R2MF Wendy Hayde Rodrguez de Len Epidemiologa UMF #43 IMSS I. INTRODUCCIN Encefalomielitis vrica aguda casi siempre mortal.
AGENTE INFECCIOSO Virus de la Rabia, rabdovirus del gnero de Lyssavirus
RESERVORIO Cnidos salvajes y domsticos; vampiros y murcilagos roedores
MODO DE TRANSMISIN Por la saliva del animal rabioso impregnada del virus que se introduce por una mordedura, rasguo, lesin reciente en la piel o a travs de mucosas intactas.
PERIODO DE INCUBACION 3 a 8 semanas
PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD Perros y gatos 3 a 7 das antes de que aparezcan los sntomas y durante toda la enfermedad, en murcilagos hasta 12 das antes de aparecer sntomas
(Hidrofobia lisa) David L. HeymannEl control de las Enfermedades Transmisibles 18 Ed. Washington DC. 2005 OPS
I. INTRODUCCIN El inicio puede ir precedido de sensacin de angustia, cefalea, fiebre, malestar general y alteraciones sensoriales indefinidas. Excitabilidad, aerofobia. La enfermedad evoluciona hasta la aparicin de paresia y parlisis, con espasmos de los msculos de deglucin que provocan hidrofobia, se presentan delirio y convulsiones. El cuadro dura de 2 a 6 das. La muerte sobreviene a consecuencia de parlisis respiratoria.
El diagnstico se confirma con tincin del tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes especficos o por aislamiento del virus en cultivos celulares.
(Hidrofobia lisa) David L. HeymannEl control de las Enfermedades Transmisibles 18 Ed. Washington DC. 2005 OPS
II. SITUACIN ACTUAL DE LA RABIA EN MXICO
En Mxico durante esta dcada (2000 a noviembre 2009), se presentaron casos de rabia humana transmitida por perro, slo en dos entidades federativas Chiapas (1) en 2003 y Estado de Mxico (3), en 2001(1) y 2005 (2).
Se registraron 35 casos de rabia humana transmitidos por fauna silvestre; 20 fueron ocasionados por agresin de murcilago en los estados de Nayarit (5), Jalisco (3), Michoacn (3), Veracruz (3), Tabasco (2), Guerrero (1), Oaxaca (1), San Lus Potos (1) y Sinaloa (1);
6 por zorrillo en Chihuahua (4), Baja California Sur (1) y Yucatn (1);
4 por zorro en Oaxaca (2), Nayarit (1) y Veracruz (1) y 1 por un puma en Chihuahua,
Todos en poblaciones rurales prximas a nichos ecolgicos donde prolifera este tipo de fauna. Rabia Humana transmitida por perro Rabia Humana transmitida por murcilago Rabia Humana transmitida por zorrillo Rabia Humana transmitida por zorro Rabia Humana transmitida por puma II. SITUACIN ACTUAL DE LA RABIA EN MXICO Rabia Humana transmitida por gato Rabia Humana transmitida por bovino Louis Pasteur Naci en Francia el 27 de diciembre de 1822. Descubri que las bacterias producan muchas enfermedades y desarroll varias vacunas, como la de la rabia. Los casos de rabia canina, en el perodo de 2000 a 2004 fueron a la baja; con cifras histricas que nunca se haban observado ya que comprenden una disminucin de 81.6%
Se registraron en el 2009 slo 11casos, en las siguientes entidades: Chiapas 1, Chihuahua 1, Hidalgo 1, Estado de Mxico 6 y Yucatn 2.
III. QUE DEBE HACERLE SOSPECHAR EN UN INCIDENTE DE CONTACTO O AGRESIN ANIMAL-PERSONA QUE PUEDE TRATARSE DE RABIA
Convivencia con animal sospechoso Un perro principalmente, Eventualmente con un gato, Incidentalmente con un animal silvestre o Por motivos de trabajo con animales de inters econmico
Abordaje de la persona que solicita la atencin mdico-antirrbica en el primer nivel Horario (En la calle, antes del amanecer o cuando empieza a oscurecer, En la casa ocurren en horas indistintas). Tipos de agresividad: Defensiva Ofensiva Depredadora
IV. PROCEDER DE INMEDIATO A LA ATENCIN MDICA DE LA PERSONA EXPUESTA En exposicin por contacto a. nicamente se realizar lavado de la regin afectada con solucin antisptica o jabn y agua a chorro En exposicin por agresin:
a. Lavar la regin afectada con solucin antisptica o jabn, agua a chorro durante 10 minutos, y frotar con firmeza pero cuidando de no producir traumatismo en los tejidos, eliminando los residuos (el jabn neutraliza la accin del cloruro de benzalconio).
b. Para la atencin de las mucosas ocular, nasal, bucal, anal o genital, lavar por instilacin profusa, con solucin fisiolgica, durante 5 minutos. . c. Desinfectar la herida empleando antispticos como: alcohol al 70%, tintura de yodo en solucin acuosa, povidona, o solucin de yodopovidona al 5% o cloruro de benzalconio al 1% o bien, agua oxigenada.
d. De ser necesario, desbridar los bordes necrosados para favorecer el proceso de cicatrizacin.
e. Valorar el cierre quirrgico de la herida, afrontando los bordes con puntos de sutura mismos que deben quedar flojos y no impedir la salida de tejido serohemtico, considerando si se requiere un cierre primario f. En caso de grandes heridas se debe evaluar si es necesario referir al paciente para atencin especializada ante la posibilidad de defectos estticos funcionales.
g. Antes de realizar el cierre quirrgico de la herida deber evaluarse si es necesario aplicar la inmunoglobulina antirrbica humana, en caso afirmativo se infiltrar en la herida previo a este procedimiento.
h. Aplicar toxoide tetnico (Td) y valorar la aplicacin de antibiticos en heridas contaminadas.
i. Secar y cubrir con gasas estriles. j. Concluidas estas actividades es necesario evaluar si el manejo mdico ambulatorio del paciente puede continuarse en esa unidad mdica, o bien requiere ser referido a un segundo o tercer nivel de atencin, lo cual estar determinado principalmente por: Cuando se presente una herida que ponga en peligro la integridad, la funcionalidad o la vida de la persona expuesta. Cuando la unidad de salud no cuente O carece de medicamentos y material de curacin necesarios para la atencin mdica. Cuando el paciente tiene antecedentes de inmunodeficiencia por una enfermedad previa.
V. CONTINA LA INVESTIGACIN PARA COMPROBAR EL ESTADO DE SALUD DEL PERRO AGRESOR Y DECIDIR LA APLICACIN DEL TRATAMIENTO ANTIRRBICO
Si han observado en el perro algunos de los siguientes signos que los haga sospechar que ya se enferm de rabia:
Tristeza inicial, muerde todo, agresividad sin motivo, inquietud Fotofobia, dificultad en la deglucin que determina escurrimiento de la saliva en el hocico. Mirada perdida y pupilas dilatadas, caminar errante, incoordinacin de patas traseras, temblores, postracin, convulsiones y muerte.
Si est vacunado contra la rabia, que presente el comprobante respectivo vigente (ste se corrobora con la fecha en que el animal recibi la vacuna y no debe exceder de un ao al momento de la agresin).
No est vacunado contra la rabia, por qu razn?: o An no la ha recibido o o El comprobante ya no es vigente. VACUNACION VIGENTE
SI SIN SINTOMAS NO TX. ANTIRRABICO POSIBLE INICIAR TX. CON SINTOMAS
NO INICIAR TX. INMEDIATO PERRO CON VACUNACION VIGENTE
SI SIN SINTOMAS Observado en domicilio por Mdico Veterinario de propietario x 6/12 Observado en Centro de Atencin Canina por MV x 10 das CON SINTOMAS
NO Observado en Centro de Atencin Canina por MV x 10 das CON SINTOMAS SIN SINTOMAS Sacrificar y realizar estudios de laboratorio
VI. QUE SE HACE CON EL PERRO AGRESOR PARA DESCARTAR O CONFIRMAR LA ENFERMEDAD Al concluir la observacin del perro agresor en las tres primeras opciones, el resultado puede corresponder:
El perro contina vivo, se suspender el tratamiento antirrbico de la persona agredida si es que este ya lo haba iniciado.
El perro muri, se enviar su encfalo al laboratorio e iniciar o continuar con el tratamiento de la persona agredida.
En el caso de que el perro haya sido sacrificado, como se indica en la cuarta opcin, la persona agredida debe haber iniciado el tratamiento antirrbico a partir de esa fecha; lo interrumpir si el resultado final de laboratorio lo reporta como negativo
Exposicin sin riesgo: No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufri lamedura en la piel intacta y no hay lesin.
Exposicin de riesgo leve: Cuando la persona sufri lamedura en piel erosionada o en herida reciente. En la persona con una mordedura superficial, que incluye epidermis, dermis y tejido subcutneo, en la regin del tronco, especficamente trax y abdomen en miembros inferiores (muslo, pierna, pie).
VII. A QUE CRITERIOS SE DEBE AJUSTAR PARA DECIDIR LA APLICACIN DE LOS BIOLGICOS ANTIRRBICOS HUMANOS EN LA(S) PERSONA(S) EXPUESTA(S) Exposicin de riesgo grave: Cuando la persona sufri el contacto con saliva de animal rabioso en la mucosa del ojo, nasal, boca, anal y genital. Al ocurrir mordedura en cabeza, cara, cuello en miembros superiores. Si la persona sufri mordeduras profundas o mltiples (2 ms mordeduras) en cualquier parte del cuerpo. Cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva del animal rabioso confirmado por laboratorio. Si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo agresin debe considerarse como de riesgo grave.
Exposicin de riesgo leve: Vacuna antirrabica humana 5 dosis distribuidas los das 0, 3, 7, 14 y 28 30 . Va de administracin: exclusivamente en la regin deltoidea en adultos, y en la regin anterolateral del muslo en nios menores de un ao.
VIII. CUAL(ES) SER(N) EL(LOS) ESQUEMA(S) DE VACUNACIN ANTIRRBICA HUMANA PARA APLICARSE EN LA(S) PERSONA(S) AGREDIDA(S)
Exposicin de riesgo grave: se aplicarn la inmunoglobulina y la vacuna antirrbicas humanas: Inmunoglobulina antirrbica humana (IgAH), o De preferencia coincidir el mismo da que se aplique la primera dosis de vacuna antirrbica humana.
o La cantidad se estima en calcular 20 UI por Kg de peso. o va de administracin: infiltrar la mitad de la dosis requerida en la herida y la otra mitad IM o En caso de carecer de la IgARH para aplicarla el da 0, podr hacerlo hasta antes del da 8, posterior a la primera dosis de vacuna.
Vacuna antirrbica humana: 5 dosis, distribuidas los das 0, 3, 7, 14 y 28 30 . o Va de administracin: ser exclusivamente en la regin deltoidea en adultos, y en la regin anterolateral del muslo en nios menores de un ao.
La vacuna antirrbica humana no est contraindicada en condiciones de embarazo o el perodo de lactancia.
Si se necesita aplicar inmunoglobulina antirrbica humana, la dosificacin se calcular de acuerdo al peso actual en kilogramos del paciente. Reacciones adversas a la aplicacin de la vacuna antirrbica humana: Dolor y enrojecimiento en el sitio de aplicacin; posible elevacin de la temperatura, adenomegalias. Rara vez se presentan nuseas, vmito, taquicardia, bradicardia, hipertensin, eritema, urticaria y disnea otros esquemas antirrbicos recomendados en condiciones de excepcin. Aquellas que solicitan el tratamiento antirrbico hasta antes de 15 das en que se present el incidente, Esquema reducido : Aplicar vacuna antirrbica humana los das 0, 7 y 21. El da 0 considera aplicar 2 dosis en lugares separados, y los das 7 y 21 una sola dosis por da.
Despus de 15 dias, en el supuesto que el mdico de la consulta decida aplicar la inmunoglobulina antirrbica humana, el nmero de dosis de la vacuna antirrbica humana, se aplicarn conforme al esquema pos exposicin (das 0, 3, 7, 14, 28 30). Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica, despus de haber recibido dos dosis (pe. das 0 y 3) y no transcurrieron ms de diez das de la ltima aplicacin, se completar el esquema Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica Despus de haber recibido dos dosis (pe. das 0 y 3) y acude a reiniciarlo despus de 10 das (pe. da 16 del mes), ser necesario aplicarle una dosis en los das 0, 2 y 4, considerndose como el da 0 la fecha en que se presenta a reanudarlo (da 16 del mes).
IX. QUE ESQUEMAS SE RECOMIENDAN APLICAR EN LAS PERSONAS QUE ABANDONAN SU TRATAMIENTO X. EL TRATAMIENTO ANTIRRBICO PRE EXPOSICIN. Es el que todo trabajador que est expuesto en un ambiente de riesgo por la presencia del virus rbico debe recibir. Estos trabajadores corresponden principalmente a los que laboran en centros de atencin canina, en el laboratorio de salud pblica, o aquellos que estn en contacto directo con fauna silvestre incluyendo murcilagos. Consiste en administrar por va intramuscular solo vacuna antirrbica humana los das 0, 7 y 21 28. Transcurridas dos semanas de la ltima dosis aplicada al trabajador en riesgo, se debe realizarle la titulacin de anticuerpos neutralizantes al Virus rbico, solicitndoselo al laboratorio de salud pblica certificado en el uso de esta tcnica. Si el ttulo de anticuerpos neutralizantes al virus rbico reportado de esta trabajador en riesgo, est por debajo de 0.5 UI/ml, se recomienda aplicarle a la brevedad una dosis de refuerzo y repetir la titulacin de anticuerpos a las dos semanas siguientes.
En caso de continuar registrando ttulos por debajo de 0.5 UI/ml, este trabajador en riesgo ya no deber estar expuesta al virus rbico.
En el caso de los gatos: se le solicitar el apoyo del mdico veterinario Si ese gato present un cambio sbito de conducta que desencaden agreda en repetidas ocasiones y huye, tendr que iniciar el esquema de tratamiento segn el tipo de exposicin como se valore. Precisar si el lugar donde se present este incidente corresponde a de alto riesgo por registrar casos de rabia canina en los dos ltimos aos, por lo que se deber inferir que esa persona requiere iniciar el tratamiento. Murcilagos dentro o alrededor de la vivienda, por lo que los gatos los atrapan, existiendo la posibilidad de que estn enfermos de rabia y el gato se enferme y la transmita al humano, Cadver del gato agresor, para que pueda ser estudiado por el laboratorio y de acuerdo al resultado reportado, la persona expuesta complete su tratamiento antirrbico, lo interrumpa o lo inicie.
XI. QUE SE RECOMIENDA HACER CUANDO LA AGRESIN O CONTACTO LA PRODUCEN OTROS ANIMALES QUE NO SON PERROS Por animales silvestres: Cuando el humano se introduce a sus nichos ecolgicos por diversos fines (cacera, ecoturismo, urbanizacin y recreacin)
Cuando el humano los atrapa y retiene, stas al estar fuera de su hbitat natural, les genera angustia y nerviosismo, desencadenando con frecuencia agresiones hacia las personas que se les acercan de manera consciente o inconscientemente. ya estn enfermos de rabia, ocurre un acercamiento involuntario y enfrentan al humano, estos animales enfermos deambulan desorientados y pueden cruzarse con un humano o introducirse a su vivienda y es cuando se presenta la agresin
Por animales de inters econmico: Principalmente considera al ganado bovino, ovino, caprino, porcino y equino, por lo que su abordaje ocurre en el medio rural.
Estos animales se pueden enfermar de derriengue o rabia paraltica al sufrir agresiones por murcilagos hematfagos, de ah que es importante que las A.G.L informen a sus agremiados que su ganado la puede padecer.
Por ello cuando alguna de estas especies animales enferma y muere de rabia, la agresin o contacto con el humano lo propicia el desconocimiento que se tiene de los signos de la enfermedad Por pequeos roedores Considera agresiones o contacto involuntario con conejos, ardillas, ratas, ratones, hmster, cuyes, etc.
Estudios de laboratorio en estos animales no han demostrado que el virus de la rabia se encuentra en condiciones naturales de transmisin.
En la casustica registrada en Mxico,
No se reportan casos de rabia humana transmitida por pequeos roedores, es por ello que la agresin o contacto de stos no representa iniciar el tratamiento antirrbico a las personas expuestas. ATENCIN MDICA DE PERSONAS AGREDIDAS
CASOS DE CONDUCTA MDICA
RABIA - VACUNADAS NO VACUNADAS
HUMANA NMERO % NMERO %
1 548 346 22 1 202 78
Tipo de Biolgicos.
La vacuna disponible en Mxico, para su uso en el humano es la de cultivos celulares (PVRV), vacuna de cultivos celulares que est constituida por una suspensin concentrada, estabilizada y liofilizada de virus inactivados de la rabia, cepa Wistar Pitman-Moore L503-3M cultivados en clulas de mono verde e inactivados con beta-propiolactona con una potencia igual o mayor a 2.5 (U.I.)
La inmunoglobulina antirrbica humana disponible en Mxico tiene una presentacin en solucin inyectable, cada frasco de mpula contiene: inmunoglobulina humana hiperinmune antirrbica 300 U.I. envase con frasco mpula de 2ml (150 U.I./ml).