las fases de asistencia al quemado engloban una fase de
emergencia/reanimacin, comprende el momento de llegada del paciente al
servicio hasta la reposicin de lquidos; fase aguda/intermedia, siguiente a la fase de emergencia, es aquella que ocurre en las primeras 48/72 horas siguientes a la quemadura y comprende el periodo que va desde el inicio de la prdida de lquidos hasta la cicatrizacin completa de la herida, y la fase de rehabilitacin, que se inicia en el momento de la cicatrizacin de la quemadura hasta el retorno al nivel ptimo de adaptacin fsica y psicosocial. En todas las fases adoptamos el mtodo de resolucin cientfica de problemas, o sea, valoracin, diagnstico, ejecucin y evaluacin. Smeltzer&Bare
Clasificacin de las quemaduras por su profundidad. Superficie Tipo Descripcin Epidrmicas I Destruccin de la capa ms superficial de la piel. Presentan eritema y dolor intenso y sin formacin de flictemas Drmicas superficiales IIa Afectan a la capa ms superficial de la dermis. Caracterstica la formacin de flictemas Drmicas profundas IIb Afectan a las capas ms profundas de la dermis Subdrmicas superficiales III Entre aspecto carbonceo y blanco nacarado. Indoloras por la completa destruccin de las terminaciones nerviosas Subdrmicas profundas IV Sobrepasan espacio drmico-epidrmico y daan estructuras subyacentes, grasas, tendones, msculo, estructuras seas. indoloras
FASE DE EMERGENCIA/REANIMACIN. Valoracin de Enfermera: 1: Permeabilidad de las vas areas, la respiracin, la circulacin y las constantes vitales. 1. a: monitorizacin cardaca, ventilacin mecnica y oxmetro de pulso; 1. b: examen cfalo-caudal: localizacin, extensin y profundidad de las lesiones; 1. c: ingesta y excreta del paciente; catter venoso; 1. d: Escala de Glasgow (diagnostica el nivel de consciencia y sirve como parmetro para evaluar la evolucin del estado de coma) 1. e: estado psicolgico; 1. f: niveles de dolor; 1. g: Bio seguridad: mscara, gorro y bata. 1. h: Registro: historia de salud del paciente e informaciones del accidente (cmo, cundo y cul ha sido su causa). Y comportamiento. PP: Insuficiencia respiratoria, choque hipovolmico e leo paraltico.
Diagnstico de Enfermera: Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilacin/ perfusin m/p, inhalacin de humo y/u obstruccin de vas areas. Obstruccin de vas areas relacionadas con el edema y/o efecto de la inhalacin de humo. Dficit de volumen de lquido relacionado con el aumento de la permeabilidad capilar y con la prdida de lquidos por las quemaduras . Objetivo: Restaurar el equilibrio del intercambio gaseoso y perfusin de rganos vitales.
Intervenciones de enfermera. 1)Control de Frecuencia y esfuerzo respiratorio, oximetra de pulso, cada 2 horas; parmetros de ventilacin mecnica, nivel de conciencia, 2) Mantener humidificador de mscara nasal/ventilador mecnico/cnula nasal con ABD (agua bidestilada) en el lmite medio del frasco. 3) Aplicar TOT (tubo orotraqueal), anotar el nmero del lmite fijado del tubo y cambiar fijacin cada 12 horas. Observar velocidad del Ventilador mecnico. 4) Elevar y mantener la cabecera de la cama y las extremidades quemadas. Salvo en post-operatorio inmediato de injerto y en los casos de quemaduras en cuello. 5) Balance hdrico riguroso. Estimular hidratacin oral si el paciente est consciente. 6) Aspirar al paciente siempre que sea necesario utilizando tcnica asptica; registrar aspecto y volumen del exudado. 7) Estimular al paciente a girarse, toser y respirar profundamente, caso que sea posible. 8) Estimular el drenaje a travs de cambios posturales de decbito cada 3 horas, si el cuadro del paciente lo permite.
Signos de alarma: letargo, desorientacin, arritmias cardacas, convulsiones, cianosis de labios y extremidades. Controlar mecnica y simetra del trax. Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo pulmonar r/c: disminucin del flujo areo ; espacio pleural se encuentra ocupado por lquido (derrame pleural) o aire (neumotrax); Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja: colapso de las pequeas vas areas. Se observan en enfermedades con exudado o transudado en pulmn y vas areas, as como en la obstruccin bronquial. Los roncus y sibilancias son ms intensos mientras mayor es la obstruccin, se favorece en decbito, posicin en que disminuye la traccin radial sobre las vas areas que reduce an ms el calibre de stas.
PP: Disminucin del Gasto cardaco: Edema(Alt.de la precarga). Piel fra, sudorosa. Falta de aliento, disnea. Prolongacin del tiempo de relleno capilar. Disminucin de los pulsos perifricos. Variaciones en la lectura de la presin arterial. Cambios de color de la piel (Alt. de la poscarga:)
Normas de Bioseguridad: 1) Lavar las manos con agua y jabn de 15 a 30 segundos antes y despus del cuidado del paciente; 2) Usar mscara, gorro, pijama. Si el paciente est colonizado/infectado por bacteria multirresistente, usar guantes de procedimientos lo mismo para contacto con piel ntegra y equipamientos; 3) Orientar al acompaante/visitante a usar equipamiento para protegerse de infecciones y a lavarse las manos antes y despus del contacto con el paciente; 4) No permitir que puertas y ventanas permanezcan abiertas al mismo tiempo; 5) Inspeccionar diariamente las lesiones de la piel, registrar y comunicar alteraciones; 6) Administrar antibiticos prescritos puntualmente; 7) Medir constantes vitales; 8)Administrar antibioticoterapia prescrita 30 minutos antes de que el paciente vaya al quirfano; 9) Recoger (1 muestra) secrecin de quemaduras todos los lunes y jueves, despus limpiar las quemaduras con agua corriente y antes de aplicar el antisptico, y tomar 3 muestras en lugares diferentes en el primer bao despus de la admisin.
Otras: Nutricin alterada (menor que las necesidades corporales) r/ c el hipermetabolismo y cicatrizacin de la herida.
1) Mantener una buena higiene oral antes y despus de la ingesta de alimentos 2) Elevar la cabecera del lecho para alimentacin va oral o enteral 3) Comprobar el estado de la secrecin gstrica antes de administrar la dieta. Aspire todo el contenido gstrico, si el volumen fuera mayor que el 30% establecido o si su aspecto de residuo fuera oscuro o sanguinolento, solicite la opinin del enfermero antes de actuar. 4) Revisar posicin de la sonda antes de iniciar y reiniciar dieta y lavar la sonda con 10 ml. de agua filtrada usando jeringa despus de cada dieta o cada 4 horas para infusin continua, previniendo obstruccin de la sonda. 5) Registrar aceptacin de la dieta; aspecto y frecuencia de las deposiciones y orina diariamente. 6) Registrar y contar al mdico y enfermero el hecho de distensin abdominal, diarrea y prdida de la sonda. 7) Explicar la importancia de la nutricin adecuada al paciente. 8) Planificar la atencin de forma que los procedimientos desagradables y dolorosos no ocurran inmediatamente antes de las comidas. Otras: Integridad de la piel perjudicada relacionada con las heridas de quemaduras abiertas.
1) Tcnica asptica rigurosa en el bao 2) Despus del bao, poner la pomada indicada en todas las heridas en proceso inicial de cicatrizacin y tambin en las que drenan utilizando guantes estriles. 3) Despus del injerto utilizar apenas soluciones estriles y que no contengan agentes antimicrobianos. Pasar un hidratante tpico por la zona cicatrizada. 4) Mantener al paciente en reposo hasta 72 horas despus del injerto. 5) Dar el soporte nutricional adecuado. 6) Evaluar diariamente las heridas y los sitios de injerto, observando la evolucin de la cicatriz, cambio de color, aumento de las lesiones, injerto insuficientemente adherido, exudado purulento, hemorragia y lceras por presin.
Otras: Intolerancia a la actividad fsica r/ c edema, dolor y contracturas articulares . Mover al paciente de decbito cada 3 horas. Mantener la cabecera elevada en pacientes con edemas de cara hasta su desaparicin, excepto: los sujetos con quemaduras en la regin anterior o lateral del cuello no se les debe elevar la cabecera ni deben usar almohadas. Colocar frulas y collares cervicales prescritos por el fisioterapeuta tras la curacin. Mantener reposo absoluto hasta 72 horas despus del injerto. Estimular el autocuidado para ampliar la capacidad de movilidad del paciente.
Localizacin de las quemaduras. Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional: cara, cuello, manos y pies, pliegues . La edad del paciente El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes < 2 aos y pacientes > 60 aos.
Criterio de gravedad de un paciente quemado segn superficie corporal quemada Quemado Grave: Tambin se denomina Gran Quemado, al paciente que presenta sup. corporal quemada > al 15%. Quemado Leve: superficie corporal quemada < al 15%. Se consideran aspectos tales como: edad del paciente, profundidad de la lesin, existencia de otras enfermedades, puede hacer que la clasificacin cambie de Leve a Grave aunque la superficie corporal quemada sea < 15%. Reposicin de lquidos: Instalar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, obteniendo exmenes de laboratorio y comenzar con la perfusin de lquidos. Se recomienda instalar SNG. La reposicin de lquidos por va parenteral es vital para el mantenimiento de la volemia. Un buen indicador de una correcta reposicin de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h con T/A normal. Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolitico. Recordemos que cuando el hematocrito i, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.
Primeras 24 horas Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada S. Glucosado 5% 2000 cc
Analgesia: Evitar el dolor. Se pueden emplear analgsicos opiceos o no opiceos en funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente.
Profilaxis antitetnica: segn esquema.
Dieta: Rgimen absoluto durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin nasogstrica para evitar vmitos y una posible broncoaspiracin hasta la desaparicin del leo paraltico. En cuanto haya peristaltismo se debe iniciar dieta comenzando con lquidos y seguida con dieta blanda hasta un completo restablecimiento de la alimentacin normal. Tratamiento local El objetivo : evitar la infeccin y conseguir la curacin. La limpieza de la superficie quemada se lava con solucin Fisiolgico o Ringer Lactato. A continuacin se sigue uno de los siguientes procedimientos en funcin de los medios disponibles, experiencia personal, localizacin, extensin y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre s).
Exposicin al aire: Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una placa en 48-72 horas y ausencia de infeccin, la re-epitelizacin por debajo de la misma, cayndose la placa en 2-3 semanas.
Desbridamiento quirrgico inicial: En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso de cicatrizacin se desarrolla en fases sucesivas: eliminacin del tejido necrosado (espontnea o quirrgicamente), regeneracin del tejido conjuntivo-vascular y reepitelizacin o colocacin de un autoinjerto cutneo.
Escarotomia: Cuando la quemadura es de espesor completo aparece una escara gruesa y dura a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torcica puede haber compromiso vascular o de la funcin respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomia.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA Rgimen absoluto; Rgimen absoluto durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin nasogstrica para evitar vmitos y una posible broncoaspiracin. Monitorizacin de los signos vitales; realizar oxigenoterapia segn requerimientos del paciente previa evaluacin del patrn respiratorio con auscultacin de campos pulmonares, realizar ECG antes y despus de la monitorizacin. Manejo de la va area; mantener va area permeable protegindola siempre, esto incluye el control de la columna vertebral. Vigilar constantemente estado de conciencia. Flebotoma: Instalacin de 2 vas venosas de grueso calibre, muestra de sangre arterial y venosa. Reposicin de lquidos; cristaloides, coloides o suero glucosado. Administracin de medicamentos: encaminado hacia la profilaxis de la infeccin (considerar terapia antitetnica y administracin de inmunoglobulina) y el bienestar integral del paciente a travs de frmacos segn indicacin medica como sedantes, analgsicos (para el manejo del dolor), ungentos tpicos, antibiticoterapia (para el control de infecciones). Valorar dolor. Balance hdrico estricto; se debe medir ingresos y egresos incluyendo el clculo perdidas insensibles. Instalacin de sonda Foley; para medir diuresis estricta y toma de exmenes. Instalacin de sonda nasogstrica; Descomprimir la cavidad gstrica para evitar riesgo de aspiracin Tratamiento de las quemaduras; Dependiendo de la valoracin del paciente se realizaran los distintos tipos de tratamiento; generales, locales y quirrgicos. Identificacin de riesgos; de infeccin de la herida, sepsis, shock, prdida de la esttica corporal. Vigilancia de la piel: para valorar o evaluar signos de infeccin que pudieran agravar aun ms la condicin del paciente. Curacin de heridas con; suero fisiolgico, suero ringer lactato. Manejo de la sensibilidad perifrica alterada Explicar todos los procedimientos; ya que esto ayuda a disminuir la preocupacin excesiva ansiedad del paciente y familia. Manejo de la ansiedad; a travs de la escucha activa, apoyo emocional, y explicando el o los procedimientos en todo momento al paciente y familia. El cuidado del sitio donante tiende a promover la curacin de la herida y el mantenimiento de la funcin. El control del dolor es una prioridad durante la atencin de los sitios donantes. Eileen E. Pysznik Procedimientos Cuidados del sitio donante. Procedimientos Cuidados del sitio donante. Procedimientos Cuidados del sitio donante. Procedimientos Cuidados del sitio donante. Resultados Esperados: El sitio donante cura en 7 a 14 das, si no se producen complicaciones. El paciente conserva un nivel autoidentificable y aceptable de alivio del dolor. El paciente se mantiene cmodo gracias a medidas tomadas contra la ansiedad y el prurito. El paciente y sus familiares manifiestan que conocen el estado del paciente y el plan de atencin. Se mantiene o se logra un nivel ptimo de funcionamiento. La respuesta del paciente y los familiares y sus expresiones demuestran adaptacin a la lesin. El paciente y sus familiares colaboran con el manejo de la atencin. Al momento del egreso hospitalario el paciente y sus familiares manifiestan y demuestran que comprendieron cmo continuar la atencin poshospitalaria.