VENTILACIN

MECNICA
Cesar Augusto ngel R.
Anestesiologa
UdeA
Definicin

Sustitucin temporal de la funcin
ventilatoria normal realizada en
situaciones donde por distintos
motivos patolgicos, esta no
cumple los objetivos fisiolgicos que
le son propios.
La VM es una medida de soporte no una
terapia.
Es peligrosa y potencialmente daina
Balancear riesgo beneficio
El menor tiempo posible
Consideraciones
Objetivos
Objetivos fisiolgicos
Mantener o normalizar el intercambio gaseoso
Reducir el trabajo respiratorio
Incrementar el volumen pulmonar

Objetivos clnicos
Mejorar la hipoxemia
Corregir acidosis respiratoria
Resolver o prevenir la aparicin de atelectasias
Permitir el descanso de los msculos respiratorios
Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular
Disminuir consumo de oxigeno sistmico y del miocardio
Reducir la presin intracraneal

Cuando la ventilacin espontnea es inadecuada
Terapia de soporte
Tiempo y descanso al paciente mientras se resuelve la
condicin basal
Mejor cuando se hace de manera temprana y electiva

Falla ventilatoria: PaO2 menor de 60mmHg con FIO2 mayor 0.6,
hipercapnia progresiva, acidosis respiratoria creciente con PH
menor 7.25

Indicaciones
INTUBACIN
Asegurar va area
Deterioro del sensorio
Reflejos protectores de la va
area deprimidos
Necesidad de sedacin y
pobre control de la va area
CVF <10 ml/kg
FR>35/min

VENTILACIN
Hipoxia
Hipoventilacin
Aumento del trabajo
respiratorio
Compromiso hemodinmico
Paro cardiorrespiratorio
Shock
HTE
Trax inestable
Understanding Mechanical Ventilation, 2nd edition, 2010
Indicaciones
Fisiologa
INSPIRACIN
Activo
Diafragma
Intercostales externos
Accesorios:
Esternocleidomastoideo,
escalenos
ESPIRACIN
Pasivo
Intercostales internos
Rectos y oblicuos
abdominales
Fisiologa: Presiones


-1 cmH2O en inspiracin
+1 cmH2O en espiracin
Respecto a la Patm
Palv
-5 cmH2O en espiracin
-10 cmH2O en inspiracin
Ppl
Fisiologa
Flujo
Respiracin de
presin negativa
P alv < P atm
Respiracin de
presin positiva
P atm > P alv
Fisiologa: Distensibilidad
Cambio de volumen
conseguido con una
presin aplicada
Pulmonar y torcica
Esttica: 70-100
ml/cmH2O
Dinmica: Medida
durante el flujo de
aire, refleja la
impedancia

V/P
Cest=Vt/(Ppla-PEEP)
Cdin=Vt/Ppip-(PEEP)
Efecto cardiovascular

VPP:
Disminuye retorno venoso
Disminuye VS del ventrculo derecho
Disminuye precarga del ventrculo izquierdo
Disminuye el gasto cardiaco
Disminuye la postcarga del VI



Pulmonar

Pulmonar
Barotrauma: Dao atribuible a altas
presiones en la va area
Volutrauma: Lesin asociada mas con
volumen
Biotrauma: Reaccin biolgica
proinflamatoria a las fuerzas mecnicas
Atelectrauma: lesin por apertura y cierre
alveolar cclico

Heptico
Incremento presin intratorcica, disminucin
retorno venoso conlleva congestin de
sinusoides hepticos

Compresin diafragmtica: incremento presin
intraabdominal: disminucin flujo sanguineo
heptico








Tracto gastrointestinal y
esplcnico
Efecto deletreo dual
Disminucin perfusin
Ingurgitacin venosa

Dehiscencia anastomosis, traslocacin
bacteriana y hemorragia gastrointestinal
superior

Nutricin enteral mejora viabilidad de mucosa
limitando estas complicaciones

Funcin renal
Compromiso del gasto cardiaco,
disminucin del retorno venoso

Activacin sistema endocrino y simptico
Disminucin del flujo sanguneo renal

Incremento hormona antidiretica y
SRAA: retencin de lquidos y sodio



Ventilador mecnico
Dispositivo que permite administrar un flujo de
gases en la va area de un paciente de una
manera regulada
Gradiente de presiones entre el circuito del
ventilador en inspiracin y el alvolo del paciente
Invasivo o no invasivo

Fases del ciclo ventilatorio



Insuflacin
Presin meseta
Deflacin
Ventilacin mecnica
PRESIN INSPIRATORIA PICO (PIP)
Mxima presin generada en la inspiracin
Volumen, flujo, resistencia y distensibilidad

PRESIN MESETA O PLATEAU (Ppl)
Depende de la distensibilidad
<30 cmH2O

PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN
(PEEP)
Evita el colapso alveolar
Mejora la oxigenacin


PEEP/CPAP
PEEP previene colapso
alveolar al final de la
espiracin

PEEP conlleva aumento PIP
reclutar alveolos
Mejorar la oxigenacin
Reclutamiento alveolar
Disminuir el trabajo
respiratorio
Aumenta la capacidad
funcional residual


Pbase > PEEP = auto-PEEP

VM
CURVA PRESIN-TIEMPO
Medida en la rama inspiratoria del ventilador
Morfologa depende del modo ventilatorio y el flujo inspiratorio
Resistencia y distensibilidad
Variaciones dependen de: Vt, flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio

VM
CURVA FLUJO-TIEMPO
Variaciones del flujo de
aire a lo largo del ciclo
respiratorio
Fase inspiratoria depende
del modo ventilatorio
Fase espiratoria es
independiente
Detecta existencia de
atrapamiento areo
VM
CURVA PRESIN-VOLUMEN
Apertura con la inspiracin
y cierre al final de la
espiracin
La rama inspiratoria tiene
morfologa diferente para
cada modo ventilatorio
Distensibilidad e
hiperinsuflacin

VM
CURVA FLUJO-
VOLUMEN
Cambios producidos en
el flujo respecto al
volumen durante un
ciclo
Signos de obstruccin
de la VA y
atrapamiento de aire
Fugas en el sistema
Varible de Disparo/Trigger
El ventilador la usa para detectar el esfuerzo
inspiratorio e iniciar la ventilacin








Por Tiempo
(Ventilacion controlada FR)
Por el Paciente
*Sensibilidad
(Ventilacion asistida o
espontanea )
Presion
-1 -2
cmH2O
Flujo
2Lts/min
Trigger

Limite
Gobierna el flujo de gas y permanece
constante durante la inspiracin
Presin
Flujo
Ciclado
Variable usada para terminar la inspiracin, es
decir, cambian de inspiracin a espiracin
VOLUMEN: luego de administrar un V determinado
TIEMPO: luego de haber pasado un tiempo
determinado
FLUJO: Cuando el flujo inspiratorio cae a cierto nivel
(25%)
PRESIN: Cuando alcanza la presin determinada
independiente del volumen administrado

Tipos de respiracin
MANDATORIA: Iniciada, limitada y ciclada
por el ventilador
ASISTIDA :Iniciada por esfuerzo del paciente,
limitada y ciclada por el ventilador
ESPONTANEA: Iniciada, limitada y terminada
por el paciente



Tiempo

Tiempo

Tiempo

Tiempo

P P

P

P

INS
ESP
VOL PRES
VOL PRES
PRES
ESPONTANEA ASISTIDA
MANDATORIA
SOPORTADA
Tipos de Respiracin
Parmetros
A/ Modo de ventilacin .
B/ Volumen corriente (VC): Sus valores van de 4 a 10
ml/kg,
C/ Frecuencia respiratoria (Fr): Oscila entre 8 a 15
ciclos/min

2. Oxigenacin
Fraccin inspirada de oxigeno

3. Mecnica Pulmonar
A/ Relacin de la duracin entre la inspiracin y la
espiracin (I:E):
B/ Flujo inspiratorio (Vi)
C/ Presiones respiratorias
D/ Limites de las alarmas
Modos clsicos de
ventilacin
Modo control
Modo asisto/controlado
Presin soporte
Ventilacin mandatoria intermitente
Modo control

Paciente receptor pasivo, ventilador programado
para dar VPP a una FR, I:E, FIO2 y PEEP
determinados

Controlada por presin o volumen
Disparada y ciclada por la maquina

CV: El volumen es constante y limita la inspiracin
CP: Limite de la inspiracin lo determina la presin


Controlado por volumen
(vcv)
Es el modo ms frecuente utilizado al inicio de la
ventilacin mecnica y en ciruga
VENTAJAS: garantiza una VM y un VT, disminuye el
trabajo respiratorio, ofrece descanso a los msculos
respiratorios
DESVENTAJAS: Puede haber aumento de las
presiones de la va area
PEEP
Vt
FR
R I:E
FiO2
Se establece un lmite de P para el ciclo inspiratorio
Se establece el Tinsp, Trigger, FR mn, PEEP, FiO2 y
Pmx
Se obtiene un flujo variable, con onda desacelerada
exponencial y Paw constante en la inspiracin
Modo limitado por P y ciclado por T (el flujo contina
hasta lograrse la P y el T programados)
Importante en alteraciones de distensibilidad y
resistencia al flujo areo

Controlado por Presin
(pcv)
Modo asistido/controlado
Permite al paciente iniciar la respiracin asistido
por el ventilador

Asistencia por volumen/presin

Todas la ventilaciones son con presin positiva

Si el paciente no respira se activa una
frecuencia mnima
Ventajas: No requiere relajacin y menos sedacin
Desventajas: Hiperventilacin, hipocapnia, auto PEEP



Presin soporte
Entrega al paciente el control de la ventilacin (FR, Tins, F,
Vt y Vmin)
Objetivo: ayudar al paciente a vencer la carga impuesta
por su sistema respiratorio

Activada: paciente (asistido, trigger P, F o ambos)
Limitada: presin
Ciclada: por flujo (cuando cae a < 25% del flujo
pico), esfuerzo fuerte del paciente y ciclado por
tiempo (2 5 segundos).
Controlada: presin
Ventajas


Disminuye el trabajo
respiratorio: a > Psop <
contribuye el paciente
Modifica las caractersticas del
trabajo realizado: modifica
carga muscular al disminuir FR
y aumentar Vt
Mejora la sincrona paciente-
ventilador
Mejora el intercambio gaseoso

Desventajas


Es un modo por P, osea que no
se predeterminan Vt ni F esp
No es tan til en aumento de
resistencias o disminucin de
distensibilidad
Ventilacin Mandatoria intermitente

Soporte parcial o total de acuerdo con el nivel de
asistencia
Ciclos mandatorios a baja frecuencia

Si no hay esfuerzo insp. el ventilador descarga una
respiracin reguladora.

Si el paciente inicia una inspiracin la respiracin
reguladora se sincroniza con el esfuerzo del
paciente

SIMV: Las ventilaciones mandatorias estn
sincronizadas con el esfuerzo respiratorio del
paciente. Se combina con PSV cuando el Vt del
esfuerzo respiratorio del paciente es bajo

SIMV presin soporte
Ventajas


Sincrona con el paciente
Disminuye requerimientos de
sedacin
Permite ventilaciones
espontneas
Previene atrofia muscular
respiratoria
Desventajas

Aumenta el riesgo de
hipoventilacin-hipercapnia
por hipoventilacin alveolar al
disminuir las ventilaciones
espontneas
Incrementa el trabajo
respiratorio y conduce a fatiga
muscular respiratoria
CPAP
El paciente respira espontneamente, con un
nivel constante de presin positiva en la va
rea

Invasiva o no invasiva

Controlada: presin

Activada y ciclada: paciente

Indicaciones: Mantener la VA artificial por
edema, secreciones u obstruccin.


Flujo
Presin
Volumen
Nivel
CIPAP
Ventajas

Aumenta la CRF del
hipoxmico disminuyendo
atelectasias y shunt
Mejora la distensibilidad
pulmonar por reclutamiento
til en atelectasias POP,
pacientes con auto-PEEP e
hiperinsuflacin dinmica
Promueve el fortalecimiento
muscular respiratorio
Desventajas

Reduce el Volumen minuto
cardaco al reducir el retorno
venoso
Aumenta postcarga derecha
con disfuncin ventricular
izquierda
Sobredistensin de alvolos
normales que comprimen
capilares = espacio muerto
Paciente estable y
colaborador
Maniobras de reclutamiento
pulmonar
Objetivo: apertura de alveolos colapsados

PEEP 20 25 cm H2O y PIP 40 50 cmH2O
con T ins 3 segundos y FR 8 12 rpm
Mantener por 1 3 minutos

CPAP 40 50 cm H2O por 30 40 segundos

Cuidado en pacientes inestables
Gracias