DIARREA

PERSISTENTE
GODOFREDO TALAVERA CHAVEZ
GASTRO PEDIATRA INSN
AREQUIPA 20 - 08 - 10
DIARREA PERSISTENTE
DEFINICION:

OMS: 1987.

Infecciosa
Inicio Brusco
Duracin mayor de 14 das
Peso (2003)
Riesgo de vida
Descartar Diarrea Crnica


DIARREA PERSISTENTE
EPIDEMIOLOGIA: 3.2 Millones de muertes
3 a 23 % duran ms de dos semanas
Incidencia : 7-150 episodios por 100
nios/ao
Mortalidad Global por Diarrea
35 % Persistente
45 % Aguda
20 % Disentrica
Mortalidad por Diarrea Persistente: 15%
DIARREA PERSISTENTE
INCIDENCIA
Es alta en pases en vas de desarrollo
asocindose a bajos niveles culturales y
socioeconmicos, desnutricin y
contaminacin ambiental.
En Amrica:
Per: 3,2% , Brasil, Nordeste: 10 al 50% ,
Mxico: 1,8% ,Cuba: 3 a 20% .
En frica.-
Nairobi: 16,5%, Tunes: 19,5%, Bangladesh: 23%
CAUSAS DE MUERTE EN
MENORES DE 5 AOS OMS 2002
DIARREA PERSISTENTE
ETIOLOGIA:
Bacterias:
E.coli
Shigella
Salmonella
Parsitos:
Giardia
Criptosporydium
Virus:
Rotavirus
Adenovirus

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO:

Menor de 2 aos
Estado Nutricional
Enfermedad previa
Inmunocompetencia
Manejo de Diarrea Aguda
DIARREA PERSISTENTE
ESTADO NUTRICIONAL:

Disminuye defensas
Retarda reparacin
Zinc
Vitaminas
DIARREA PERSISTENTE
ENFERMEDAD PREVIA:

Sarampin
Diarrea Aguda
Accin directa
Indirecta
Zinc
Incidencia incrementada
DIARREA PERSISTENTE
INMUNOCOMPETENCIA:

Incremento de Morbilidad:
7 pruebas negativas : 100 %
50 % mayor incidencia de Diarrea

Asociacin con desnutricin:
100 % Diarrea Persistente en tres
meses.

DIARREA PERSISTENTE
MANEJO DE LA DIARREA AGUDA:

Solucin de Rehidratacin Oral
Prcticas alimentarias
Leche Materna
Frmula
Leche Evaporada
Antibiticos
Otras drogas

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES PREDICTIVOS:
Clnica:
Sangre en heces
Fiebre
Vmitos
Frecuencia alta de Heces
Desnutricin
Actividad reducida
Laboratorio
Leucocitos
Hemates

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO SOCIALES

Propios del medio, de orden social:
Higiene personal y domstica.
Abastecimiento de agua.
Status social
Practicas defecatorias
Nivel educacional
Almacenamiento y preparacin de los
alimentos
DIARREA PERISISTENTE
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPED
EDAD
MALNUTRICION
DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR
INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE
ANIMAL
Disminucin de los factores protectores de la
leche materna
Contaminacin de la leche animal
Hipersensibilidad a las protenas de la leche de
vaca
INFECCIONES PREVIAS
Episodios recientes de EDA
Episodios recientes de DP






DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
AGENTES ENTEROPATOGENOS
Aquellos que se aslan con igual
frecuencia en episodios de diarrea
aguda y persistente
Aquellos que se aslan con mayor
frecuencia en episodios de diarrea
persistente que en diarrea aguda
Infecciones mixtas: coincidentes o
secuenciales
MECANISMOS DE
PERSISTENCIA

EVENTO SECUNDARIO
INFECCION QUE PERSISTE
RECUPERACION TARDIA
REINFECCION O INFECCION
POR OTRO GERMEN

MECANISMOS
Evento secundario
Persistencia
Recuparacin tardia
INfec Nuevas
Recuperacin
EDA aguda
MECANISMOS DE PERSISTENCIA
Evento secundario que
prolonga la Diarrea:
Intolerancia a la lactosa,
sobrecrecimiento bacteriano,
sensibilidad a la protena de la leche de
vaca.
Persistencia de la infeccin
inicial: Organismo con capacidad de
causar enfermedad prolongada y el
husped no puede eliminar la infeccin

MECANISMOS DE PERSISTENCIA
Retraso en recuperacin debido a
Husped:
Capacidad regenerativa intestinal disminuida
Malnutricin preexistente y duracin de la
diarrea

Infecciones Secuenciales:
Diarrea Persistente constituye episodios
repetidos de diarrea sin recuperacin entre
los mismos
Diferentes agentes etiolgicos son aislados
DIARREA PERSISTENTE
PATOGENESIS:

Injuria y/o destruccin de la
Mucosa Intestinal
Sobrecrecimiento Bacteriano en el
Intestino Delgado
DIARREA PERSISTENTE
INJURIA O DESTRUCCION DE LA
MUCOSA INTESTINAL:
Anormalidades
Malnutricin
Dficit de micronutrientes
Diarrea: Rol Causal
Sensibilizacin por leche de vaca
DIARREA PERSISTENTE
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
EN INTESTINO DELGADO:

Diarrea
Malabsorcin
Desconjugacin de Acidos
Biliares
Fermentacin de Carbohidratos
Enterotoxinas
DIARREA PERSISTENTE
FISIOPATOLOGIA
Dao de mucosa
intestino delgado
Sobrecrecimiento
bacteriano
proximal
Liberacin
de enterotoxina
GASTROENTERITIS
AGUDA
INFECCIOSA
Defic.Lactasa
Secundaria
Intolerancia
a lactosa
Diarrea
Osmtica
Malabsorcion
de nutrientes
Diarrea
Secretora
Pasaje de
antgeno a
travs de
enterocitos
daados
Sensibilizacin
Enteropatia por
sensibilizacin
alimentaria
Fermentacin CHO Desconjugacin de
cidos biliares
Malabsorcin
CHO
Formacin
micelios
Ac.Biliares
libres
Excrec.grasa
Diarrea
Osmtica
Malabsorc.
nutrientes
Efecto
Secretorio
DIAGNOSTICO

COPROLOGICO FUNCIONAL
COPROCULTIVO
PARASITOLOGICO SERIADO
ELECTROLITOS

DIARREA PERSISTENTE
MANEJO DE LA DIARREA PERSISTENTE:
Antibiticos.
Otras drogas
Vitaminas y minerales
Fluidos
Dieta
Probiticos
DIARREA PERSISTENTE
ANTIBIOTICOS ESPECIFICOS:
ECEAd
Shigella
Giardia
Amebiasis
ANTIBIOTICOS NO ESPECIFICOS:
Gentamicina
Metronidazol

OTROS FARMACOS:
Colestiramina: Alto costo y dificultad de
administracin y efectos adversos
Subsalicilato de Bismuto: Su aplicabilidad
en diarrea persistente severa es
desconocida.
Agentes Antimotilidad: No eficaces y
efectos adversos serios
Drogas Absorventes: No efectivas
(Racecadotrilo)

DIARREA PERSISTENTE
DIARREA PERSISTENTE
VITAMINAS Y MINERALES:

Vitaminas
Vit A

Micronutrientes
Zinc

ROL DE LA VITAMINA A EN
DIARREA PERSISTENTE
Esencial para el funcionamiento del sistema visual,
crecimiento y desarrollo, del epitelio, funcin inmune y
reproduccin.
La suplementacin de Vitamina A disminuye la
mortalidad asociada a diarrea y sarampin
La Vitamina A estimula los Reactantes FA
evidenciada por aumento de la PCR y protena Amiloide
S srica, en casos de diarrea.
La suplementacin con Vitamina A disminuye la
Mortalidad al disminuir la incidencia de diarrea, su
severidad, previene la deshidratacin y la DP.
ROL DEL ZINC EN DIARREA
PERSISTENTE
El Zinc es componente de > 300 enzimas
Estabiliza las membranas biolgicas
Multiplicacin celular
Se relaciona con componentes del Sistema Inmune
Rol en la estructura y funcin intestinal: La
deficiencia de Zinc produce atrofia leve de las
vellosidades y disminucin de las disacaridasas del borde
en cepillo.
ZINC EN DIARREA PERSISTENTE
En un episodio de DP, la perdida fecal de Zn es mayor
La hipozincemia es mas pronunciada en DP que en DA
Para que haya un balance + de Zn se requiere de 13
mg de Zn en un paciente con diarrea y 2.5 mg en uno sin
diarrea.
Deficiencia de Zn como causa de diarrea:
Acrodermatitis Enteroptica
Hay un circulo vicioso: Diarrea-deficiencia Zn -diarrea
El aumento en la ingesta de Zn como suplemento diario
lleva a una disminucin en la DA y DP.

DIARREA PERSISTENTE
MANEJO DE FLUIDOS:

Al inicio igual que la Diarrea
Aguda
Tipo de Solucin:
Va de administracin.

HIDRATACION
- 1975 OMS: Na 90 y Glucosa 111
Hidratacin y Mantenimiento
- 1991 Glutamina.
- 1993 SRO Baja Osmolaridad : Na 60-75
y Glucosa 75-84 (Osm. 210-224).
- 1996 SRO con Na 75, Glucosa 75 y
Osmolaridad 245.
DIARREA PERSISTENTE
HIDRATACION Cont.
- SRO basadas en Cereal :
Baja Osmolaridad
Disminuye duracin de la Diarrea
18% No Clera
32% Clera en Nios
34% Clera Adultos
Mayor Ganancia de Peso.
DIARREA PERSISTENTE
HIDRATACION Cont.
- SRO de Baja Osmolaridad :
Disminuye volumen de Heces
Menor Duracin
Mayor Ganancia de Peso
Menos Vmitos
Rehidratacin mas Rpida
Alta Precoz
DIARREA PERSISTENTE
MANEJO NUTRICIONAL DP:
Requiere especial nfasis por la estrecha
relacin entre diarrea persistente y
malnutricin.
- Va enteral con alimentos de bajo costo, fciles de
preparar y aceptables culturalmente.
- Dieta con carbohidratos complejos: Arroz, Maz,
Aceite Vegetal, Banana y Leche .
- Leche de Soya es aceptable, pero es cara y
menos efectiva.
- Glutamina y Nucletidos.
- Uso de vitaminas y minerales: Vitamina A, Acido
Flico, Hierro, Zinc.
Desnutricin
Alteraciones de la
mucosa intestinal
Malabsorcin
Diarrea Persistente
DIARREA Y DESNUTRICIN
MANEJO NUTRICIONAL DE DIARREA
Lactancia materna
Leche con lactosa vs sin lactosa
Alimentacin continua vs ayuno
Leche diluida vs no diluida
Dieta completa
Fibra
Densidad
Micro nutrientes
DIARREA PERSISTENTE
LECHE MATERNA:

Mayor absorcin
Rehidratante
Inmunolgico
Menor mortalidad
DIARREA PERSISTENTE
EDAD L.M. L.M. + O
OTROS
Diarrea
< 2 m. 1 3.1 24.7
2-11 m. 1 2.5 3.5
Respiratorio
< 2 m. 1 2.7 3.3
2-11 m. 1 1.2 2.0


DIARREA PERSISTENTE
USO DE LECHE NO HUMANA:

Lactosa

Protenas

DIARREA PERSISTENTE
LECHE DILUIDA VS NO DILUIDA

Duracin de la enfermedad
Ganancia de peso


DIARREA PERSISTENTE
ALIMENTACION CONTINUA VS N.P.O.

Flujo de heces

Duracin

Nutricin
DIARREA PERSISTENTE
DIETA MIXTA:

Slidos
Semislidos
Absorcin
Educacin

DIARREA PERSISTENTE
EVOLUCION PCTE.
CONTROL

Duracin 1.4 3.3

Ganancia de peso 234 91

DIARREA PERSISTENTE
EFECTO DE LA FIBRA:
Duracin
Absorcin
Macro nutrientes
Micro nutrientes
Peso
DIARREA PERSISTENTE
DENSIDAD

Volumen
Amilasa
Germinacin
Frecuencia
DIARREA PERSISTENTE
ANOREXIA, MALABSORCION Y
ALIMENTACION EN CONVALESCENCIA:

Ingesta de alimentos
Absorcin
Efecto acumulativo
Diferencia de crecimiento
DIARREA PERSISTENTE
DIETA:
Arroz 15 grs.
Cereal 7.5 grs
Aceite vegetal 5 ml
Agua 90 ml
DIARREA: MANEJO
CONDICION No. ALIM. DURACION
Sano 5
Diarrea 6 1 Sem.
D.N. 1er. Grado 6 1 a 2 Sem.
D.N. 2do. Grado 7 4 a 6 Sem.
D.N. 3er. Grado 8 4 a 6 Sem.
DIARREA: MANEJO
FALLA CAMBIO SUCESO
Diarrea + BP Dieta sin lactosa Ganancia W
sin gluten y alta E.
Diarrea + BP Alimentacin ente- Ganancia W
ral, DSE intermit.
Diarrea + BP Alim. Enteral, DSE Ganancia W
continua
Diarrea + BP NPT Ganancia?
DIARREA: MANEJO
DIARREA PERSISTENTE
DIETA IDEAL:
Baja osmolaridad
Distribucin calrica/proteica adecuada
Nutricionalmente completa
Escaso tenor:
Disacridos
Triglicridos de cadena larga
No antgenos
Culturalmente aceptable
Consistente
Disponible
Barata


PROBIOTICOS INDICACIONES

- Diarrea Aguda ?
- Diarrea Persistente
- Disbacteriosis
- Complicaciones
DIARREA: MANEJO

PROBIOTICOS :

- Definicin : Microorganismos vivos
en cantidad suficiente, estables y que
sobreviven el ecosistema Intestinal,
adems deben tener un efecto positivo
en el Husped
DIARREA: MANEJO
DIARREA PERSISTENTE
PROBIOTICOS

- RESISTENCIA A LA DIGESTION
- PREVENCION ADHERENCIA
- CAPACIDAD PARA COLONIZAR
EL INTESTINO

PROBIOTICOS DIARREA
- Resistencia a la Colonizacin
- Produce Sustancias Antibacterianas
- Competencia por los Nutrientes
- Inhibicin competitiva por los sitios de
Adhesin Bacteriana
-Mejora el Sistema Inmune
DIARREA: MANEJO
DIARREA PERSISTENTE
PRONOSTICO

Edad
Malnutricin
Diarrea grave
Vmitos ms de 8 horas
Falta de lactancia materna
DIARREA PERSISTENTE
PREVENCION

Lactancia materna 6 meses
Nutricin complementaria
Servicios bsicos
Higiene de alimentos
Inmunizaciones
Antibiticos inadecuados
DIARREA PERSISTENTE
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION