DIABETES MELLITUS

Analia Lopez

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 EPIDEMIOLOGIA
• 16.000.000 de personas en USA tiene DBT.
• La mitad no saben de su diagnostico.
• 90% presentan DBT 2.
• Implica 1/6 de los gastos de salud totales.
• Un Diabético tiene 11 veces mas riesgo de morir.
• Prevalencia del 6%; casi 20% en poblacion de 65 a 74
años.

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 EPIDEMIOLOGIA
• Es la causa mas frecuente de polineuropatia
(50%de los diabéticos afectados a los 25 años del
diagnostico).
• Es la causa mas frecuente de ceguera entre
los 20-74 años.
• Los niños nacidos de madre DBT tiene
mayor riesgo de malformaciones, aborto
espontaneo, macrosomia y alt. metabólicas.
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 EPIDEMIOLOGIA
• Los pacientes diabéticos tiene porcentajes
mas altos de hospitalización, mas días de
internación y mayor numero de visitas
ambulatorias.
• En USA se gastan 100 billones de dólares
anuales.

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 EPIDEMIOLOGIA
• El desarrollo de intolerancia a la glucosa
durante el embarazo ocurre en el 3-5% y es
la complicación medica mas frecuente
• Factores de riesgo son la edad materna
avanzada, obesidad, familiares DBT e
historia de macrosomico, malformado o
prematuro.

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 DEFINICIONES
• Es un grupo de enfermedades metabólicas
con hiperglucemia característica asociada a
defectos en la secreción de insulina, la
acción de la insulina o ambos.

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 CLASIFICACION
ETIOLOGICA
• I- DM TIPO 1 A. Mediada por inmunidad B.
Idiopatica
• II- DM TIPO 2
• III- OTROS TIPOS
• A. Defectos genéticos de la función de cel. Beta
– 1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY3)
– 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
– 3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
– 4. ADN mitocondrial
– 5. Otras

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 CLASIFICACION ETIOLOGICA
• III- OTRAS
• B. Defectos genéticos de la acción de la insulina
–1. Resistencia a la insulina tipo A
–2. Sindrome de Rabson Medenhall
–3. Diabetes lipoatrofica
–4. Otras.

• C. Enfermedades del páncreas exocrino

–1. Pancreatitis
–2. Pancreatectomia/trauma
–3. Neoplasia
–4. Fibrosis quistica
–5. Hemocromatosis
–6. Pancreatectomia fibrocalculosa
–7. otras

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 CLASIFICACION ETIOLOGICA
• III- OTRAS
• D- Endocrinopatias
– 1- Acromegalia
– 2. Cushing
– 3. Glucagonoma
– 4. Feocromocitoma
– 5. Hipertiroidismo
– 6. Somatotastinoma
– 7. Aldosteronoma
– 8. Otras
• E- Drogas
– 1.Pentamidina
– 2.Acido nicotinico
– 3. Glucocorticoides
– 4. Hormona tiroidea
– 5. Diazoxido
– 6. Agonistas beta adrenergicos
– 7. Tiazidas

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 CLASIFICACION ETIOLOGICA

• III- OTRAS
– F- Infecciones
• 1. Rubéola congénita
• 2. CMV
• 3. Otras.
– G- Otros sindromes asociados con DM
• 1. Down
• 2. Klinefelter
• 3. Turner
• 4. Porfiria
• 5. Prader Willi
• 6. Otros

• IV- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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VALORES DIAGNOSTICOS
GLUCEMIA GLUCEMIA Gluc. 2h
BASAL AL AZAR SOG
NORMAL <110 <140
<6.1 <7.8
IOG 140-199
7.8-11.05
GBA <126>110
<7.6>6.1
DBT >126 >200 MAS >200
>7 SINTOM. >11.1
>11.1 MAS
SINTOM

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 VALORES DIAGNOSTICOS
• ADA 1999
• Los criterios deben confirmarse en 2 o mas ocasiones.
• La HbA1 es util en el monitoreo de la glucemia pero no se
recomienda para el diagnostico.
• La puncion digital no puede considerarse un procedimiento
diagnostico.
• La sobrecarga oral de glucosa no debe utilizarse excepto
en el embarazo.

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 SCREENING DE DBT
• TASK FORCE :
• SCREENING DE RUTINA EN PACIENTES NO
EMBARAZADAS RECOMENDACIÓN TIPO C.

• SCREENING PARA DIABETES GESTACIONAL

RECOMENDACIÓN TIPO C.

• SCREENING CON INMUNOMARCADORES

PARA IDENTIFICAR RIEGO DE
DESARROLLAR DBT1 RECOMENDACIÓN
TIPO D
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 OTRAS RECOMENDACIONES
• AAFP ; EXPERT COMITEE ON THE DIAGNOSIS AND
CLASSIFICATION OF DIABETES 1997

– Testear al los 45 años y repetir cada 3 años.

– Testear antes de los 45 años y mas seguido si presenta uno o mas de los siguientes
factores de riesgo:
– Obesidad >120% del peso deseado o BMI > 27 kg por m2
– Familiar de primer grado con DBT
– Miembro de grupo étnico de alto riesgo )negro, hispano, americano nativo, asiático)
– Historia de diabetes gestacional o bebe de mas de 4.032 g
– Hipertensión >140/90
– HDL <35 mg/dl y/o TG >250
– Historia de IOG O GBA previa.

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 VALORACION INICIAL
• 1. ANTECEDENTES FAMILIARES
• DM
• Enfermedades Cardiovasculares
• 2. ANTECEDENTES PERSONALES
• Enfermedad cardiovascular
• Factores de riesgo cardiovascular
• Consumo de alcohol
• Complicaciones de la DM
• Antecedentes gestacionales (hiperglucemia,
polihidramnios, RN>4200)
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• 3. EVOLUCION Y GRADO
DE CONTROL
• Motivo de diagnostico
• características y cumplimiento de la
dieta
• Patrón de actividad física
• Medicación que puede afectar los
niveles de glucemia
• Control metabólico previo
• Tipo y frecuencia de autoanalisis
• Internaciones hospitalarias
• Episodios hipoglucemicos
• Tratamientos previos y grado de
cumplimiento
VALORACION INICIAL
• 4- EXAMEN FISICO
– PESO, TALLA Y BMI
– TA EN DECUBITO Y BIPEDESTACION
– EXPLORACION NEUROLOGICA
– PULSOS PERIFERICOS
– EXPLORACION CARDIOVASCULAR
– EXAMEN DE PIES Y MANOS
– PALPACION TIROIDEA
– EXAMEN DE LA PIEL
– FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO
– EXAMEN DENTAL Y PERIODONTAL

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 VALORACION INICIAL
• 5- ANALISIS Y EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS:

• ECG
• HEMOGRAMA, GLUCEMIA, COLESTEROL TOTAL,
HDL, LDL, TRIGLICERIDOS, HbA1, creatinina
• SEDIMENTO
• MICROALBUMINURIA (medición del índice
albúmina/creatinina en una orina al azar o recolección de
24 hs).

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FRECUENCIA DE LOS CONTROLES
• En situacion de estabilidad en principio se hará
un control medico cada 6 meses y una revisión
anual completa. Cada 6 meses se realizara una
HbA1 y un perfil lipidico. Anualmente un
examen físico, revisión de los pies, fondo de ojo,
ECG, función renal, sedimento y albuminuria

• Si el control es deficiente o hay complicaciones

se harán mas seguido

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FRECUENCIA DE LOS CONTROLES
• SEMESTRALMENTE:
– hemoglobina glicosilada
– colesterol
– HDL si dislipemia
• ANUALMENTE:
– Examen fisico completo
– Revision de pies
– Fondo de ojo
– Creatinina, colesterol, HDL, TG
– Sedimento urinario y albuminuria
– ECG

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 CRITERIOS DE CONTROL
BUENO ACEPTABLE MALO
Control
Glucemico
HbA1 <8.5 8.5-9.5 >9.5
HbA1c <6.5 6.5-8 >8
Control Lipidico
Col. Total <200 <250 >250
C HDL >40 35-40 <35
TG <150 <200 >200
LDL <100 100-129 >130
TensionArterial <130/85 <160/95 >160/95

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 POR QUE EL CONTROL??
• UNITED KINDOM PROSPECTIVE DIABETES
STUDY (UKPDS)
» The Lancet,1998;352:9131

• La mejora del control glucemico disminuye el riesgo de desarrollar retinopatia,

nefropatias y posiblemente también la neuropatia
• Las complicaciones microvasculares disminuyeron un 25% en los pacientes que
recibieron terapia intensiva contra los que recibieron terapia convencional
• Por cada unidad porcentual que disminuyo la HBa1c hubo una disminución del 35% en
el riesgo de complicaciones microvasculares.
• El control estricto de la TA disminuyo significativamente los ACV, las muertes
relacionada con DM, insuficiencia cardiaca, complicaciones microvasculares y perdida
de la visión.
• Reducción del 16% (p=0.052) en el riesgo de IAM fatal y no fatal y de muerte súbita

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 TRATAMIENTO

• 1- MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS.

• 2- HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

• 3- INSULINA.

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HIPOGLUCEMIANTES
ORALES

• 1- Sulfonilureas
• 2- Metformina
• 3- Inhibidores de la alfa
glucosidasa

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MECANISMOS DE ACCION

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 SULFONILUREAS
• Estimulan la secreción endogena de insulina y mejoran su
utilización periférica
• Producen Hipoglucemia
• Aumento de 4-5 kg. de peso
• INDICACIONES:
– En diagnostico en <40 años
– Duración de la enfermedad <5 años
– Glucemia en ayunas <300mg/dl
• CONTRAINDICACIONES:
– DM1
– Cirugías
– Embarazo y lactancia
– Cetoacidosis
– Infecciones intercurrentes
– IAM
– Alergia

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 SULFONILUREAS
• EFECTOS SECUNDARIOS:
• Hipoglucemias severas y prolongadas
• Cutáneos
• Hemáticos
• Hepáticos
• Trast. Gastro-intestinales

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 SULFONILUREAS
• COMENZAR CON DOSIS MINIMAS A LA
MAÑANA Y 30 MINUTOS ANTES DEL
ALMUERZO. AUMENTAR EN 1-2 SEMANAS

• 2/3 DE LOS PACIENTES RESPONDEN A ESTA

MEDICACION

• EN ANCIANOS USAR LOS DE VM MAS CORTA

POR LAS HIPOGLUCEMIAS

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 SULFONILUREAS
SULFONIL- DOSIS DE DOSIS DURACION PRESENTA-
UREA INICIO MAXIMA DEL CION
EFECTO
GLIBENCLA- 2.5 20 20-24 HS. 5
MIDA
Daonil,
Euglucon
GLICACIDA 40 320 10-15 hs. 80
Diamicron
GLIPICIDA 2.5 20 10-12 hs. 5
Minodiab
COLRPROPA 100 750 24-72 hs. 250
MIDA
Diabinese
GLIMEPIRIDA 1 8 24 hs. 2y4
Amaryl,
Endial
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BIGUANIDAS/METFORMINA
• Disminuyen la resistencia a la insulina y la gluconeogenesis.
• No produce hipoglucemias.
• Peso disminuye 1 o 2 kg..
• Disminuye un 5% los niveles de TG y LDL.

• CONTRAINDICACIONES:
– Insuficiencia renal cr >1.5 o alt. del clearance.
– Acidosis metabólica aguda o crónica.
– Discontinuarse al utilizar contrastes iodados.
– Alcoholismo.
– Insuficiencia hepática, respiratoria o cardiovascular severa.
– Embarazo y lactancia.
– >65 años.

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MECANISMOS DE ACCION

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 METFORMINA
• EFECTOS SECUNDARIOS:
• Alt. gastro-intestinales
• Malabsorcion de B12.
• Acidosis Láctica.
• Reacciones cutáneas.
• PRESCRIPCION:
• Dosis diaria:850-2550 mg/día.
• Duración de acción: 12-24 hs.
• Durante o después de las comidas. No beber alcohol.
• Glucophage  850 mg, DBI , Islotin .

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 INHIBIDORES DE LA ALFA
GLUCOSIDASA/ACARBOSA
• Inhibe la alfa glucosidasa intestinal enlenteciendo la absorcion de
hidratos de carbono
• No produce hipoglucemias
• Disminuye las hiperglucemias post-prandiales.
• EFECTOS SECUNDARIOS:
– Meteorismo y flatulencia
– Distencion abdominal
– Diarrea
• CONTRAINDICACIONES:
– Enf. inflamatoria intestinal.
– Obstruccion intestinal.
– Hipersensibilidad a la droga
– Embarazo y lactancia
– <18 años

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MECANISMOS DE ACCION

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 ACARBOSA
• DOSIS INICIAL: 150 MG/D POR 2 SEMANA
• DOSIS MEDIA ACONSEJADA: 300 MG/D
• DOSIS MAXIMA 600 MG/DIA
• DIVIDIR LA DOSIS EN TRES TOMAS
DIARIAS, DEBE INGERIRSE ENTERA CION
CUALQUIER LIQUIDO Y ANTES DE LAS
COMIDAS
• HEPATOTOXICIDAD

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 INSULINA
• INDICACIONES TRANSITORIAS:
• EMBARAZO
• ENF. FEBRIL INTERCURRENTE
• CIRUGIA
• IAM
• TRATAMIENTO ESTEROIDE

• INDICACIONES DEFINITIVAS:
• CETONURIAS POSITIVAS Y PERDIDA DE PESO
• COMPLICACIONES MICROVASCULARES
• FRACASO DEL TRATAMIENTO CON FARMACOS
ORALES.

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 INSULINA
• INICIO DEL TRATAMIENTO:
– REQUIERE INFORMACION Y EDUCACION PREVIA
– DOSIS INICIAL EN DM2 0.3 U/KG7D (0.2 EN ANCIANOS).
– Necesidades diarias 0.3-0.7 u/kg/d.
– Si es posible utilizar 2 dosis diarias 2/3 antes de almorzar y 1/3
antes de cenar.
• MODIFICACION:
– PERSISTENCIA DE ALTERACION DEL CONTROL>3 DIAS
– CUMPLIMIENTO DE DIETA Y EJERCICIO
– REVISAR TECNICAS
– MODIFICAR 1 DOPSIS POR VEZ
– ESPERAR 3-4 DIAS
– INTENSIFICAR EL AUTOCONTROL

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TIPOS DE INSULINA

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 AAS Y DBT
• 2-4 VECES MAS RIESGO DE FALLECER POR ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• HIPERSENSIBILIDAD A LA AGREGACION PLAQUETARIA
• PRODUCCION DE TROMBOXANO

• DEBE UTILIZARSE COMO ESTRATEGIA DE PREVENCION

PRIMARIA EN PACIENTES QUE TIENEN OTROS FACTORES
DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• DEBE UTILIZARSE COMO PREVENCION SECUNDARIA
• DOSIS:75-325 MG/DIA

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 DISLIPIDEMIA Y DIABETES
• PRESENTE EN EL 50% DE LOS DM2
• AUMENTO DE TG Y DISMINUCION DE HDL
• HIPERTRIGLICERIDEMIA ESTRECHA RELACION CON MACROANGIOPATIA

RIESGO LDL HDOL TG

COLESTEROL COLESTEROL

ALTO >130 <35 >400

BORDERLINE 100-129 35-45 200-399

BAJO <100 >45 <200

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DISLIPIDEMIA Y DIABETES
»TRATAMIENTO
• DISMINUIR 15-25 MG/DL EL LDL COLESTEROL
• SI TG >400 DIETA +DROGAS
• SI LDL>130 CON 2 F. DE RIESGO COMENZAR
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• DISMINUCION DE LDL
• HMG COA INHIBIDOR
• RESINA LIGADORA DE ACIDOS BILIARES O FIBRATOS
• AUMENTO DE HDL
• MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
• CONTROL GLUCEMICO
• ACIDO NICOTINICO (ci?)
• DISMINUCION DE TG
• CONTROL GLUCEMICO
• FIBRATOS
• ESTATINAS ALTAS DOSIS

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 DISLIPIDEMIA Y DIABETES

DIETA DIETA FARMACOS FARMACOS

VALOR LDL VALOR LDL
INICIAL DESEADO INICIAL DESEADO
CON >100 <100 >100 <100
ENEFERMEDAD
CORONARIA,CV
O VASC
PERIFERICA
SIN >100 <100 >130 <100
ENFERMEDAD
CORONARIA,CV
O VASC.PERIF

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 HTA Y DIABETES

• PRESENTE AL DIAGNOSTICO DE DM2 EN 1/3 DE

PACIENTES.
• ACELERA LA PROGRESION DE NEFROPATIA DBT.
• AUMENTA LA MORTALIDAD POR CARDIOPATIA
ISQUEMICA Y ACV.
• EL TRATAMIENTO AGRESIVO DISMINUYE EL
DETERIORO DEL FILTRADO GLOMERULAR
• OBJETIVO TA<130/85
• SI HTA SISTOLICA > 180 DISMINUIR A 160 Y PARA TA
SISTOLICA ENTRE 160-179 DISMINUIR 20 MMHG

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 HTA Y DBT
• TRATAMIENTO
• Cambios en estilo de vida(disminución de peso, ingesta de sal <3 g/día,
consumo de alcohol <30g/día, cese de tabaquismo, ejercicio.

• FARMACOS DE PRIMERA ELECCION IECA (Disminuyen la

albuminuria y la progresión de la enfermedad renal)

• INDICACIONES ESPECIFICAS
• HVI: IECA
• Microalbuminuria: IECA
• Cardioop isquemica: B BLOQ O ANTAG. CA++
• Intolerancia a la glucosa: IECA O ANTAG. CA++

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