HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre : MMR
Sexo: masculino
Edad: 50 aos
Ocupacin: jardinero
Origen y residencia: Huamantla Tlaxcala
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
Lateralidad: diestra
Grupo sanguneo: desconoce

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES


Madre viva, de 75 aos de edad, cursa con
DM2

Padre de 75 aos de edad, cursa con DM2
y HAS

12 hermanos de los cuales 2 mujeres y 1
hombre cursan con DM2

5 hijos, sin antecedentes de importancia






















ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS
Vivienda: todos los servicios intra y extradomiciliarios

Higinicos: Regulares

Alimentacin: Referida como disminuida en calidad y cantidad

Actividad fsica: Sedentario

Tabaquismo: positivo a razn de 2 cajetillas diarias por 35 aos
IT: 70 p/a

Etilismo: Referido como social, sin llegar a la embriaguez

Toxicomanas: Negadas

Esquema de vacunacin: Bsico completo, niega
inmunizaciones en el ltimo ao.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS

Alrgicos: Negados

Transfusionales: Negados

Quirrgicos: Negados

Traumticos: negados

Mdicos: Onicomicosis distrfica total en
ambos pies, no especifica tiempo de
evolucin ni manejo medico instaurado

Medicamentos: negados
INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS


Prdida de peso aproximadamente
de 18 kg en 8 meses.


PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inici 3 meses previos a su ingreso al presentar
dermatosis no especificada localizada de manera
inicial a nivel de cuello y espalda con diseminacin
posterior a extremidades. Por lo anterior decidi
acudir con Mdico general, quien realiz el diagnstico
de varicela e inici manejo tpico no especficado, sin
presentar mejora. Hace aproximadamente un mes se
agreg al cuadro clnico la presencia de fiebre no
cuantificada, de predominio nocturno y sin seguir un
patrn caracterstico, la cual cedi a la ingesta de
paracetamol de manera parcial; as mismo se agreg
al cuadro clnico tos productiva en accesos cianosante
y disneizante con expectoracin hemoptoica, por lo
cual acudi con mdico tratante quien decide su
ingreso para estudios. Niega sintomatologa agregada.
EXPLORACION FISICA
Signos Vitales
T.A 120/80mmHg, FC 100lpm, FR
24rpm, T 38 C.

Paciente, de edad biolgica similar a la
cronolgica, consciente, alerta, orientado
en las tres esferas. Discreta palidez y
sequedad importante de mucosas y
tegumentos

EXPLORACION FISICA
Crneo y cuello

Crneo normocfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas,
isocricas y normorreflcticas. Tono ocular disminuido

Narinas permeables sin alteraciones

Cavidad oral con mucosas mal hidratadas

Cuello cilndrico, trquea central y desplazable

Adenopata cervical posterior derecha, mvil, no
adherida a planos profundos, de consistencia blanda
con bordes definidos e indolora

Pulsos carotideos presentes, sincrnicos entres si y
homocrotos con el radial, no IY

Tiroides no palpable.

EXPLORACIN FISICA
Cardiopulmonar

Trax simtrico

Amplexin y amplexacin disminuidos en hemitrax
derecho con aumento de la trasmisin de la voz a
nivel de hemitrax derecho

Percusin: submatdez en hemitrax derecho, con
presencia de estertores crepitantes basales
derechos a la auscultacin

Ruidos cardiacos rtmicos, aumentados en intensidad y
frecuencia no soplos o frote pericrdico, No S3 ni S4.
Choque de punta en 5 EICI

EXPLORACIN FISICA
Abdomino-digestivo

Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo

Blando, depresible, no doloroso

Peristalsis presente normoaudible en los 4
cuadrantes

Sin visceromegalias palpables

EXPLORACIN FISICA
Extremidades

Integras, simtricas, eutrficas

Fuerza muscular 5/5

ROTs 2/4 en todas las extremidades

Llenado capilar 3

Pulsos perifricos presentes
EXPLORACIN FISICA
Neurolgico

Glasgow 15 puntos

Nervios craneales I-XII ntegros

Reflejos osteotendinosos 2/4

Fuerza 5/5 en todas las extremidades

No Babinski

Sensibilidad conservada en todas sus modalidades

No datos de HIC ni signos menngeos

Marcha sin alteraciones.

EXPLORACIN FISICA
PIEL Y ANEXOS
Dermatosis diseminada a nivel maxilar
bilateral, cuello en todas sus caras, trax
anterior y posterior y ambas extremidades
superiores a nivel de brazos y antebrazos con
tendencia a la simetra caracterizada por
numerosas ppulas del color de la piel con un
tamao aproximado de 3-5mm , as como por
la presencia de lceras de borde eritematoso
con centro necrtico y salida de secrecin
purulenta en algunas de estas, as mismo se
aprecian ppulas umbilicadas del color de la
piel de 3 mm aproximadamente de dimetro.
Presencia de lesiones blanquecinas
hiperqueratsicas en todas las uas de ambos
pies localizadas a nivel subungueal


Hb 11.2 ng/dl
hto 33%
VCM 78
HCM 30.0
CMHC 33.9
Leu: 3.0 ( 75%/
10%)


Glu 114mg/dl
Urea 27 mg/dl
Cr 0.8 mg/dl
TGO 156 U/L
TGP 95U/L
FA 178
BT 1.3
BD: 0.6

LABORATORIOS Y
GABINETE

Lesin necrtica
Lesiones en trax
posterior
Tejidos blandos y estructuras
seas sin alteraciones

Trquea central en todas sus
porciones hasta su divisin a
ambos bronquios
Silueta cardiaca, mediastino y
aorta de tamao normal

Zona de condensacin de
forma generalizada de
predominio hacia lbulo
medio en su porcin lateral de
pulmn derecho.

Imagen radiolcida
redondeada bien delimitada
con presencia de halo
radiopaco, en relacin a lesin
de tipo cavitario, (bula)
localizada en la porcin basal
de lbulo superior

Pequeas atelectasias de tipo
laminar basal derechas

ngulos costofrnico y
cardiofrenicos derechos sin
alteraciones

Parnquima pulmonar
contralateral sin alteraciones




RADIOGRAFIA DE TRAX


ELISA y WB para VIH positivo

Linfocitos CD4+ de 100/mLt

TINTA CHINA
Levaduras encapsuladas
CULTIVO
Colonias mucoide,
blanquecinas
BIOPSIA
Epidermis
atrfica. Denso
infiltrado de
histiocitos, con
abundante
citoplasma claro
que contiene
levaduras
BIOPSIA
Levaduras de
criptococo
dentro de
histiocitos
DIAGNSTICO
Criptococosis cutnea diseminada

VIH positivo (SIDA)

Anemia normocitica normocrmica

CRIPTOCOCOSIS CUTNEA
DISEMINADA
DEFINICION

Infeccin mictica oportunista

Causada por la levadura Cryptococcus neoformans

Afecta principalmente a inmunodeprimidos

La infeccin se inicia por inhalacin de criptococo
FISIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES CLINICAS

GENERALIDADES

En inmunocopetentes produce infeccin
subclnica

En inmunodeprimidos puede diseminarse
por va hematgena con predileccin por
SNC

90% se limita a los pulmones



SIDA principal factor predisponente

1-19% sufren enfermedad
extrapulmonar

Forma ms comn en
inmunodeprimidos es la meningitis

Rin, prstata, hueso, cerebro,
pericardio, peritoneo

MANIFESTACIONES CLINICAS
PULMONAR

Primoinfeccin pulmonar

Inmucompetentes
Suele desaparecer espontneamente
No presenta signos ni sintomas especficos
A menudo asintomtica

Inmunodeprimidos

Fiebre, tos, disnea, dolor pleuritico, prdida de
peso
Remisin espontnea o diseminacin

MANIFESTACIONES CLINICAS
SNC

Forma clnica diagnosticada
con mayor frecuencia

Causa ms comn de
muerte en
inmunocomprometidos

Cefalea, rigidez de nuca
escasa o nula,
alteraciones mentales,
parlisis de pares
craneales, convulsiones y
datos de hipertensin
intracraneana



MANIFESTACIONES CLINICAS

CUTNEA
Inoculacin va cutnea
por solucin de
continuidad (primaria)

Infeccin percutnea
Por traumatismo
repetido

Implica enfermedad
sistmica (secundaria)

MANIFESTACIONES CLINICAS
CUTNEA

Mayor frecuencia en cabeza y cuello (VIH/SIDA)

Las lesiones mucocutneas suelen ser polimorfas:
Ppulas eritematosas, ndulos, pstulas, lesiones
moluscoides (umbilicadas) y lceras

Las lesiones de origen primario se pueden resolver
espontneamente



DIAGNSTICO


Demostracin de criptococo o su
antgeno capsular

DIAGNSTICO
EXAMEN DIRECTO


Tinta china
Clulas esfricas de 5
a 6 mcm dm,
rodeadas por un gran
halo claro (cpsula)

Levadura encapsulada
~
75% de pacientes
con SIDA y 50% con
VIH

DIAGNSTICO
CULTIVO
Agar Saboraud incubar a 37.2 C
Sangre o LCR
Colonias mucoides, blanquecinas




DIAGNSTICO
EXAMEN HISTOLGICO

til para casos cutneos

Clulas gigantes, linfocitos
y eosinfilos

Levaduras capsuladas
Gelatinoso
Granuloso
DIAGNSTICO
PRUEBAS INMUNOLGICAS

Aglutinacin en ltex
Permite reconocer la presencia del antgeno
capsular

Dilucin > 1/16

Sensibilidad 90%

Falsos positivos
Tricosphoron beigelli


OTRAS: Deteccin de anticuerpos por
inmunofluorescencia indirecta (IFA), ELISA, Fijacin
de complemento

VIH
El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a
la Subfamilia de los lentivirus.
Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son
muy similares pero tienen diferencias genticas.
Se ha demostrado que son virus altamente
complejos tanto a nivel estructural como en su
evolucin.
Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos
(M,N,O), el ms importante es el grupo M que
se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En
Amrica del Norte, Central y Sudamrica
predomina el grupo B.
La variabilidad de estos virus se expresa en
nuevas formas recombinantes que pueden
generar una mayor resistencia a la TARV.

VIH/SIDA
Infeccin
Inicial
Altos ndices de Replicacin
Viral
Diversidad viral en el curso de la
infeccin
Destruccin de CD4 mediada por
virus en clulas inmunes
La enfermedad por VIH se mantiene activa
durante todas las fases clnicas.
No existe periodo de latencia.
En etapas asintomticas existe alta replicacin
viral.
Poblacin viral de gran variabilidad gentica lo
que facilita mutaciones Resistencia viral.
Genoma viral de 9.200 nucletidos.
Consideraciones Virolgicas e Inmunolgicas
Replicacin Viral.
Magnitud de la carga viral se
correlaciona con la progresin de
la enfermedad.
Permite inicio precoz de TARV y su
monitoreo.
Objetivo del TARV es disminuir la
carga viral al mnimo.

Carga Viral = Cuantifica la viremia.
C.V. progresin enfermedad y
muerte x VIH.
C.V. Durante el tratamiento
obliga a cambio de tratamiento.
Carga viral moderadas tienen
replicacin viral tejido linforreticular
(tejidos santuarios).
DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin VIH, slo puede
establecerse mediante anlisis por mtodos de
laboratorio.
Los exmenes orientados a establecer el
diagnstico se pueden clasificar en mtodos
indirectos y directos.

PRUEBAS SEROLOGICAS
Deteccin de anticuerpos anti VIH-1, su
presencia reflejan estado de portacin
actual.
Se realiza mediante pruebas de
screening, las que si resultan positivas
luego son confirmadas por test de mayor
especificidad.


La seropositividad se define
mediante la reactividad repetida a
las pruebas de screening (2 TEST
positivos) confirmados
posteriormente con una prueba
confirmatoria.

LT CD4 (+)
La cifra de LTCD4(+) de sangre perifrica
corresponde aproximadamente a un 2%
de los LT CD4 (+) totales.
Varan durante el da, y da a da, la
variabilidad usando mtodos
automatizados es de un 2 a 5 %.
Se utiliza actualmente para su
determinacin la citometra de flujo
(FACS).
SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIN
EN LOS LTCD4(+)
Ejercicio intenso: LTCD4(+).
Variaciones diurnas: aumenta en
50-150 clulas en el da.
Tabaquismo: por efecto de la
nicotina.
Corticoides: linfocitos totales y
CD4(+).

Bazo: aumenta en pacientes
esplenectomizados,
en los cirrticos con hipertensin portal
disminuyen.
En las mujeres embarazadas disminuyen los
LTCD4(+) en el tercer trimestre.
En los procesos inflamatorios agudos sean o no
infecciosos disminuyen los CD4(+).

CARGA VIRAL
Consiste en la deteccin por medio de la
amplificacin de las secuencias de cidos
nucleicos del ARN del VIH.
Se logra su deteccin gracias al avance
que ha experimentado la biologa
molecular.
Su deteccin ha permitido demostrar la
modificacin que realiza la TARV sobre
la historia natural de la infeccin VIH.
Depende del mtodo empleado y la capacidad
de detectar mnimas cantidades de ARN del
virus.
Se expresa en copias de ARNv /ml .
Posee las principales caractersticas se un buen
marcados de laboratorio: Sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y
negativo y reproducibilidad.

CARGA VIRAL Y
PROGRESION A SIDA
Carga Viral
(RNA
copies/ml)
% con SIDA 10
aos
100.000
10.000
99.000
< 10.000
72
22
0
VIH / SIDA
CLASIFICACION
Infeccin VIH asintomtica.

Linfoadenopata generalizada
persistente.

Infeccin VIH aguda primaria.
CATEGORAS CLNICAS
ETAPA A:
TARV Disminuye carga viral
sangunea.


Disminuye carga viral en semen.

Disminuye transmisin sexual.

Presencia DNA proviral en clulas seminales

Riesgo de infeccin por VIH por va sexual en
1 relacin es de : 0.03-0.05%
Transmisibilidad VIH/SIDA
Parejas discordantes
Momento de la infeccin al nio:
Durante el embarazo: hasta 35%
Durante el parto: hasta 65%
Post-parto por lactancia: hasta 14%


Mujer y SIDA
Factores Obsttricos que la favorecen:
Rotura prematura de membranas en
embarazo de trmino
Parto prematuro
Bajo peso al nacer: menor de 2.500
gramos
Infeccin ovular o corioamnionitis clnica
Membranas rotas por ms de 4 horas
Contacto fetal con secreciones cervico-
vaginales y sangre