puerperio
Tabaquismo
Policitemia vera
Sindrome
antifosfolpido
Anticonceptivos
orales
Terapia de reemplazo
hormonal
Heparina
Quimioterapia
Obesidad
CVC
Niveles elevados de lipoproteina A
Niveles bajos de factor pathway inhibitor
Elevados niveles de homocisteina,
fibringeno Factores VIII, IX y XI; y
trombina activada inhibidor de
fibrinolsis.
TRIADA DE VIRCHOW:
Estasis venosa,
Injuria venosa con alteracin de ntima
Hiper coagulabilidad
Alta capacidad de sospecha.
Disnea sbita o empeoramiento de
disnea preexistente (82%)
Dolor torxico, pleurtico o no (49%)
Tos, febrcula y/o diaforesis (20%)
Sncope, taquicardia, hipotensin (14%)
Hemoptisis (7%)
Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.,
Copyright 2007 Mosby, An Imprint of Elsevier

S1, Q3,T3 invertida
Bloqueo de Rama Derecha.
P pulmonar
Desviacin del eje a la Derecha, comn
en embolia pulmonar masiva pero
inespecfica.

Agrandamiento cardaco36%
Elevacin hemidiafragma26%
Agrandamiento arteria
pulmonar 25%
Atelectasias 24%
Infiltrados 23%
Signo de Westmark:
oligohemia focal marcada
con hilio pulmonar
prominente
Joroba de Hampton:
opacidad basal pleural


No especfico (>500 ng)
Elisa para Dimero D :
Sensibilidad de 96-98%.
Pacientes que tienen
baja probabilidad de TEP
debe de realizarse
inmediatamente Test del
Dimero D.
Otros biomarcadores :
Troponina T. BNP.


FACTORES QUE INCREMENTAN LA
MORTALIDAD (ICOPER)
Edad mas de 70 aos
Cncer
Insuficiencia cardiaca congestiva
EPOC
TA sistlica inferior a 90
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism:
Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47.



REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE
EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)

Variable N de puntos
Signos y sntomas de TVP 3.0
Dx alternativo menos prob. que TEPA 3.0
Fr cardaca mas de 100 por min 1.5
Inmovilizacin por ms de 3 das
consecutivos o ciruga en las 4
semanas previas
1.5
TVP TEPA previos 1.5
Hemoptisis 1.0
Cncer (en tto o tratado en los ltimos
6 meses, o tto paliativo)
1.0
PROBABILIDAD CLINICA
Baja Menos de 2.0
Intermedia 2.0-6.0
Alta Ms de 6.0
<4 poco probable
>4 probable
Gammagrafa Ventilacin/Perfusin
TEM Trax de alta resolucin.
Angio TEM.
Resonancia Magntica.
TVP : Ultrasonografa, TC Venografa, RMN,
Venografa Estndar.
TEM Trax super a la gammagrafa V/Q.
(Velocidad, caracterizacin de estructuras No
vasculares y deteccin de trombosis venosa)


Angio TEM: Alta sensibilidad y especificidad
para detectar mbolos en arterias pulmonar
principal, lobar y segmentarias.
Falsos negativos poco frecuentes con
AngioTEM.
Sensibilidad de Angio TEM : 83%
Sensibilidad AngioTEM + Venografa TEM:90%
Gammagrafa V/Q : til en ausencia de
enfermedad cardiopulmonar.

Reposo absoluto en TEP 24-48 horas.
Oxigenoterapia
Analgesia no opiacea preferentemente.
Inotrpicos en inestabilidad hemodinmica:
Norepinefrina, dopamina, dobutamina.
Anticoagulacin: HBPM, Fondaparinux
pentasacarido o Heparina No fraccionada x 5 d.
Mejora sobrevida, recurrencia: 5-10% en 1er ao.
Warfarina debe ser iniciada el 1er da de terapia.
Mantener heparina hasta INR 2-3 x 2 das
consecutivos.


Heparina Convencional :
Bolo 5000-1000U/L
Infusin 1000-1500U/L a una velocidad 18U/Kg/L
Dosar TPTa c/6 horas hasta: 1,5-2,5 veces.
HBPM, Fondoparinux pentasacarido tienen
ventajas sobre la Heparina Convencional:
Administracin SC, menor incidencia de
hemorragia, mejor biodisponibilidad, dosificacin,
Trombocitopenia Inducida por Heparina.
HBPM mejor que Heparina No fraccionada. (IA)

Medir actividad Frente al Factor X.
En pacientes con Obesidad Morbida
(>150kg) o muy delgados (< 40Kg)
En pacientes Gestantes
Pacientes con Insuficiencia Renal
Severa.
Fondaparinux no deberla usarse cuando
Depuracin de Creatinina < 30 ml x min.




Background
Apixaban:
rpida absorcin
vida media de 12h
25% de eliminacin renal.

Apixaban mejor que:
Enoxaparina
Aspirina

Dabigatran y Rivanoxaban:
No monitorizacin
Coste elevado

Tromboembolismo documentado deber recibir
tratamiento durante 3 a 6 meses.
Monitoreo de Dimero D para definir duracion de
tratamiento.
Argatroban o lepuridina ( Inhibidores directos de la
Trombina)
Lepuridina es excretado por via renal
Argatroban ee metabolizado en el higado.
Dabigatran : Inhibidores de trombina por via oral.
Inhibidores del Antifactor Xa por via oral:
rivaroxaban.
Inhibidores del Antifactor Xa parenteral : Idraparinux.

Contraindicaciones para
Anticoagulacion
Sangrado durante la anticoagulacion
Embolia recurrente con tto adecuado.
En algunos casos de embolismo masivo.
Filtros permanentes y removibles al ao
de su colocacion.

Causa inestabilidad hemodinmica.
Falla ventricular derecha lleva falla
ventricular izquierda.
Aporte de fluidos con precaucin
Uso de Inotrpicos.
Suplemento de oxigeno
Intubacin Endotraqueal y Ventilacin
Mecnica.
La indicacin mas clara de Trombolisis es
embolismo masivo mas shock
Cardiogenico.
Pacientes con hipotensin sin Shock.
Factor Activador del Plasmingeno (tPA)
Recombinante.
-- Hemorragia Intracraneal.
Complicacin mas severa (1 a 3%)
Sangrado retroperitoneal y
Gastrointestinal, Heridas o puntos de
insercin de catteres.


Enfermedad o Cirugia Intracraneal,
espinal u ocular.
Cirugia mayor reciente.
Sangrado activo o reciente.
Embarazo
Alto riesgo de sangrado.

Embolectomia guiada por cateter.
Trombolisis local.
Embolectomia pulmonar : Embolia
pulmonar masivo con inestabilidad
hemodinamica.
Riesgo de muerte muy alto.
Cirugia : Trombo en corazon derecho.
Heparina sdica
HBPM
Fondaparinux
Warfarina
Medidas Mecnicas.
Anticoagulacin profilctica mas efectiva que
medidas mecnicas.
Ciruga de cadera, rodilla alto riesgo de TEP:50%.
TVM muy alto riesgo.
HBPM mucho mejor que Heparina estndar.
Enoxaparina vs 5000 UI SC de heparina estndar.