LIMA Per 2014 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA DEFINICIN POLITRAUMATIZADO Paciente que sufre lesiones externas e internas que involucran uno o ms rganos y sistemas, causados generalmente por un mecanismo externo que pone en riesgo la vida.
ETIOLOGA O CAUSALIDAD. 1 causa de muerte en la poblacin joven y 3en la poblacin general. 4.5 millones de fallecimientos 70% Corresponde a varones Relacin 1-3, 1-4 3 Causa de mortalidad accidentes automovilsticos
CLASIFICACION De acuerdo a las heridas sufridas, el accidentado se clasifica como: Leve: heridas y/o lesiones no representan un riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria a priori. Moderado: lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en las primeras 24-48 horas tras el accidente. Grave: lesiones traumticas graves que deben ser tratadas inmediatamente: alto riesgo de muerte y/o posibilidad de ser irreversibles. Paciente con trauma severo: Vctima de accidente de trnsito. Quemadura con extensin mayor de 20%. Dos o ms fracturas de huesos largos proximales. Injuria en extremidades con compromiso vascular. Herida de bala o arma blanca. Sospecha de traumatismo vertebro medular. Evisceracin. Amputacin con sangrado no controlado. Traumatismo encfalo craneano.
EVALUACIN PRIMARIA A. Va area y control cervical. Traccin mandibular. Alinea cuello y collarn cervical Aspiracin de secreciones o cuerpo extrao. Mantener permeabilidad con cnula oro farngea. Intubacin endotraqueal o Cricotirotoma. A. MANEJO DE LA VA AEREA Coloque cnula oro-farngea Oxigenacin al 100% por mascara con bolsa reservorio a un flujo de 15 litros por minuto Instalacin de sonda nasogstrica u orogstrica (contraindicado en trauma facial) Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal o nasotraqueal.
B. VENTILACION Asegurar va area permeable Descubra el trax de la persona Monitoreo de frecuencia respiratoria. Inspeccin respiracin: simetra, trabajo respiratorio, heridas, ingurgitacin yugular. Auscultar campos pulmonares e identificar movimientos y simetra torcica
B. Ventilacin. Administrar oxgeno y/o ventilar con amb, si ventilacin esta comprometida. Descartar lesiones vitales: ventilacin asistida, sellado valvular en neumotrax abierto. Pulsioximetra.
C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGA Verificar nivel de Conciencia Controlar hemorragias externas Monitoreo de signos vitales: pulso y presin arterial. C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGA Valore coloracin de la piel, temperatura y llenado capilar Lneas de acceso vascular Examenes de lab.: Hematocrito, Hemoglobina, pruebas cruzadas y toxicolgicas.
CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGA Administracin de soluciones cristaloides Reposicin de transfusiones sanguneas Control de diuresis. Control de la hipotermia.
D. DFICIT NEUROLOGICO. Valore estado de conciencia: Escala de coma de Glasgow: 3- 15pntj. Observe respuesta pupilar Control del dolor E. EXPOSICIN DEL PACIENTE cortar las ropas para exploracin fsica. Control de hipotermia Teniendo especial cuidado de no movilizar segmentos inestables, ni la columna cervical. Movilizacin en bloque EVALUACIN SECUNDARIA
EVALUACION SECUNDARIA Revaloracin del A. B. C. Interrogatorio, si las condiciones del paciente lo permiten Revaloracin hemodinmica Examenes coplementarios.
COORDINAR EL TRASLADO DEL PACIENTE A:
Estable: Hospitalizacin
Quirfano Inestable: UCI
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS: prdida activa del volumen de lquidos, m/p disminucin de la presin arterial, diuresis y presin venosa central, aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en el estado mental Paciente disminuir la severidad de la prdida de sangre MANEJO DEL SHOCK: - Monitorizar los signos vitales. (enfatizar P/A) - Proporcionar Ventilacin mecnica no invasiva y manejar vas areas artificiales - Canalizar y mantener vas venosas (subclavia y 2 perifricas de gran calibre)
Paciente mejoro severidad de la perdida sangunea DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS: prdida activa del volumen de lquidos, m/p disminucin de la presin arterial, diuresis y presin venosa central, aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en el estado mental Paciente disminuir la severidad de la prdida de sangre - Extraer anlisis de laboratorio, pruebas cruzadas y valorar resultados. - Administracin de lquidos cristaloides. - Administracin de noradrenalina en perfusin continua - Administracin de productos sanguneos (hemates, plasma, plaquetas) Paciente mejoro severidad de la perdida sangunea
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS: prdida activa del volumen de lquidos, m/p disminucin de la presin arterial, diuresis y presin venosa central, aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en el estado mental Paciente disminuir la severidad de la prdida de sangre - Observar si existe hemorragia externa. - Controlar la tendencia de los parmetros hemodinmicos. - Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los niveles anormales. - Realizar sondaje vesical y medir la diuresis Paciente mejoro severidad de la perdida sangunea
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS: prdida activa del volumen de lquidos, m/p disminucin de la presin arterial, diuresis y presin venosa central, aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en el estado mental Paciente disminuir la severidad de la prdida de sangre - Realizar sondaje nasogstrico, conectarlo a sifn y medir restos. - Anotar valores de laboratorio: hematologa, bioqumica y gasometra. - Proporcionar manta trmica para aumentar y mantener temperatura
Paciente mejoro severidad de la perdida sangunea DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS RIESGO DE INFECCIN r/c alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, alteracin del peristaltismo alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la hemoglobina) y procedimientos invasivos inmovilidad. Paciente presentar curacin de la herida por 1 2 intencin CUIDADOS DE LA HERIDA (3660) Y DE LOS DRENAJES: - Retirada de apsitos manchados. - Cura estril: Limpieza con suero fisiolgico con desinfectante; Clorhexidina 05% se curaba c/24h - Medir los drenajes c/12h y se anotaban las caractersticas de la secrecin. Paciente no present severidad de infeccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS RIESGO DE INFECCIN r/c alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, alteracin del peristaltismo alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la hemoglobina) y procedimientos invasivos inmovilidad. Paciente presentar curacin de la herida por 1 2 intencin - Cuidados de la sonda nasogstrica. - Cuidados de la sonda vesical - Manejo de las vias areas artificiales - Cuidados del catter central - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso Paciente no present severidad de infeccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS r/c falta de fuerza en la musculatura Abdominal y Torcica m/p disnea y acumulo de secreciones blanquecinas. El paciente presentar limpias y permeables las vas areas
- Aspiracin de secreciones, en caso de acumulacin en vas areas bajas. - Monitorizar signos vitales y realizar anotaciones . - Monitorizacin respiratoria: inspeccin de la respiracin, coloracin de piel y Relleno capilar. - Oxigenoterapia: por cnula bi-nasal. - Cambios de posicin: cada 2hrs. - Mantener posicin semi- fowler. El paciente presenta vas areas permeables. DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS Alteracin en la perfusin tisular: cerebral R/C insuficiente aporte de oxigeno E/P hipotona letargia, movimiento pupilar tilitante, SatO295%
Cd. 0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Monitorizacin de los signos vitales (saturacin de oxigeno) Realizar monitoreo de la frecuencia respiratoria. Vigilancia: signos de hipoxemia. Realizar aporte de oxigeno 1lt 24% CBN de manera adecuada segn sea la necesidad.
paciente mantiene perfusin cerebral efectiva. DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS Alteracin en la perfusin tisular: cerebral R/C insuficiente aporte de oxigeno E/P hipotona letargia, movimiento pupilar tilitante, SatO295%
Cd. 0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Observar y registrar el nivel de conciencia, tono muscular y actividad y si existe irritabilidad y respiracin irregular. Controlar la permeabilidad de la va area y aspirar si es necesario. Fisioterapia respiratoria. Manejo del acido base. Precauciones para evitar la aspiracin. paciente mantiene perfusin cerebral efectiva. DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo s/a quemaduras de II grado en trax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x, R: 30 x, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg y facies de dolor Paciente disminuir dolor. Presenta expresin facial relajada, despus del alivio del dolor. Restablecer su Pulso: 60 80 x P.A= 100/60 mmHg, R= 12 16 x al cabo de 6 horas
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Administracin de analgsicos Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada intervencin. Observar en la persona expresiones no verbales de dolor. Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsicos segn protocolo de la institucin. Paciente presenta expresin facial relajada, despus del alivio del dolor. Paciente mantiene funciones vitales estables.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo s/a quemaduras de II grado en trax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x, R: 30 x, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg y facies de dolor Paciente disminuir dolor. Presenta expresin facial relajada, despus del alivio del dolor. Restablecer su Pulso: 60 80 x P.A= 100/60 mmHg, R= 12 16 x al cabo de 6 horas
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MANEJO DEL DOLOR (1400) Proporcionar informacin acerca del dolor tales como la causa, el tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos. Ensear el uso de tcnicas de relajacin, visualizacin, distraccin y masajes antes, despus y, si es posible, durante las actividades dolorosas, antes que aparezca o aumente el dolor. Paciente presenta expresin facial relajada, despus del alivio del dolor. Paciente mantiene funciones vitales estables.